Лучевая терапия

Лучевая терапия — 1) раздел клинической медицины, в котором для лечения различных болезней, в первую очередь злокачественных новообразований, используют методы, основанные на биологическом действии ионизирующего излучения; 2) совокупность методов лечения различных заболеваний, основанных на биологическом действии ионизирующего излучения.

    Возникновение Л.т. связано с открытием в 1895 г. немецким физиком Рентгеном (W: К. Röntgen) Х-лучей, получивших в дальнейшем название рентгеновского излучения, в 1896 г. французским физиком Беккерелем (А.Н. Becquerel) — естественной радиоактивности и в 1898 г. французским физиком Склодовской-Кюри (М. Sklodowska-Curie) — радия. Было замечено, что рентгеновское излучение вызывает повреждения, внешне напоминающие термические ожоги, что навело на мысль использовать это излучение с терапевтической целью при различных заболеваниях кожи (экземе, туберкулезе, раке). Однако первый опыт лучевого лечения оказался неудачным из-за незнания многих физических свойств излучения и особенностей его биологического действия, а также неоправданно широкого диапазона показаний к применению — от злокачественных новообразований, воспалительных процессов, эндокринных расстройств до заболеваний сердечно-сосудистой системы, различных психических состояний, туберкулеза, сифилиса и др. По мере изучения физических характеристик различных видов ионизирующего излучения, определения единицы экспозиционной, а затем поглощенной дозы излучения (см. Доза ионизирующего излучения), технического совершенствования методов облучения, установления зависимости биологического эффекта от значения дозы и ее фракционирования были созданы предпосылки к теоретическому обоснованию Л.т. и определены показания к ее применению.

    Новые перспективы для широкого использования Л.т. появились после открытия в 1934 г. французскими физиками супругами Жолио-Кюри (I. Joliot-Curie, F. Joliot-Curie) феномена искусственной радиоактивности и в дальнейшем — создания ядерных реакторов, с помощью которых стали получать в большом количестве различные радионуклиды. Это позволило создать гамма-терапевтические аппараты с мощным радиоактивным источником для дистанционного облучения. На основе промышленного выпуска различных радионуклидов были созданы радиофармацевтические препараты и средства, что привело к разработке новых методов Л.т. Прогресс Л.т. был обусловлен также созданием линейных и циклических ускорителей электронов и тяжелых ядерных частиц, излучение которых обладает благоприятными особенностями пространственного распределения энергии в облучаемом объеме. Совершенствование технической базы открыло возможность широкого внедрения Л.т. в клиническую практику. Успешному развитию Л.т. во многом способствовали экспериментальные исследования по изучению биологического действия ионизирующего излучения (см. Радиобиология), а также разработка способов модификации радиочувствительности нормальных или опухолевых тканей (см. Радиомодификация).

    Лучевую терапию используют для лечения злокачественных новообразований и некоторых неопухолевых заболеваний. Проводят ее, как правило, в радиологическом стационаре, однако нередко допускается амбулаторное лечение. В процессе Л.т. осуществляют систематическое наблюдение за состоянием больного, степенью регрессии опухоли, развитием общих и местных реакций и в зависимости от их выраженности проводят корригирующие мероприятия. При хорошем планировании Л.т. общие реакции на облучение выражены слабо и по окончании его бесследно исчезают. Лишь при облучении больших объемов тканей (области живота, таза, грудной клетки) и использовании относительно высоких суммарных доз излучения отмечаются тошнота, потеря аппетита, иногда головные боли, нарушение сна, лейкопения, тромбоцитопения и пр. Местные лучевые реакции возникают на высоте суммарных очаговых доз и проявляются в виде мукозита, эпителиита, эзофагита, пульмонита, цистита и др. (см. Лучевые повреждения). В большинстве случаев после прекращения облучения и под влиянием соответствующей терапии эти реакции быстро стихают. При нарушении правил планирования Л.т. или в случаях неизбежности облучения здоровых тканей в дозах, превышающих их толерантность, могут возникнуть необратимые лучевые повреждения в виде катаракты, миелита, пневмосклероза, перикардита и др.

    Противопоказаниями к Л.т. являются резко выраженная анемия, лейко- и тромбоцитопения, септическое состояние, резкая кахексия, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, поздние стадии сахарного диабета

Лучевая терапия злокачественных новообразований

    В зависимости от цели лечения различают радикальную (достижение полной резорбции опухоли и излечения больного) Л.т., паллиативную (торможение роста опухоли, продление жизни больного) и симптоматическую (устранение отдельных симптомов, например боли, компрессионного синдрома и др.). Лучевую терапию используют и в сочетании с другими методами лечения злокачественных новообразований — оперативными вмешательствами и химиотерапией (см. Опухоли).

    В основе противоопухолевого действия ионизирующего излучения лежат вызываемые им повреждения жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки утрачивают способность к неограниченному размножению и погибают. Резорбция поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение их рубцовой тканью обеспечиваются активным участием окружающих соединительнотканных элементов. Поэтому одним из основных условий успешного проведения Л.т. является минимальное повреждение окружающих нормальных тканей, что ограничивает возможность подведения к опухоли достаточной дозы излучения. В клинической практике руководствуются понятием о так называемом радиотерапевтическом интервале — различии в радиочувствительности клеток опухоли и окружающей ее нормальной ткани. При облучении опухоли, обладающей низкой радиочувствительностью, радиотерапевтический интервал оказывается мал и ложе опухоли подвергается воздействию высоких доз излучения, что влечет за собой снижение лечебного эффекта. В связи с этим важное значение имеет расширение радиотерапевтического интервала путем избирательного усиления лучевого воздействия на опухоль и (или) преимущественной защиты окружающих нормальных тканей с помощью химических и физических радиомодифицирующих агентов.

    Радикальную Л.т. применяют при локально-регионарном распространении опухоли. Облучению подвергают первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности выбирают вид Л.т., способ облучения и значения дозы. Суммарная доза на область первичной опухоли составляет 60—75 Гр, на зоны метастазирования — 45—50 Гр.

    Паллиативную Л.т. проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, не представляется возможным добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях в результате лечения наступает лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром и восстанавливается функция органа, пораженного опухолью, что обеспечивает продление жизни больного. Для этих целей используют меньшие суммарные очаговые дозы — 40—55 Гр. Иногда при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение удается трансформировать паллиативную программу лечения в радикальную.

    Симптоматическую Л.т. применяют для устранения наиболее грозных и тяжелых симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине в момент назначения лечения (сдавление крупных венозных стволов, спинного мозга, мочеточников, желчных протоков, обтурация просвета пищевода, болевой синдром).

    Для Л.т. используют различные виды ионизирующего излучения (фотонная и корпускулярная Л.т.). Все виды ионизирующего излучения вызывают в тканях организма принципиально сходные биологические эффекты; отличие заключается лишь в пространственном распределении энергии излучения, что используют при выборе того или иного вида излучения в зависимости от локализации патологического очага. Лечебное действие ионизирующего излучения является в основном следствием непосредственного облучения патологического очага, а в отдельных случаях связано с опосредованным (косвенным) влиянием на него путем облучения нервной системы или желез внутренней секреции.

    В зависимости от расположения источника излучения по отношению к телу больного и патологическому очагу различают дистанционные, поверхностные, внутриполостные и внутритканевые методы Л.т. Дистанционные методы Л.т. применяют преимущественно при глубоко расположенных очагах поражения. Воздействие на них осуществляется в виде либо статического (одно- или многопольного перекрестного), либо подвижного (ротационного, конвергентного) облучения. Ранее в связи с малой мощностью аппаратов для Л.т. или низкой энергией излучения расстояние между его источником и поверхностью кожи было небольшим (5—10 см), из-за чего происходило резкое падение мощности дозы по направлению от источника в глубину тела, и доза, поглощенная в очаге поражения (мишени), в ряде случаев была в несколько раз меньше, чем доза в коже. С увеличением расстояния (дистанции) между источником излучения и мишенью возрастает поглощенная доза в области мишени, а лучевая нагрузка на кожу уменьшается. Поэтому в современных аппаратах для дистанционного облучения используют расстояние источник — мишень от 75 см до 1 м и более.

    Поверхностное облучение применяют при поражениях кожи и слизистых оболочек и осуществляют с помощью близкодистанционных рентгенотерапевтических аппаратов или аппликаторов, на внешней поверхности которых размещают радиоактивные препараты.

    Внутриполостное облучение используют при поражениях полых органов (носоглотки, матки, мочевого пузыря, прямой кишки и др.) и выполняют путем последовательного введения в полости так называемых эндостатов и радиоактивных препаратов.

    Внутритканевое (внутриопухолевое) облучение осуществляют посредством внедрения в ткань опухоли радионосных игл, нейлоновых трубок с радиоактивным зарядом (⁶⁰Со, ¹⁸²Та, ¹⁹²Ir), а также гранул ^198Au. Внутриопухолевое облучение может быть выполнено также путем инфильтрации паренхимы опухоли радиоактивными коллоидными растворами. При некоторых заболеваниях и патологических состояниях (тиреотоксикозе, опухолях щитовидной железы, полицитемии) внутритканевое облучение достигается за счет избирательного накопления ¹³¹I в ткани щитовидной железы или ³²Р в костном мозге.

    Доза излучения подводится к очагу поражения одномоментно (однократно), дробно (фракционирование) или непрерывно. Однократное облучение используют редко, главным образом в случаях предоперационной или симптоматической лучевой терапии, а также при лечении некоторых новообразований (рака кожи, рака нижней губы). Наиболее распространен метод фракционированного облучения путем подведения к патологическому очагу отдельных фракций дозы. Непрерывное воздействие применяют преимущественно в случаях внутритканевого или внутриполостного облучения при низких значениях мощности дозы.

    В зависимости от используемого вида излучения различают рентгенотерапию,

    Рентгенотерапия основывается на использовании рентгеновского излучения, генерируемого с помощью рентгенотерапевтических аппаратов или ускорителей заряженных частиц. Выделяют близкодистанционную рентгенотерапию (напряжение генерирования 30—100 кВ, кожно-фокусное расстояние 1,5—10 см); среднедистанционную, или ортовольтную, рентгенотерапию (напряжение генерирования 180—400 кВ, кожно-фокусное расстояние 40—50 см); дальнедистанционную, или мегавольтную, рентгенотерапию (тормозное излучение генерируется на линейных ускорителях электронов, бетатронах или микротронах с энергией фотонов 5—40 МэВ, кожно-фокусное расстояние 1 м и более).

    При близкодистанционной рентгенотерапии дозное поле создается в поверхностных слоях облучаемого тела. Поэтому она показана для лечения относительно поверхностных поражений кожи и слизистых оболочек. При злокачественных новообразованиях кожи применяют разовые дозы 2—4 Гр, суммарная доза составляет до 60—80 Гр. Среднедистанционную рентгенотерапию используют главным образом при заболеваниях неопухолевой природы. Дальнедистанционная рентгенотерапия благодаря особенностям пространственного распределения энергии эффективна при глубоко расположенных злокачественных опухолях. Облучение проводят путем фракционирования с использованием разовой дозы 2 Гр в течение 6—7 нед. до суммарной дозы 60—70 Гр. Эту разновидность рентгенотерапии часто применяют в качестве самостоятельного метода лечения злокачественных новообразований по радикальной программе, а также в различных сочетаниях с другими видами лучевой терапии и в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией.

    Гамма-терапия основывается на применении гамма-излучения радионуклидов. В зависимости от расположения источника g-излучения выделяют дистанционное, аппликационное (поверхностное), внутриполостное и внутритканевое облучение очага поражения. Для дистанционной гамма-терапии используют аппараты, в которых источником g-излучения является ⁶⁰Со и значительно реже ¹³⁷Cs. При прохождении пучка g-излучения ⁶⁰Со через кожу благодаря высокой энергии его g-квантов (1,17 и 1,33 МэВ) максимум дозы излучения создается на глубине 4—5 мм, в результате чего снижается лучевая нагрузка на базальный слой эпидермиса. Это позволяет подводить к мишени более высокие суммарные дозы излучения. Подобно мегавольтной рентгенотерапии дистанционную гамма-терапию применяют преимущественно в онкологической практике как в качестве самостоятельного метода лечения злокачественных новообразований, так и в виде компонента комбинированной терапии. Используют многопольные перекрестные, иногда подвижные варианты облучения, причем из его зоны по возможности должны быть исключены жизненно важные органы, которые получили название критических. Очаговые суммарные дозы излучения при традиционном фракционировании с применением разовой дозы 2 Гр достигают 60—70 Гр.

    Аппликационная гамма-терапия основана на использовании тех же радионуклидов — ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs. Она показана при поверхностных злокачественных опухолях кожи, если отсутствуют признаки глубокой опухолевой инфильтрации. Облучение осуществляют с помощью аппликатора из различных пластических масс, повторяющего в виде слепка (муляжа) конфигурацию облучаемого участка тела. На наружной поверхности аппликатора размещают источники ⁶⁰Со или ¹³⁷Cs. Аппликатор фиксируют к пораженному участку тела и удерживают в течение 5—10 ч.

    Внутриполостную гамма-терапию проводят при злокачественных опухолях шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, пищевода, носоглотки и др. В качестве источника излучения используют ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ²⁵²Cf, ¹⁹²lr и др. Разработана методика последовательного введения неактивных эндостатов и радиоактивных препаратов — так называемый афтерлодинг. Наиболее широко эту методику применяют при раке шейки и тела матки. На первом этапе в подлежащую облучению полость с соблюдением правил асептики (а при необходимости под анестезией) вводят эндостаты (метракольпостат, уретростат, ректостат и др.), изготовленные по форме полости. Эндостаты фиксируют по отношению к опухолевому очагу и с целью контроля их расположения выполняют рентгенографию в двух проекциях. На втором этапе в каналы эндостата вводят источники излучения. При использовании источников с низкой активностью процедуру введения препаратов осуществляют ручным способом, источники высокой активности устанавливают в эндостаты автоматически с помощью специальной аппаратуры. Облучение проводят путем фракционирования дозы; продолжительность одной фракции при использовании источников низкой активности — 10—20 ч, при высокой активности — несколько минут. Внутриполостное облучение, как правило, сочетают с дистанционным, благодаря чему достигается оптимальное дозное распределение в опухоли.

    Внутритканевую гамма-терапию применяют при сравнительно ограниченных злокачественных опухолях (рак языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, мочевого пузыря, вульвы, рецидивы рака молочной железы и др.). Источники в виде стальных игл, нейлоновых нитей или золотых гранул, содержащие в качестве источников гамма-излучения ⁶⁰Со, ¹⁸²Та, ¹⁹²Ir, ¹⁹⁸Au, внедряют в ткань опухоли с соблюдением правил асептики под общей или местной анестезией. Используют также введение игл с помощью методики афтерлодинг. Облучение продолжается в течение 3—5 дней, суммарная доза достигает 60—70 Гр.

    Электронная терапия — вид корпускулярной Л.т., заключающийся в облучении патологического очага пучком электронов. Облучение осуществляется дистанционно на линейных ускорителях, бетатронах и микротронах, генерирующих электроны с энергиями в диапазоне от 1 до 45 МэВ. Пространственное дозное распределение электронного излучения в тканях характеризуется высоким градиентом дозы. Эта особенность улучшает условия облучения опухоли за счет уменьшения дозы, приходящейся на окружающие здоровые ткани. Глубина резкого спада дозы, выраженная в сантиметрах, приблизительно соответствует половине значения энергии электронов в МэВ, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли.

    Электронная терапия показана при сравнительно поверхностно расположенных злокачественных новообразованиях — раке кожи, полового члена, слизистой оболочки полости рта, вульвы, рецидивах рака молочной железы, злокачественных лимфомах кожи, метастазах рака в поверхностные лимфатические узлы. В случае генерализованного поражения кожи при злокачественной лимфоме используют тотальное и субтотальное облучение пучком электронов. Обычно применяют традиционное фракционирование с использованием разовой дозы 2 Гр; суммарная доза составляет 25—30 Гр. При этом часто наблюдается эритема кожи; влажный эпидермит развивается после воздействия в суммарной дозе 45—50 Гр. Благодаря относительно небольшой проникающей способности электронов общие лучевые реакции при электронной терапии практически не возникают.