Суставы

    При эмпиеме С. проводят ежедневно его пункцию, вводят антибактериальные препараты и постоянно орошают ими суставную полость, иммобилизируют конечность гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта в течение ближайших 2—3 дней показаны артротомия и ревизия полости С. При остеомиелите суставных концов костей, панартрите, сопровождающемся гнойными затеками и сепсисом, производят ампутацию конечности.

    Повреждения суставов нередко приводят к значительному нарушению их функции. Важное место среди средств медицинской реабилитации, направленных на сохранение, восстановление или компенсацию утраченной функции, занимает ЛФК. Трудность лечения в данном случае заключается в том, что для сращения костных отломков и восстановления структуры мягких тканей необходимо обеспечить поврежденному суставу покой, а для восстановления функции чрезмерно продолжительная иммобилизация вредна, т.к. нередко приводит к развитию необратимых изменений в костных, хрящевых элементах сустава и околосуставных мягких тканях (посттравматическая и постиммобилизационная контрактуры). По характеру репаративных процессов, проходящих после повреждения С., различают три периода лечебной физкультуры. Первый период — иммобилизация — направлен на общетонизирующее воздействие на организм, улучшение кровотока в зоне повреждения, профилактику гипотрофии мышц и ограничение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации. Используют обычно активные движения в необездвиженных суставах, дыхательные упражнения, изометрические напряжения мышц обездвиженных сегментов поврежденной конечности. Иногда при так называемой относительной иммобилизации выполняют строго дозированные пассивные движения, например при заданном секторе движений в коленном суставе после восстановления крестообразной связки. Двигательный режим и осевая нагрузка на поврежденную конечность зависят от вида повреждения и локализации, например при переломе межмыщелкового возвышения осевую нагрузку разрешают рано, а при переломе расположенного рядом мыщелка большеберцовой кости — лишь через несколько месяцев. При повреждениях суставов верхней конечности уже в период иммобилизации назначают трудотерапию, т.к. очень важно сохранить функцию кисти, а при повреждениях суставов нижней конечности нередко приходится специально обучать больного ходьбе с помощью средств дополнительной опоры, например манежа, поручней, специальных устройств для ходьбы с дозированной нагрузкой, костылей или трости. Реже применяют ручной или аппаратный массаж (через специальные окна в повязке или временно снимая фиксирующую шину).

    Задачами второго периода являются восстановление вначале пассивной, а затем активной подвижности в поврежденном суставе. В комплекс используемых на этом этапе средств также входят лечебная гимнастика и массаж, которые сочетают с гидрокинезотерапией, трудотерапией. При стойких контрактурах и достаточной прочности поврежденных структур сустава, но в более поздние сроки их дополняет механотерапия.

В ближайшее время после прекращения иммобилизации, а если сустав после травмы не обездвижен, то после уменьшения боли и отека, начинают его разработку, чередуя осторожные пассивные движения (смена положений в С.) с упражнениями на расслабление и активными движениями в облегченных условиях. При достаточной прочности костной мозоли и других структур С. используют упражнения на растягивание околосуставных тканей, выполняемые самостоятельно или с помощью инструктора. При повреждениях С. руки рекомендуют тренировать с ее участием бытовые навыки. В более поздние сроки для увеличения амплитуды движений в суставах нижней конечности применяют упражнения с нагрузкой весом тела, смешанные висы у гимнастической стенки и т.п. Каждую процедуру заканчивают коррекцией положением, т.е. суставу придают положение с максимальной пассивной амплитудой движения в том направлении, в котором проводится его разработка. После восстановления пассивной подвижности С. основное внимание уделяют дозированному укреплению околосуставных мышц. При повреждениях суставов верхней конечности с этой целью широко используют наряду с лечебной гимнастикой трудотерапию и гидрокинезотерапию (упражнения в ванне или бассейне). При повреждениях С. нижней конечности постепенно увеличивают осевую нагрузку — проводят тренировку в ходьбе. Если прочность поврежденных структур С. не ограничивает степень осевой нагрузки, амплитуда движений (активная и пассивная) достаточна, нет боли или выпота в С., то больного обучают ходьбе без средств дополнительной опоры.

    На завершающем этапе (третий период) задачами ЛФК является полное восстановление функции поврежденного С. Если это невозможно (например, сформировался анкилоз после огнестрельного ранения с разрушением суставных поверхностей), то следует способствовать компенсации функции. Для восстановления функции С. постепенно увеличивают нагрузку на него, что помогает функциональной перестройке поврежденных тканей. Одновременно укрепляют околосуставные мышцы, тренируют их выносливость к статической и динамической нагрузке. В дальнейшем восстанавливают координацию движений и утраченные в результате травмы двигательные навыки. С этой целью используют лечебную гимнастику (сложнокоординированные движения, упражнения на равновесие, балансирование и т.п.), трудотерапию (продолжительная работа с выполнением трудовых заданий, требующих сложной координации движений и больших усилий), лечебное плавание (в т.ч. с ручными и ножными ластами), тренировку в ходьбе (преодоление препятствий, ходьба по лестнице и др.), тренажеры, элементы спорта.

    Особенности ЛФК при повреждениях различной локализации — см. в статьях Коленный сустав, Локтевой сустав, Плечевой сустав, Тазобедренный сустав.

    Заболевания суставов включают разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, околосуставных мягких тканей), некоторые системные заболевания и синдромы, протекающие с поражением суставов (ревматизм, системная красная волчанка, Рейтера синдром, Бехчета болезнь, Шегрена болезнь и др.).

    Многочисленные поражения С. можно подразделить на первичные и вторичные (наблюдающиеся при различных заболеваниях). Наибольшее социальное значение имеют первичные собственно суставные заболевания, которые часто сопровождаются временной или стойкой утратой трудоспособности. Первичные заболевания С. по своему происхождению и течению делят на две основные группы: воспалительные заболевания — артриты и дистрофические заболевания. К наиболее типичным воспалительным заболеваниям С. относят ревматоидный артрит, Бехтерева болезнь, туберкулезный, сифилитический, гонорейный и другие артриты инфекционного происхождения, псориатический артрит (см. Псориаз), Рейтера синдром, метаболический артрит (см. Подагра). Группу дистрофических заболеваний С. составляют деформирующий остеоартроз, остеохондроз, деформирующий спондилез, остеохондропатии.

    Вторичные суставные синдромы (артропатии) представляют собой проявления ряда заболеваний. К ним относятся артриты при аллергических заболеваниях, диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, склеродермии и др.), легких (бронхогенном раке, пневмонии и др.), крови (лейкозах, гемофилии, лимфогранулематозе), желудочно-кишечного тракта (неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, болезни Крона), нервной системы (сирингомиелии, спинной сухотке, саркоидозе), эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, акромегалии, гиперпаратиреозе и др.), при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Вторичные суставные синдромы могут проявляться по-разному — от артралгии до хронического артрита. Их общими особенностями являются часто асимметричные поражения С. без склонности к эрозированию суставных поверхностей и развитию анкилоза, параллелизм их течения с развитием основного заболевания, эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.

    Опухоли. Выделяют две группы опухолей С.: опухоли мягких тканей, развивающиеся в синовиальной оболочке, суставной капсуле и околосуставных тканях, и опухоли костей.

    Опухоли мягких тканей. Из доброкачественных опухолей мягких тканей наиболее часто встречается доброкачественная синовиома. Описаны редкие опухоли — липома и гемангиома синовиальных оболочек, чаще возникающие в околосуставных тканях.

    Клинические проявления доброкачественных опухолей мягких тканей зависят от их локализации. При росте опухоли экстраартикулярно пальпируется узел обычно округлой формы, плотноэластической или мягкой, тестоватой консистенции. Для уточнения диагноза и размеров опухоли используют ультразвуковое исследование. Опухоль растет медленно и, лишь достигая больших размеров, может вызывать болевые ощущения или нарушать функцию конечности. При опухолях внутрисуставной локализации могут появляться боли, чувство неловкости и хруст в суставе при движении, отек тканей над областью поражения, выпот в суставе. Лечение оперативное — иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.

    Наиболее часто из злокачественных опухолей мягких тканей С. встречается синовиальная саркома, реже липосаркома. В области крупных С. могут наблюдаться фибросаркома и ангиосаркома, но они, как правило, не связаны с суставной капсулой. О причинах возникновения злокачественных опухолей мягких тканей С., как и всей группы сарком, известно не много. Более половины больных указывают на травму, предшествующую появлению опухоли. Принято считать, что саркомы мягких тканей очень редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей или рубцов. Исключение составляет фибросаркома, которая нередко развивается в рубцовой ткани.

    Злокачественные опухоли мягких тканей С. имеют различную консистенцию — тестоватую, плотную, эластичную или деревянистую. К плотным опухолям относятся синовиальная саркома и фибросаркома; эластичная консистенция более характерна для ангиосаркомы и липосаркомы. Несмотря на выраженный инфильтративный рост, значительное число сарком мягких тканей имеет округлую или овоидную форму и сравнительно четкие контуры, что придает им сходство с доброкачественными новообразованиями.

    Клиническое течение сарком мягких тканей отличается чрезвычайным разнообразием. В одних случаях опухоль медленно увеличивается в размерах и не дает отдаленных метастазов, в других — отмечается ее бурный рост, после иссечения рецидива не наступает, но выявляются множественные метастазы, преимущественно в легких. Часто безболезненная опухоль случайно обнаруживается при осмотре. Реже отмечаются различного рода болевые ощущения, появляется болезненная опухоль; интенсивность болей, как правило, невелика, и только при прорастании в кости они становятся мучительными и постоянными. Одним из постоянных симптомов является ограничение подвижности в С., что связано с инфильтрацией и прорастанием опухолью окружающих тканей. При прорастании в кость опухоль становится практически несмещаемой. Характерные особенности сарком мягких тканей — их смещение в поперечном направлении и незначительная подвижность в продольном.

    Диагностика основывается на комплексном обследовании больного с помощью рентгенологического исследования. В области расположения опухоли примерно у 90% больных обнаруживается тень новообразования. Примерно у 15% больных в ткани опухоли выявляют кальцификаты. Оба эти симптома могут наблюдаться почти при всех видах сарком мягких тканей, ряде доброкачественных опухолей (липома, гемангиома), а также при неопухолевых поражениях (оссифицирующий миозит, посттравматические изменения).

    При рентгенологическом исследовании определяют и вторичные изменения костей в виде периостита, узурации кости и ее деструкции. Эти признаки являются поздними, отражают инвазивный рост опухоли, особенности ее локализации и распространенность процесса. Большую ценность в диагностическом отношении представляют рентгеноконтрастные методы исследования — ангиография и артрография. При ангиографии обнаруживаются избыточная патологическая васкуляризация и диффузное пропитывание опухоли рентгеноконтрастным веществом, что позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, а в некоторых случаях уточнить гистогенетическую принадлежность опухоли, например ангиосаркомы. Артропневмография дает четкое представление о глубине распространения опухоли, ее соотношении с костью, позволяет выявить тени непальпируемых сателлитов.

    В диагностике мягкотканных опухолей С. успешно применяется ультразвуковое исследование. Дополнительную информацию о распространенности опухолевого процесса в ряде случаев дает термография сустава.

    Морфологическая диагностика обычно начинается с цитологического исследования, которое примерно в 90% случаев злокачественных опухолей мягких тканей позволяет их выявить. Большими возможностями в установлении гистогенетической принадлежности опухоли обладает пункционная биопсия. Инцизионная биопсия применяется по особым показаниям как заключительный этап морфологической диагностики злокачественных опухолей мягких тканей.

    Характерной биологической чертой сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию после удаления. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются у 15—20% больных. Наиболее склонны к лимфогенному метастазированию ангиосаркома, рабдомиосаркома, злокачественные синовиома и фибросаркома. Саркомы мягких тканей (см. Саркома) обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем, что отмечается у 15—60% больных.

    Основным методом лечения большинства сарком является оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли или ампутация (экзартикуляция) конечности. Ампутация показана при больших размерах опухоли, прорастании ее в кость, безуспешности сохранных операций, распадающейся кровоточащей опухоли. Лучевая терапия как самостоятельный метод используется редко, обычно с паллиативной целью, когда оперативное вмешательство не может быть выполнено. Часто ее применяют в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли или в послеоперационном периоде, если нет уверенности в радикальности оперативного вмешательства.

    Прогноз зависит от гистогенетической принадлежности опухоли, своевременности и радикальности проведенного лечения.

    Опухоли костей. Наиболее частыми доброкачественными опухолями, поражающими костные структуры С., являются хондрома, остеобластокластома, хондробластома. Последняя встречается чаще у подростков и юношей, отличается своеобразным клиническим течением. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, хромоту, утомляемость конечности. При осмотре отмечаются атрофия мышц конечности, ограничение подвижности в С., иногда сгибательная контрактура, явления синовита (сглаженность контуров сустава, выпот в нем, повышение местной температуры). Прогрессирование процесса может привести к прорыву опухоли в сустав. Лечение оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

    Из злокачественных опухолей костей С. наиболее часто встречаются остеогенная саркома, паростальная саркома, злокачественная остеобластокластома, Юинга опухоль, ретикулосаркома и хондросаркома. Саркомы костей чаще наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте; хондросаркома и паростальная саркома — в зрелом возрасте. При выявлении опухоли кости у больных в возрасте после 40 лет необходимо в первую очередь исключить ее вторичное метастатическое происхождение. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеются указания на травму.

    Клиническая картина первичной опухоли кости зависит от ее строения,

локализации и степени распространения в окружающие ткани. Для большинства злокачественных опухолей костей характерны нарастающие по интенсивности боли, усиливающиеся в ночное время, не уменьшающиеся в покое и даже при иммобилизации конечности. Размеры опухоли могут быть различны, наибольшей величины достигают хондросаркома и паростальная саркома. По мере роста опухоли могут возникать контрактуры в С., гипотрофия мышц конечности, при некоторых формах новообразований (саркома Юинга, первичная ретикулосаркома кости) довольно часто наблюдаются патологические переломы.

    Диагностика основывается на сопоставлении данных клинических, рентгенологических (в т.ч. компьютерная томография) и морфологических исследований.

    Костные саркомы метастазируют обычно гематогенным путем, преимущественно в легкие. Лимфогенное метастазирование и вторичное поражение других отделов скелета наблюдаются обычно при опухоли Юинга и первичной ретикулосаркоме кости. К наиболее злокачественным относятся остеогенная саркома и опухоль Юинга, при которых метастазы выявляются, как правило, в течение первого года заболевания.

    Лечение комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и применение противоопухолевых средств. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли и ее биологических свойств. Так, при хондросаркоме, паростальной саркоме и фибросаркоме методом выбора является оперативное вмешательство (ампутация, экзартикуляция, межлопаточно-грудная или межподвздошно-брюшная ампутация). По показаниям (высокодифференцированные формы хондросаркомы, фибросаркомы и паростальной саркомы) возможны сохранные операции — сегментарная резекция суставного конца кости с замещением дефекта аллокостью или эндопротезом.

Страницы: 1 2 3 4