Коленный сустав

Коленный сустав (articulatio genus) — прерывистое синовиальное соединение бедренной, большеберцовой костей и надколенника. По форме и объему движений К. с. является сложным блоковидно-вращательным суставом. Образован суставными поверхностями: медиальным и латеральным мыщелками, поверхностями нижнего эпифиза бедренной и верхнего эпифиза большеберцовой костей, а также суставной поверхностью надколенника (рис. 1—4). Суставные поверхности бедра и большеберцовой кости неконгруэнтны. Восполняют конгруэнтность суставных поверхностей латеральный и медиальный мениски. Спереди мениски соединены между собой поперечной связкой колена, с бедренной костью — передней и задней менискобедренными связками. Суставная капсула, состоящая из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется по краю суставного хряща и суставных менисков. Выделяют ворсинчатую часть синовиальной мембраны, имеющую синовиальные ворсины, и плоскую часть, лишенную их. Синовиальная мембрана образует 9 заворотов: непарный передний верхний, парные — передние верхние медиальный и латеральный, передние нижние медиальный и латеральный, задние верхние медиальный и латеральный и задние нижние медиальный и латеральный. Синовиальная мембрана имеет поднадколенниковую синовиальную складку, содержащую поднадколенное жировое тело, и крыловидные складки. Суставная капсула и К. с. укреплены связками (рис. 5—8). Передняя крестообразная связка начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в переднем межмыщелковом поле. Задняя крестообразная связка берет начало на наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в заднем межмыщелковом поле. По сторонам К. с. расположены большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, начинающиеся на надмыщелках бедренной кости и прикрепляющиеся соответственно на медиальной поверхности большеберцовой кости и головке малоберцовой кости. Спереди сустав укрепляют сухожилие четырехглавой мышцы бедра, идущее к верхнему полюсу надколенника, и связка надколенника — продолжение указанного сухожилия, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Боковой поддерживающий аппарат надколенника образуют медиальный и латеральный удерживатели надколенника. На задней поверхности К. с. находятся косая и дугообразная подколенные связки. Здесь же пучки сухожилия полуперепончатой мышцы образуют сухожильное растяжение — глубокую гусиную лапку. Под сухожилиями мышц, окружающих К. с., располагаются ряд синовиальных сумок: преднадколенниковые, подкожная, подфасциальная и подсухожильная — впереди надколенника; наднадколенниковая; поднадколенниковые, подкожная и глубокая; подкожная сумка бугристости большеберцовой кости; сумка гусиной лапки; подсухожильная сумка полуперепончатой мышцы.

    Движения в К. с. осуществляются вокруг двух осей: фронтальной (сгибание, разгибание) и вертикальной (вращение голени в согнутом положении К. с.). Сгибание в К. с. обеспечивают мышцы-сгибатели бедра (двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая) и голени (икроножная, подколенная); разгибание — мышцы-разгибатели (четырехглавая мышца бедра). Поворот голени кнаружи происходит при сокращении двуглавой мышцы бедра. Ее внутреннюю ротацию обеспечивают мышцы. образующие поверхностную и глубокую гусиные лапки. В движениях К. с. принимают участие также ряд двусуставных мышц (например, икроножная). Напряжение некоторых мышц, например напрягателя широкой фасции бедра, оказывает влияние на функцию К. с. через фасциальный аппарат. Устойчивость К. с. или так называемая стабильность, — способность предотвращать смещения суставных поверхностей за физиологические пределы, обусловлена сопряженным действием активных (околосуставных мышц) и пассивных (капсульно-связочный аппарат) стабилизаторов сустава, конгруэнтностью суставных поверхностей.

    Кровоснабжение К. с. осуществляется ветвями подколенной артерии, формирующими коленную суставную сеть, латеральной и медиальной верхними коленными артериями, латеральной и медиальной нижними коленными артериями, а также нисходящей коленной, передней и задней большеберцовыми возвратными артериями. Непосредственно в синовиальную оболочку и к крестообразным связкам подходит средняя коленная артерия. Синовиальная мембрана имеет обширное кровеносное русло, обладает способностью к всасыванию содержимого полости К. с. Отток венозной крови происходит по одноименным венам в подколенную и бедренную вены. Лимфатические капилляры формируют 2—3 сети в суставной капсуле, от которых начинаются лимфатические сосуды, несущие лимфу в подколенные и паховые лимфатические узлы. Иннервация К. с. осуществляется ветвями бедренного и седалищного нервов.

    Методы исследования. При повреждениях К. с. уточняют механизм и обстоятельства травмы. Выясняют характер жалоб — боль, хромота, неустойчивость (нестабильность) сустава, хруст, щелчки, блокады, изменения цвета кожи, местной температуры, формы сустава, появление отека или выпота, ограничения движений (контрактура или анкилоз) и др. При осмотре обращают внимание на конфигурацию К. с., ось нижней конечности (рис. 9—11), состояние мягких тканей, особенно мышц бедра и голени. Определяют опороспособность конечности, характер нарушения походки. При пальпации уточняют локализацию боли, наличие выпота в суставе (флюктуация, или симптом баллотирования надколенника). В норме амплитуда движений в К. с. составляет 125—130°, в большинстве случаев ее можно увеличить пассивно за счет переразгибания (на 15°) и сгибания (на 20°). Ротация голени по отношению к бедру в положении сгибания К. с. до 120° равна 25—35°. Для оценки состояния капсульно-связочного аппарата сустава используют ряд диагностических приемов. Исследуют пассивные боковые движения голени (увеличение их амплитуды отмечают при повреждениях коллатеральных связок К. с.). Пассивно смещают голень вперед и назад при выпрямленном и при согнутом суставе. Увеличение амплитуды этих движений (так называемый симптом переднего или заднего выдвижного ящика) наблюдается при сгибании голени под углом 90° или 120° в случае повреждения или отсутствия крестообразных связок (рис. 12)

    Для уточнения характера патологии К. с. используют ряд инструментальных методов исследования: термографию, ультрасонографию (ультразвуковое исследование с регистрацией изображения структур К. с.), рентгенографию (в т.ч. артрографию, томографию), радионуклидное исследование (см. Радионуклидная диагностика), артроскопию (см. Суставы) и др. Для определения характера двигательных нарушений используют биомеханические (например, подографию) и электрофизиологические методы исследования.

    Наиболее распространенными методами инструментального исследования К. с. являются рентгенологические. Рентгенографию К. с. проводят обычно в прямой и боковой проекциях. Анализируя рентгенограммы, следует учитывать, что в 11—16% случаев нормальный сустав имеет вторую (кроме надколенника) сесамовидную кость — фабеллу (fabella), которая чаще всего заключена в сухожилие наружной головки икроножной мышцы; изредка встречаются две сесамовидные кости. Для сопоставления делают одномоментно прямой снимок обоих коленных суставов на одной пленке. Проводя анализ такой рентгенограммы, нужно иметь в виду, что при разогнутых К. с. голень и бедро образуют угол 170—175°, открытый кнаружи (физиологический вальгус К. с. — genu valgum). У некоторых лиц (особенно в детском возрасте) этот угол открыт кнутри, т.е. имеется genu varum. Рентгенограммы сустава в боковой проекции, выполненные в различные фазы его сгибания, позволяют оценить функцию К. с. Рентгенограммы, сделанные при максимальном разгибании голени, дают возможность определить соотношение осей бедра и голени. Образованный ими угол, открытый кпереди и превышающий физиологические пределы, свидетельствует о переразгибании К.

с. Для детального изучения надколенника делают так называемый аксиальный снимок К. с. при максимально согнутом, реже полусогнутом колене. В связи с тем, что надколенник образуется при слиянии нескольких ядер окостенения, у детей он состоит из нескольких теней, а у взрослых, если не происходит полное слияние ядер, наблюдаются варианты строения в виде двойного, тройного и множественного надколенника.

    В некоторых случаях (например, при выпоте в суставе) выполняют диагностическую пункцию. Полученную суставную жидкость подвергают лабораторному исследованию (бактериологическому, цитологическому, иммунологическому, биохимическому и др.). При подозрении на опухолевый процесс в К. с. проводят пункционную биопсию. Во всех случаях затруднений в диагностике рекомендуется артроскопия (рис. 13). Если полученной информации недостаточно, то для уточнения диагноза показана артротомия.

    Патология. Пороки развития. Врожденный вывих голени сопровождается ограничением движений в К. с., гипотрофией мышц, укорочением ноги и деформацией сустава. В зависимости от направления смещения голени сустав находится в положении сгибания или разгибания. Чаще поражаются оба сустава. При заднем вывихе мыщелки бедренной кости выстоят кпереди, при переднем — кзади. Нередко наблюдаются укорочение и искривление голени (чаще кпереди). Отмечается контрактура К. с., которая из-за недоразвития или отсутствия крестообразных связок сочетается с симптомом выдвижного ящика. Разгибатель голени может быть укорочен, а сгибатели иногда перемещаются кпереди и служат препятствием для сгибания в К. с. Часто значительно увеличена боковая подвижность голени. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании сустава. Лечение начинают с первых недель жизни ребенка. Проводят закрытое вправление голени и накладывают гипсовые повязки в положении сгибания К. с. Назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в возрасте старше 2 лет показано открытое вправление голени или наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна, с помощью которого устраивают смещение суставных концов и восстанавливают движения в суставе. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении благоприятный, при позднем обращении к врачу-ортопеду (после 1 года) часто остается стойкая контрактура, развивается остеоартроз.

    Врожденная контрактура К. с. встречается редко, может быть сгибательной и разгибательной. Развивается в результате относительного укорочения четырехглавой мышцы бедра или сгибателей голени. Обычно ограничение движений в суставе выражено незначительно и на него не обращают внимания, но в процессе роста оно прогрессирует. Лечение следует начинать как можно раньше. Оно заключается в наложении этапных гипсовых повязок, назначении лечебной гимнастики, массажа, парафиноозокеритовых аппликаций. При прогрессировании контрактуры, сопровождающемся нарушением локомоторной функции (усиление хромоты), проводят операцию — удлинение укороченных мышц и рассечение соединительнотканных тяжей. Прогноз благоприятный.

    Врожденные боковые искривления К. с. (девиация голени — отклонения ее в сторону) в отличие от аналогичных деформаций иного происхождения проявляются уже при рождении. Различают наружную (genu valgum) и внутреннюю (genu varum) девиацию. Часто подобное строение К. с. наблюдается и у родителей. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение начинают с первых недель жизни ребенка. Оно включает моделирующую редрессацию и наложение гипсовой повязки в положении достигнутой коррекции. Назначают ортопедическую обувь, гипсовые шины на ночь, лечебную гимнастику и массаж. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в возрасте 5—6 лет производят операцию — корригирующую остеотомию бедренной или большеберцовой кости.

Прогноз при раннем лечении благоприятный, при сохранившейся деформации рано развивается остеоартроз.

    Врожденные пороки развития надколенника — дольчатое его строение или полное отсутствие (аплазия надколенника), как правило, не сопровождаются существенным нарушением функции К. с. и не требуют лечения. Иногда у лиц, интенсивно занимающихся спортом, возникают боли в суставе и отмечается повышенная его утомляемость.

    Врожденный вывих надколенника относится к редким порокам развития. Чаще наблюдаются его боковые смещения (кнаружи). Встречается односторонний и двусторонний вывих. Нередко он сочетается с другими пороками развития (рис. 14) или является одним из проявлений системного заболевания опорно-двигательного аппарата. По степени смещения надколенника различают полный вывих и подвывих. По тяжести клинических проявлений выделяют легкую степень (жалоб нет, определяется гипермобильность надколенника, он смещается при сгибании голени над наружным мыщелком бедренной кости); среднюю степень (жалобы на неустойчивость при ходьбе, надколенник при смещении кнаружи поворачивается в сагиттальной плоскости); тяжелую степень (жалобы на небольшое ограничение сгибания голени, периодически возникающие блокады К. с., надколенник расположен сзади и сбоку по отношению к наружному мыщелку бедренной кости). У детей с тяжелой степенью врожденного вывиха надколенника отмечают отклонение голени кнаружи и гипоплазию наружного мыщелка бедренной кости. По течению вывихи делят на рецидивирующие и стойкие. К стойким относят привычные (надколенник вывихивается при обычных движениях К. с.) и перманентные, или непрерывные (надколенник постоянно остается вне нормального пути его скольжения — так называемая неподвижная стойкая форма вывиха). В большинстве случаев вне зависимости от типа вывиха на ненормальное положение надколенника или его смещение обращают внимание лишь после того, как ребенок начал ходить. Лечение при легкой степени вывиха надколенника консервативное. Оно направлено на восстановление баланса между наружной и внутренней широкими мышцами бедра. Назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию. Применение приспособлений, фиксирующих надколенник, как правило, мало эффективно. При более тяжелых степенях врожденного вывиха надколенника лечение оперативное. Прогноз в отношении функции К. с. при своевременном лечении благоприятный.

    Длительно существующий врожденный вывих надколенника приводит к раннему развитию остеоартроза.

    Повреждения. Наиболее часто встречается ушиб К. с., сопровождающийся ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку. Больные предъявляют жалобы на боль, которая усиливается при движениях. Пальпаторно определяют локальную припухлость. Ушиб связки надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку (инфрапателлярный бурсит), ушиб надколенника — в преднадколенниковые синовиальные сумки (препателлярный бурсит). В этих случаях отмечают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание голени. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Показаны покой, холод на коленный сустав; накладывают давящую повязку на 2—3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб К. с. сочетается с кровоизлиянием в его полость — гемартрозом. Он возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, хрящей (рис. 15, 16), менисков, поднадколенниковых жировых тел и костей, образующих К. с. Принято различать три степени гемартроза: I степень — боль нерезкая, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени появляются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл; II степень — боль разлитая во всем суставе,

усиливающаяся при движениях, контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2—3 см, появляется симптом баллотирования надколенника, объем крови, излившейся в сустав, до 100 мл; III степень — боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена на 5 см и более, движения резко ограничены, количество крови в суставе составляет 100 мл и более. При гемартрозе II степени может повышаться местная температура, а при III степени — также температура тела. Кроме того, при резко выраженном гемартрозе может наблюдаться болевая контрактура — голень устанавливается в положение сгибания. Гемартроз II степени обычно отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок. III степени — при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах. Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде затруднен. Больному накладывают транспортную шину и доставляют его в стационар или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови, рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях специализированного стационара может использоваться артроскопия. При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку, пункцию обычно не проводят. При гемартрозе II степени обязательна пункция (иногда повторная). После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1—2% раствора новокаина. В течение 7—10 дней показана иммобилизация сустава гипсовой лонгетой или шиной, затем назначают физиотерапию, ЛФК. Функция коленного сустава обычно полностью восстанавливается спустя 1 мес. Иногда развивается посттравматический рецидивирующий синовит (посттравматический серозный артрит), причиной которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает пункцию сустава с целью удаления выпота, иммобилизацию конечности на несколько дней, применение десенсибилизирующих средств. Назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж, электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота рекомендуют компрессы медицинской желчи на К. с., димексид, фонофорез гидрокортизона. При рецидиве внутрисуставно вводят гидрокортизон (см. Артриты).

    Разрывы капсулы и связок коленного сустава встречаются часто. Различают полные и частичные разрывы связок К. с. Они происходят при движениях, которые превышают физиологические пределы. Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени. Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно если оно сочетается с ротацией, а задней крестообразной связки — при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полные, частичные и внутриствольные (например, передней крестообразной связки; рис. 17—19). Наиболее подвержена травматизации большеберцовая коллатеральная связка (рис. 20), реже нарушается целость передней крестообразной. Часто повреждаются обе эти связки и внутренний мениск — так называемая несчастная триада, или триада Турнера. Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва, нередко одновременно нарушается целость передней крестообразной связки и наружного мениска. Одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв структур разгибательного аппарата голени (сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника) являются наиболее тяжелым видом повреждения связочного аппарата коленного сустава.

Страницы: 1 2 3