Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы (греч. haimorrhagia кровотечение) — группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего множественным, кровотечениям и кровоизлияниям). По ведущему механизму развития геморрагического синдрома различают геморрагические диатезы: сосудистого генеза; обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью; связанные с нарушениями свертывающей системы крови. В каждой из перечисленных групп выделяют наследственные и приобретенные формы.

    Геморрагические диатезы сосудистого генеза. Из генетически обусловленных форм Г. д. этой группы наиболее часто встречается наследственная телеангиэктазия (Ослера— Рандю болезнь), при которой из-за истончения и множественных дефектов базальной мембраны мелких кровеносных сосудов на слизистых оболочках, губах, коже, а иногда и на внутренних органах образуются мелкие узловатые или ветвистые (в виде паучков) легко кровоточащие сосудистые образования. Особенно опасны интенсивные и трудно купируемые носовые кровотечения, прогрессирующие в возрасте старше 7—10 лет. У многих больных развиваются также артериовенозные шунты в легких (при рентгенологическом исследовании видны очаговые затемнения) и в печени, что может приводить к появлению вторичного эритроцитоза (см. Эритроцитозы), цианотической гиперемии кожи лица и слизистых оболочек. Более редкими формами являются телеангиэктазии, сочетающиеся с мозжечковыми расстройствами и иммунной недостаточностью, например синдром Луи — Бар (см. Атаксии).

    Среди приобретенных Г. д., характеризующихся преимущественным поражением кровеносных сосудов, доминируют инфекционные (см. Геморрагические лихорадки) и иммунные (см. Васкулит геморрагический) формы. При приобретенных Г. д. очаги поражения располагаются симметрично, высыпания имеют воспалительную основу (иногда с некрозами), нередко возникают другие виды сыпей (волдыри, папулы), лихорадка, артралгии, гематурия, абдоминальные нарушения (болевой синдром, кишечные кровотечения). К ним легко присоединяется тромбогеморрагический синдром.

    Геморрагические диатезы, обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью, — многочисленная группа часто встречающихся заболеваний и синдромов, для которых характерны петехиально-пятнистая кровоточивость, быстрое появление геморрагий при надавливании на кожу, пальпации, сжатии руки манжетой тонометра (манжеточная проба), образование синяков вокруг мест инъекций, кровотечения из слизистых оболочек, меноррагии (см. Пурпура тромбоцитопеническая, Тромбоцитопатии). Особую опасность представляют сравнительно редко возникающие кровоизлияния в головной мозг, предвестником которых может служить появление геморрагий на коже лица, шеи и верхней части туловища.

    Вторичное, иногда значительное снижение содержания тромбоцитов в крови наблюдается вследствие перехода этих клеток в тромбы при тромбогеморрагическом синдроме, лихорадочных микроангиопатиях с почечной недостаточностью (гемолитико-уремический синдром) и тяжелым нарушением функции ц. н. с. (см. Мошкович болезнь). Симптоматические тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов отмечаются также при системной красной волчанке (см. Красная волчанка), лейкозах, злокачественных новообразованиях, особенно с метастазами в кости, аплазиях костного мозга лучевого, токсического, лекарственного и другого генеза.

    Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей системы крови. Среди наследственных Г. д. этой группы наиболее чисто встречаются гемофилии А и В, болезнь Виллебранда. Они характеризуются нарушением внутреннего механизма свертывания крови. В сумме они составляют большинство среди всех наследственных коагулопатий, в связи с чем диагностические исследования, в первую очередь, должны быть направлены на распознавание именно этих заболеваний. Все остальные наследственные нарушения свертываемости крови (дефицит XI, VII, X, V и других факторов свертывания крови) встречаются редко. В СССР выявлены единичные случаи дефицита и аномалий XII, XIII, II факторов свертывания крови, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.

    Гемофилии А и В обусловлены нарушением синтеза (реже аномалиями) соответственно коагуляционной части VIII и IX факторов свертывания крови, структурные гены которых локализуются в разных частях X-хромосомы и являются рецессивными. В связи с этим гемофилии А и В наследуются по типу, сцепленному с полом, т.е. передают заболевания женщины, а болеют гемофилией лица мужского пола, получившие от матерей патологически измененную Х-хромосому. По женской линии заболевание может передаваться в латентной форме на протяжении многих поколений, в связи с чем по данным анамнеза не всегда удается проследить наследование болезни. Кроме того, ген гемофилии А относится к часто мутирующим генам. При генетическом консультировании важно учитывать, что больной гемофилией мужчина передает свою дефектную Х-хромосому дочерям (они все становятся передатчиками болезни), тогда как сыновья больного, не получившие от отца X-хромосому, остаются здоровыми, и в их семьях носители гемофилии не появляются (кроме случаев новых мутаций и родственных браков). У женщин-передатчиков гена гемофилии половина дочерей являются кондукторами болезни и половина сыновей заболевают гемофилией, в отдельных семьях отмечаются значительные отклонения от этих усредненных показателей. Частота гемофилии А составляет 12—16 на 100000, гемофилии В — 1,0—1,5 на 100000 мужского населения.

    В большинстве случаев гемофилии легко распознаются, т. к. для них типична гематомная кровоточивость — глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в мягкие ткани (клетчатку, мышцы, под фасции), в крупные опорные суставы (рецидивирующие гемартрозы), под надкостницу и др. Из-за повторяющихся кровоизлияний в суставы и кости у больных развиваются тяжелые деструктивные артрозы, остеопороз и поликистоз костей (нередко с внутри- и внесуставными переломами), контрактуры, фиброзные анкилозы, псевдоопухоли, атрофии мышц конечностей, что делает их инвалидами, пользующимися костылями, колясками или полностью обездвиженными. К этому может присоединяться так называемый вторичный ревматоидный синдром, характеризующийся скованностью и симметричным воспалением мелких и крупных суставов, нарастанием в крови содержания ревматоидного фактора и обострениями процесса после интенсивной заместительной трансфузионной терапии с увеличением содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка и др.). У больных гемофилией наблюдаются также обильные и длительные кровотечения при различных травмах и операциях (прикусах языка, порезах, удалении зубов, тонзиллэктомии,

полостных операциях и др.), желудочно-кишечные, носовые и почечные (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) геморрагии. Вместе с тем, в отличие от тромбоцитопатии, для этого заболевания не характерна петехиально-пятнистая кровоточивость, остаются отрицательными пробы на ломкость капилляров, существенно не удлиняется время кровотечения. Содержание в крови тромбоцитов и их функция нормальны. У больных гемофилией в основном нарушен вторичный гемостаз, что определяет развитие у них поздних посттравматических и послеоперационных кровотечений — через 2—6 ч после выполнения полостной операции. Поэтому отсутствие значительной кровоточивости в момент выполнения операции не должно притуплять бдительности врачей, ибо в ближайшие часы может возникнуть профузное, нередко смертельное кровотечение. Поэтому при любых травмах и операциях больным необходимо введение препаратов, содержащих VIII и IX факторы свертывания крови.

    Гемофилии А и В по клинической картине не отличаются друг от друга. Тяжесть гемофилии соответствует, как правило, степени дефицита VIII и IX факторов свертывания крови; при их содержании ниже 1% течение заболевания очень тяжелое, при содержании 1—3% —тяжелое, 4—5% — средней тяжести, более 5% — легкое. Однако и при легких формах болезни травмы и операции (без введения антигемофилических препаратов) могут стать причиной гибели больных. Существенно отягчается течение заболевания при развитии осложнений: обширных гематом и псевдоопухолей, контрактур, анкилозов, патологических переломов костей, внутричерепных кровоизлияний и рецидивирующих профузных желудочно-кишечных и почечных кровотечений, а особенно при появлении в крови больных иммунных ингибиторов VIII и IX факторов свертывания крови в высоком титре (эффективность заместительной терапии при этом резко снижается).

    Диагноз гемофилии основан на данных генетического анамнеза (наследование, сцепленное с мужским полом), клинической картины и лабораторных исследований (показатели коагулограммы). Дифференциация гемофилий А и В осуществляется с помощью коррекционных тестов, в которых используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания крови больного компонентами нормальной крови. Если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении к плазме крови больного нормальной, хранившейся двое суток сыворотки, в которой сохраняется IX фактор свертывания крови, но отсутствует VIII фактор свертывания крови, то у больного гемофилия В; если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении нормальной адсорбированной сернокислым барием или Al (ОН)₃ плазмы (адсорбция удаляет IX фактор свертывания крови, но оставляет в плазме VIII фактор свертывания крови), то устанавливают диагноз гемофилии А. Если коррекции не происходит в обоих случаях, то можно думать о наличии в плазме больного иммунного ингибитора VIII или IX факторов свертывания крови (ингибиторная форма гемофилии). Окончательно диагноз подтверждается количественным определением VIII и IX факторов свертывания крови, определением титра ингибиторов этих факторов. Такое исследование особенно важно при предоперационном обследовании больного и оценке заместительной терапии. При отсутствии данных о виде гемофилии лечение должно проводиться как при гемофилии А.

    Лечение предпочтительно проводить в специализированных гематологических центрах. При кровотечении внутривенно вводят концентрированные препараты факторов свертывания крови: при гемофилии А — криопреципитат, концентрат VIII фактора свертывания крови, при их отсутствии — струйно свежую или свежезамороженную плазму; при гемофилии В — комплекс ППСБ (концентрат II, VII, IX, Х факторов свертывания крови),

а также плазму. При гемофилии А в связи с коротким периодом жизни VIII фактора свертывания крови препараты вводят 1—3 раза в сутки, при гемофилии В — один раз в сутки или через день. Дозы варьируют в зависимости от тяжести кровотечения, травмы или предстоящей операции. Особенно большие дозы препаратов необходимы при гематурии, ингибиторной форме гемофилии (в сочетании с глюкокортикоидами). При ингибиторной гемофилии в ряде случаев помогает комплекс ППСБ, а также проведение до начала заместительной терапии плазмафереза. При желудочно-кишечных и других кровотечениях используют аминокапроновую кислоту (до 8—12 г в сутки) и другие ингибиторы фибринолиза, противопоказанные лишь при гематурии. Локальный гемостаз осуществляют перевязкой кровеносных сосудов, биоклеем, орошением зоны кровотечения тромбином и 5% раствором аминокапроновой кислоты. На фоне заместительной терапии факторами свертывания крови широко применяют хирургические и ортопедические методы лечения — синовэктомию, редрессацию, удлинение сухожилий, удаление гематом, восстановление опорной функции конечности и функции суставов с помощью аппаратов внешней фиксации (Волкова — Оганесяна, Илизарова и др.). Иногда прибегают к рентгенотерапии гематом и гемартрозов; используют физиотерапевтические методы лечения, грязелечение, аспирацию крови из суставов с последующим введением в них гидрокортизона (преднизолона), кислорода и др. Лечебная физкультура направлена на восстановление функции конечностей и борьбу с гипотрофией мышц. Она должна быть щадящей, исключающей падения и удары (предпочтительны плавание, упражнения в воде). Важны диспансерное наблюдение у гематолога и травматолога-ортопеда, правильный выбор профессии, генопрофилактика (учет женщин-передатчиц болезни, определение пола плода в ранние сроки беременности и наличия у плода гемофилии методом ДНК-зондирования, решение вопроса о прерывании беременности). Лечение предпочтительно проводить в специализированных гематологических центрах. Для более раннего введения препаратов факторов свертывания, в. т.ч. на дому, целесообразно обучение матерей больных гемофилией на курсах медсестер.

    Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) обусловлена нарушением синтеза в эндотелии или аномалиями крупномолекулярного белкового кофактора VIII фактора свертывания крови, обозначаемого как фактор Виллебранда. Болезнь наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола (у женщин в связи с меноррагиями часто протекает более тяжело). Различают несколько форм болезни Виллебранда, связанных с нарушением синтеза или структуры фактора Виллебранда, его распределением между плазмой крови и тромбоцитами. При дефиците фактора Виллебранда нарушается как коагуляционная активность VIII фактора свертывания крови, что сближает эту форму с легкой формой гемофилии по данным коагулограммы, так и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в частности адгезия тромбоцитов к субэндотелию и коллагену, агрегация их под влиянием ристомицина. В связи с этим у больных наряду с нарушением свертываемости крови часто выявляют значительное удлинение времени кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов и их ристомицин-агглютинации (отмытые нормальные, свежие или формалинизированные тромбоциты слабо агглютинируют при смешивании с плазмой крови больного и ристомицином). Последнюю методику используют для количественного определения фактора Виллебранда. Его можно выявить и при иммунологическом исследовании — по содержанию сцепленного с фактором Виллебранда антигена со специфической антисывороткой. Количество тромбоцитов, их морфология и агрегационная функция при болезни Виллебранда остаются нормальными.

    Клиническая картина характеризуется преобладанием петехиально-пятнистой кровоточивости, иногда обильными носовыми и маточными кровотечениями.

В наиболее тяжелых случаях у больных возникают большие кровоподтеки и гематомы, могут быть гемартрозы, т.е. имеется смешанный тип кровоточивости. Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше нарушений коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, нарушения ристомицин-агглютинации тромбоцитов и снижения содержания фактора Виллебранда в плазме и (или) в тромбоцитах. Лечение: заместительная терапия плазмой и криопреципитатом, которые вводят в меньших дозах и более редко, чем при гемофилии А. Эффективно в ряде случаев одновременное применение внутрь аминокапроновой кислоты и интраназально или внутривенно синтетического аргинин-вазопрессина (препараты десмопрессин, адиуретин-SD фирмы Спофа и др.).

    Дефицит XI фактора свертывания крови (гемофилия С) — редко встречающийся, часто бессимптомно протекающий, наследуемый по аутосомному типу дефект свертывания крови. Болезнь впервые может быть обнаружена случайно, например при исследовании свертывающей системы крови перед операцией или при развитии кровотечения (далеко не обязательного) после травмы, хирургического вмешательства, в родах. Спонтанная кровоточивость отмечается редко, проявляется преимущественно в виде синяков. Гемофилия С характеризуется удлинением общего времени свертывания крови и времени свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте. Дефект свертывания крови часто сглаживается в процессе инкубации крови или плазмы крови до исследования, а также устраняется как добавлением нормальной, адсорбированной сернокислым барием плазмы, так и старой нормальной сыворотки (отличие от гемофилий А и В). Геморрагии купируютея с помощью трансфузий плазмы.

    Дефицит XII фактора свертывания крови (дефект Хагемана), плазменного прекалликреина (дефект Флетчера) и высокомолекулярного кининогена плазмы (дефект Фитцжеральда — Фложака) — крайне редкие нарушения пускового механизма свертывающей системы крови с удлинением времени свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте, аутокоагуляционном тесте. Характерно отсутствие кровоточивости. Наблюдается ненормальное функционирование всех плазменных протеолитических систем (калликреин-кининовой, фибринолитической, комплемента), что и определяет склонность больных к рецидивируюим венозным тромбозам. Рекомендуются небольшие по объему трансфузии донорской плазмы.

    Дефицит VII фактора свертывания крови (гипопроконвертинемия) отличается от всех предыдущих нарушений тем, что при нем редко нарушается только протромбиновое время (снижен до 35% и ниже протромбиновый индекс), тогда как время свертывания крови и время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом и аутокоагулограммном тестах остаются нормальными. Болезнь наследуется по аутосомному неполному рецессивному типу. У гомозигот содержание VII фактора свертывания крови в плазме крови не превышается, у гетерозигот — колеблется от 2 до 10%. В первом случае у больных наблюдается умешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, причем заболевание часто дебютирует уже при рождении (гематомы, синяки, пупочные, желудочно-кишечные кровотечения), затем возникают гемартрозы, иногда кровоизлияния в головной мозг, что служит одной из причин гибели больных, после менархе отмечаются профузные меноррагии. У гетерозигот кровоточивость выражена слабее, преобладает петехиально-синячковый тип. Во всех случаях дефицита VII фактора свертывания крови следует исключить вторичный (приобретенный) дефицит VII фактора свертывания крови, что достигается пробой с внутривенной нагрузкой большими дозами (2—4 мл 1% раствора) викасола (при приобретенных дефектах через сутки протромбиновый индекс возрастает, при наследственном дефиците он не меняется).

Страницы: 1 2