Опухоли

    Особую группу по воздействию на организм составляют опухоли, исходящие из кроветворных клеток, при которых на первый план чаще выступают явления геморрагического диатеза и поражения иммунокомпетентных органов, сопровождающиеся инфекционными осложнениями.

    Классификация. Чрезвычайное многообразие клинико-морфологических вариантов О., отличающихся по тканевому происхождению, гистологической структуре, клиническому течению, прогнозу, чувствительности к противоопухолевой терапии, привело к необходимости их систематизировать и создать унифицированную номенклатуру (основные названия и синонимы) О. и общепринятые рабочие классификации.

    Международные группы экспертов ВОЗ создали классификационные схемы О. различных органов и систем, в основу которых был положен гистопатологический принцип. В каждой классификации имеются следующие рубрики: доброкачественные О., злокачественные О. и опухолеподобные процессы. Делается попытка внутри каждой рубрики придерживаться гистогенетического (происхождение О. из конкретного типа клеток) либо структурного (по тенденции образовывать те или иные тканевые структуры) принципа.

    Клеточные элементы и тканевая структура О. чрезвычайно разнообразны — от клеточной мономорфности (например, мелкоклеточный рак легкого), до необычайной пестроты тканевого состава и клеточного полиморфизма (например, тератобластомы, мезенхимомы). Это послужило основанием для обозначения О. различного строения определенными терминами. Так, среди доброкачественных опухолей существуют фиброма, липома, миома (см. Миома матки), ангиома, невринома, хондрома, остеома, папиллома, аденома, базалиома и др.; среди злокачественных — фибросаркома, липосаркома, лейомиосаркома (см. Саркома), аденокарцинома (см. Рак), плоскоклеточный рак, хорионкарцинома и др. Кроме того, в номенклатуре О. сохраняется значительное количество эпонимических терминов для обозначения О. с достаточно характерным строением, например рак молочной железы Педжета, саркома Калоши, саркома Юинга, болезнь Боуэна, лимфома Беркитта, эпителиома Малерба, болезнь Сезари, опухоль Брениера, гранулематоз Вегенера. Среди новообразований любой локализации выделяют неклассифицируемые опухоли, которые либо имеют очень сложное строение, либо степень анаплазии (катаплазии) их клеточно-тканевых элементов столь глубока, что эти О. не удается обоснованно отнести к определенному классу.

    В зависимости от особенностей роста макроскопически различают узловатые и диффузные О. По отношению к просвету полых органов рост О. может быть экзофитным (О. выступает в просвет полого органа) и эндофитным (О. распространяется преимущественно в толще стенки органа).

    Международная система клинической классификации злокачественных опухолей (TNM) предусматривает характеристику опухолевого процесса по трем основным критериям: величине первичной опухоли, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах и появлению отдаленных метастазов. Символом Т (Tumor) обозначают распространение первичной опухоли, N (Nodulus) — состояние регионарных лимфатических узлов, М (Metastasis) — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К буквенным обозначениям добавляют цифровые, отражающие степень распространенности процесса. Так, при характеристике первичной опухоли обозначение Т0 указывает на то, что первичная опухоль не определяется. Т1 обозначает опухоль небольших размеров, занимающую часть пораженного органа, Т2 и Т3 — опухоли больших размеров, различающиеся по протяженности или глубине инвазии, но, как правило, не выходящие за пределы органа. Для большинства локализаций предусмотрена стадия Т4, при которой опухоль выходит за пределы органа и вовлекает в процесс соседние органы и ткани. Кроме того, для ряда локализаций О. выделяют стадию Tis, обозначающую преинвазивную карциному или рак in situ. Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов обозначение N0 используют при отсутствии метастазов О. в регионарные (относительно пораженного органа) лимфатические узлы, N1 — при наличии таких метастазов. При некоторых локализациях рака в зависимости от группы лимфатических узлов этот показатель может варьировать от N1 до N3. Символ М0 обозначает отсутствие метастазов в отдаленных органах и тканях, а М1 — их наличие.

    В зависимости от степени распространения опухолевого процесса (это касается главным образом рака различных органов) выделяют 4 клинические стадии заболевания: первая стадия — опухоль небольших размеров, без метастазов в регионарных лимфатических узлах; вторая стадия — опухоль большего размера, но в пределах пораженного органа либо такая же, как при первой стадии, но с единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах; третья стадия — опухоль распространяется на соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах; четвертая стадия — опухоль распространяется на соседние органы,

    Диагноз. Основные усилия исследователей направлены на разработку критериев ранней (в доклинической фазе развития болезни) диагностики О., что может обеспечить максимальный эффект лечебных мероприятий. Одним из путей ранней диагностики О. служат массовые профилактические осмотры населения или осуществление массового скрининга среди групп риска (по возрасту, профессиональной вредности) для выявления фоновых заболеваний, предопухолевых состояний и О. на ранних стадиях. Раннему выявлению наиболее доступны опухоли так называемых визуальных локализаций (т.е. органов видимых и легко пальпируемых): кожи, периферических лимфатических узлов, нижней губы, полости рта, щитовидной железы, молочной железы, шейки матки.

    Большое значение для ранней диагностики О. в амбулаторных условиях имеет онкологическую настороженность врача, основанная на знании основных симптомов злокачественных О. в ранних стадиях их развития, а также предопухолевых состояний. Важную роль играют тщательно собранный анамнез и результаты осмотра пациента. При этом следует учитывать как классическое, так и атипичное или осложненное клиническое течение процесса. Широко используют в диагностике инструментальные и лабораторные исследования. Среди инструментальных методов наиболее распространены рентгенологическое (крупнокадровая флюорография органов грудной клетки, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта), эндоскопические исследования и др.

    Лабораторные методы, применяемые в условиях поликлиники, менее информативны. Больным проводят клиническое и биохимическое исследование крови; в мокроте, моче и кале определяют наличие крови; производят цитологическое исследование мазков, соскобов, пунктатов. При подозрении на О. пациента направляют к врачу-специалисту или в лечебное учреждение онкологического профиля для уточнения диагноза с помощью дополнительных методов исследования.

    Наряду с обычными биохимическими методами исследования (определение микроэлементов крови, ферментов, например щелочной и кислой фосфатаз, опухолевых антигенов — a-фетопротеина, раково-эмбрионального антигена, хорионического гонадотропина и др.) широко внедряются радиоиммунологические методы и методы с использованием высокоспецифичных моноклональных антител, позволяющие с высокой степенью точности устанавливать клеточно-тканевую принадлежность многих опухолей.

    Из инструментальных методов кроме контрастной рентгенографии (ангиографии и лимфографии, выделительной и ретроградной урографии, ирригоскопии) применяют компьютерную томографию. Сохраняют свое вспомогательное диагностическое значение изотопные методы (см. Радионуклидная диагностика). Перспективно и безопасно ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), в т.ч. и вычислительная ультразвуковая томография, а также метод ядерного магнитного резонанса.

    Одним из наиболее информативных методов диагностики является морфологическое исследование, клеточно-тканевый материал для которого получают путем пункционной или открытой биопсии. При этом необходимо соблюдать правила абластики, что позволяет максимально избегать возможности попадания опухолевых элементов в окружающие здоровые ткани, т.к. это может привести к возникновению вторичных имплантационных очагов опухолевого роста, а в случае проникновения в циркуляторное русло к развитию отдаленных метастазов опухоли.

    Лечение. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение — иссечение О. в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных О., в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию.

    Химиотерапия О. предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики — вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др. (см. Противоопухолевые средства).

    Интенсивно развивается иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы.

    Важное значение имеет реабилитация онкологических больных, при которой учитывают психологические, физические, семейные, социальные и профессиональные аспекты. Реабилитация направлена на восстановление утраченных функций и приобретение новых бытовых и профессиональных навыков. Большое значение имеет психологическая и социальная реабилитация, цель которой — адаптация больного в семье и обществе. К реабилитационным относят также мероприятия по предупреждению психических расстройств, болевого синдрома, контрактур, пролежней при прогрессировании заболевания.

    Прогноз онкологических заболеваний в результате применения современных методов лечения значительно улучшился. Если, например, в начале 1900 г. в США показатель 5-летней выживаемости среди онкологических больных был 1 из 7, то к 1950 г. он уже стал 1 из 4, а в 1985 г. — 1 из 2. Такие высокозлокачественные О., как некоторые формы острого лейкоза, лимфогранулематоз, рак яичка, остеогенная саркома, которые раньше обязательно приводили к летальному исходу, в современных условиях во многих случаях бывают излечимы.

    Профилактика делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания и снижение заболеваемости. В основе профилактических мероприятий международного и государственного масштаба лежит охрана окружающей среды (воздуха, воды, почвы, продуктов питания, лекарственных средств и др.) от канцерогенных загрязнений. С этой целью заключаются международные договоры и конвенции, издаются специальные законы и регламентирующие акты, внедряются безопасные (чистые) технологии. Индивидуальные меры предусматривают соблюдение здорового образа жизни, включающего главным образом устранение вредных привычек — курения и злоупотребления алкоголем (особенно в отношении опухолей печени, пищевода и желудка), выполнение правил личной, и прежде всего половой, гигиены, имея в виду канцерогенное действие смегмы.

    Участие амбулаторного врача в проведении первичной профилактики сводится к пропаганде здорового образа жизни, выявлению лиц, относящихся к группам повышенного риска. Немаловажная роль в первичной профилактике принадлежит врачам СЭС,

    Вторичная профилактика включает выявление и лечение патологических состояний, на основе которых могут развиться О. (дисплазий), а также своевременное и радикальное лечение ранних форм опухолей. Большая роль в реализации вторичной профилактики принадлежит массовым профосмотрам и скринингу определенных групп и категорий населения. При выявлении предопухолевых заболеваний профилактическую роль наряду с устранением вредных факторов и оперативным лечением играет витаминотерапия. Витамин А (ретинол) и каротин предупреждают и задерживают развитие О. кожи, мочевого пузыря, молочной железы, полости рта, пищевода и других органов, индуцированных химическими канцерогенами, УФ-излучением, онкогенными вирусами. Отмечено профилактическое действие витамина С (аскорбиновой кислоты), витамина Е (a-токоферола), витаминов группы В.

    Опухоли у детей. У лиц в возрасте до 15 лет с опухолевыми заболеваниями злокачественные О. встречаются в 10 раз реже, чем доброкачественные. Тем не менее они являются одной из основных причин детской смертности. Так, согласно данным ВОЗ, смертность детей от злокачественных О. находится на втором месте после смертности от несчастных случаев. В значительном числе случаев О. у детей имеют врожденный характер.

    У детей в отличие от взрослых среди злокачественных новообразований преобладают саркомы, опухоли ц.н.с., дизонтогенетические О., а также гемобластозы. Рак у детей встречается редко, и в общей структуре О. детского возраста, по данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, составляет около 2%. Возникновение заболевания у детей связано с теми же причинными факторами и патогенетическими механизмами, что и у взрослых. Однако при развитии О. в детском возрасте более очевидны наследственная предрасположенность и их связь с типичной для данной опухоли другой наследственной патологией.

    Общее состояние ребенка при некоторых О. (например, при системных процессах) может быть таким же, как при острой инфекционной болезни. Нередко дети раздражительны, плаксивы, быстро утомляются. Для выявления локальных проявлений болезни особенно важно тщательно пропальпировать живот — область, в которой нередко локализуются О. у детей (например, нефробластома, нейробластома, гепатобластома). Важное значение имеет детальное изучение семейного анамнеза с целью выявления наследственной патологии. В ряде случаев необходимо медико-генетическое консультирование. Диагноз уточняют в специализированных отделениях онкологических учреждений, где, как правило, и проводится лечение.

    Профессиональные онкологические заболевания. Достоверные данные о частоте профессиональных онкологических заболеваний в нашей стране отсутствуют. Это обусловлено недостатками экспертизы и учета; отсутствием или неполными данными профессионального анамнеза (маршрута) в истории болезни и других документах; слабой осведомленностью врачей об онкологической опасности различных отраслей производства, длительным скрытым периодом заболевания, которое может развиться в отдаленные сроки (например, после перехода на другую работу или выхода на пенсию). К новообразованиям, включенным в список профессиональных заболеваний относятся опухоли кожи, полости рта и органов дыхания, печени, желудка, лейкозы. О. мочевого пузыря, костей.

    Опухоли кожи возникают в результате контакта с продуктами перегонки угля, нефти, сланцев, действия ионизирующего излучения. О. полости рта и органов дыхания обусловлены воздействием на организм соединений никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, вдыханием пыли, содержащей углеводороды, и пыли радиоактивных руд. Возникновение О. печени связано с действием винилхлорида и гепатотропных радиоактивных веществ — полония, плутония, тория; О. желудка — с действием шестивалентного соединения хрома. Лейкозы развиваются при контакте с бензолом, работе, связанной с ионизирующим излучением. Причиной О. мочевого пузыря является воздействие аминов бензольного и нафталинового ряда — бензина, дианизидина, a-, b-нафтиламина и др.; опухолей костей — влияние остеотропных радионуклидов (радия, стронция, плутония). В списке канцерогенных для человека факторов Международное агентство по исследованию рака приводит (1987) наряду с отдельными агентами и целые производства; к ним относятся производство алюминия, производство и ремонт обуви, мебельная промышленность, чугуно- и сталелитейное производство, резиновая промышленность.

    Все большее значение в развитии профессиональных О. придается патогенетической роли фоновых заболеваний, в т.ч. и профессиональных, вызываемых теми же повреждающими агентами (например, рак легкого на фоне асбестоза и ряда других пневмокониозов, хронического бронхита; рак кожи на фоне профессиональных дерматитов). Наиболее изучен патогенез профессионального рака мочевого пузыря и кожи, что позволило предложить более эффективные меры их профилактики. Клиническое течение профессиональных онкологических заболеваний не отличается от течения других злокачественных новообразований. Однако при интенсивном воздействии производственных канцерогенных факторов могут наблюдаться укорочение латентного периода их развития, а также снижение среднего возраста заболевших. Для своевременного выявления заболевания необходимы онкологическая настороженность врачей и знание ими опасных производств. Так, обнаружение необычных и редких по локализации О., таких как мезотелиома плевры или брюшины, рак полости носа, должны настораживать в отношении контакта заболевших соответственно с асбестом, хромом или никелем. Большое значение для установления профессионального характера О. имеет подробное отражение в медицинской документации профессионального анамнеза обследуемых.

    Лечение профессиональных онкологических заболеваний специфики не имеет. Профилактика их может быть более эффективной по сравнению с профилактикой так называемых спонтанных О., поскольку этиологические факторы, как правило, известны и устранимы. Основными профилактическими мероприятиями являются полное запрещение вредного производства или применяемого канцерогенного агента; уменьшение или исключение контакта человека с канцерогенным фактором путем совершенствования технологии (например, герметизация технологических процессов) и улучшения условий труда (вентиляция, применение средств индивидуальной защиты и др.); выявление (скрининг) и реабилитация больных фоновыми и собственно предопухолевыми заболеваниями, в т.ч. и профессиональными; тщательный профессиональный отбор лиц для работы на онкоопасных производствах с учетом возраста, пола, наличия другой патологии — факторов, повышающих чувствительность к канцерогенным воздействиям. Лицам, работающим на онкоопасных производствах, не следует курить, т.к. курение усиливает действие производственных канцерогенов. Показано профилактическое назначение витаминов А, группы В и др.

    Библиогр.: Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли, М., 1984, Банников Г.А. и др. Явления индукции и дифференцировки при опухолевом росте, М., 1981; Долл Р. и Пито Р. Причина рака, пер. с англ., Киев. 1984 Злокачественные новообразования в СССР и союзных республиках, под ред. Н.Н. Трапезникова и др., ч. 1—2, М., 1989; Иммунология опухолей, под ред. Р.М. Хантова и А.И. Шнирельмана, М., 1984; Канцерогенные вещества, пер. с англ., под ред. В.С. Турусова, М., 1987; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Б. Петерсона, т. 1—2, М., 1979; Общая онкология, под ред. Н.П. Напалкова, Л., 1989; Предраковые состояния, под ред. Р.Л. Картера, пер. с англ., М., 1987; Профессиональный рак, под ред. А.И. Шнирельмана, М., 1979; Сейц И.Ф. и Князев П.К. Молекулярная онкология, Л., 1986; Татосян А.Г., Тополь Л.З. и Семенова Л.А. Биологическая активность вирусных и клеточных онкогенов, М., 1986; Трапезников Н.М., Соловьев Ю.Н. и Шингаров Г.X. Методологические вопросы изучения онкогенеза, Н., 1988; Шабад Л.М. Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979; Энциклопедия по безопасности и гигиене труда, пер. с англ., под ред. Г.Ф. Сухорученковой и др. т. 2, с. 856, т. 3, с. 2036, М., 1986.