Плечевой сустав

Плечевой сустав (articulatio humeri) — шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность лопатки окружена кольцом фиброзного хряща — так называемой суставной губой. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 1). П. с. укрепляет мощная клювовидно-плечевая связка и окружающие мышцы — дельтовидная, подлопаточная, над- и подостные, большая и малая круглые. В движениях плеча принимают участие также большая грудная и широчайшая мышцы спины. Синовиальная оболочка тонкой суставной капсулы образует два внесуставных заворота — сухожилия двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы.

    В плечевом суставе возможны движения вокруг трех осей. Сгибание ограничивается акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а также клювовидно-плечевой связкой, разгибание — акромионом, клювовидно-плечевой связкой и капсулой сустава. Отведение в суставе возможно до 90°, а с участием пояса верхних конечностей (при включении грудиноключичного сустава) — до 180°. Прекращается отведение в момент упора большого бугра плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку.

    В кровоснабжении П. с. принимают участие передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и грудоакромиальная артерия, венозный отток осуществляется в подмышечную вену. Отток лимфы происходит в лимфатические узлы подмышечной области. Иннервируется П. с. ветвями подмышечного нерва.

    У новорожденного головка плечевой кости хрящевая, по форме близка к шаровидной. Суставная впадина имеет неправильную овальную форму. Толщина суставного хряща по периферии впадины в 2—3 раза больше, чем в центре. Суставная губа отделена, подлопаточная синовиальная сумка отсутствует или имеет вид точечного углубления.

Методы исследования

    Плечевой пояс и плечевой сустав в большинстве случаев функционируют как единое функциональное образование, в связи с этим исследование их обычно проводят одновременно. При осмотре области надплечья и плечевого сустава больной должен быть обязательно обнажен до пояса. Костная основа надплечья доступна осмотру на небольшом протяжении, т.к. она прикрыта значительно развитой мускулатурой. Спереди обычно хорошо видна расположенная горизонтально ключица (при опущенных свободно руках). У худых людей медиально нетрудно заметить грудиноключичные суставы, между которыми вырисовывается рукоятка грудины. Иногда снаружи у акромиального конца ключицы можно различить ключично-акромиальный сустав. Значительно реже, если слабо развита подкожная клетчатка, под ключицей, в углублении, образованном большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей, выступает вершина клювовидного отростка. Овальный контур наружного отдела надплечья определяет скрытая под дельтовидной мышцей головка плечевой кости. В норме ось плеча, проведенная из локтевой ямки в проксимальном направлении через середину двуглавой мышцы (по длиннику ее длинной головки), пересекает надплечье чуть кнаружи от акромиально-ключичного сустава.

    Сзади, как правило, хорошо видны позвоночный край лопатки (у худых людей со слабо развитой подкожной клетчаткой почти на всем протяжении), нижний угол лопатки, ость ее, и особенно четко различим угол акромиального отростка. Для того чтобы получить ясное представление о пространственной ориентации плечевого пояса, особенностях формы и размерах костей, образующих его, и соотношении их с головкой плечевой кости в переднезаднем направлении, необходимо осмотреть надплечье сверху в положении сидя со свободно свешенными руками. В норме плоскости лопаток симметрично ориентированы под углом около 30° к фронтальной плоскости. При деформациях грудной клетки, например при сколиозе грудного отдела позвоночника, это соотношение нарушается, и лопатки расположены асимметрично.

    Контур боковых поверхностей шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Вместе с верхним краем ключиц и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы они образуют надключичные ямки. Ниже, под ключицей, ограниченные снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнутри верхним краем большой грудной мышцы и сверху нижним краем ключицы, располагаются правая и левая подключичные ямки, продолжением которых книзу являются дельтовидно-грудные борозды.

    При осмотре обращают внимание на состояние поверхностно расположенных мышц плечевого пояса — большой грудной и трапециевидной, окружающей П. с. — дельтовидной и так называемых околоостных мышц — над- и подостной. Атрофия или гипотрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию ости лопатки и угла акромиального отростка.

    Пальпацию обычно начинают с ощупывания ключицы, грудиноключичного и акромиально-ключичного суставов, в глубине подключичной ямки легко прощупывается верхушка клювовидного отростка. Вся задняя поверхность лопатки также хорошо доступна пальпации, а нижний ее угол можно захватить пальцами. Для ощупывания поверхности лопатки, обращенной кпереди (к грудной клетке) необходимы очень хорошее расслабление мышц и специальные навыки пальпации. Особое значение для оценки топографических соотношений имеет угол акромиального отростка, который можно легко нащупать.

    Из костей, образующих П. с., при хорошо развитых околосуставных мышцах, пальпации доступны лишь немногие костные образования. Так, суставный отросток лопатки можно с трудом определить на ощупь в глубине подмышечной ямки; там же доступна пальпации внутренняя поверхность проксимального конца плечевой кости. Головку плечевой кости обычно пальпируют через толщу дельтовидной мышцы. Большой и малый бугорки и межбугорковую борозду, в которой расположено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ощупывают указательным пальцем, выполняя одновременно другой рукой пассивные ротационные движения в П. с.

    Изменения конфигурации плеча и надплечья при различных повреждениях и заболеваниях — см. Грудь, Лопаточная область, Плечевой пояс, Плечо.

    Большое клиническое значение имеет исследование пассивных и активных движений плечевого пояса (грудиноключичный, акромиально-ключичный суставы и лопатка) и П. с. Для определения подвижности в грудиноключичном суставе одной рукой захватывают П. с. или плечо, а другую устанавливают на исследуемый сустав и производят пассивные движения, поднимая, опуская, выдвигая вперед или оттягивая плечевой пояс назад. При исследовании движений лопатки и в акромиально-ключичном суставе одной рукой фиксируют ключицу, а другой захватывают нижний угол лопатки, производя пассивные перемещения ее по грудной клетке пальцами другой руки (находящейся на надплечье) оценивают пальпаторно подвижность в акромиально-ключичном суставе.

    Особенно тщательным должно быть исследование амплитуды движений в П. с., поскольку при болях, напряжении мышц надплечья или контрактурах в суставах плечевого пояса и в некоторых иных случаях (ложный сустав ключицы, дефект ее и др.) результаты определения подвижности могут трактоваться ошибочно. Например, мышечное сокращение блокирует П. с. и может создавать ложное впечатление подвижности в нем. В связи с этим пассивную амплитуду движений определяют при полном расслаблении мышц. Для этого врач встает сзади исследуемого и, уложив кисть своей левой руки на область правого П. с. больного, фиксирует надплечье. Для так называемого обезгруживания свободной верхней конечности (необходимо для релаксации мышц) врач укладывает полусогнутую руку больного на свое предплечье и захватывает ее за область лучезапястного сустава. В дальнейшем производят пассивные отведение, сгибание и разгибание плеча. Ротационные движения исследуют в двух позициях: плечо в так называемом нейтральном положении (опущено вдоль туловища), и плечо отведено до горизонтального уровня. В обеих позициях локтевой сустав полусогнутой руки больного лежит на локтевом сгибе руки врача, которая одновременно удерживает ее за область запястья.

    Соотношение движений в суставах плечевого пояса и плечевом суставе при выполнении активных движений верхней конечности, которые в норме создают гармонию в перемещениях руки и надплечья, называют плечелопаточным ритмом. Его нарушение характерно для многих патологических состояний,

при которых отмечается боль в области плеча или надплечья, ослаблена функция одной или нескольких мышц, например так называемых коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, малой круглой и др.), ограничена подвижность в одном или нескольких суставах плечевого пояса или П. с. Клиническую оценку плечелопаточного ритма обычно проводят при осмотре больного сзади во время активного поднимания рук через стороны вверх. Отмечают симметричность движений рук, при нарушениях ритма его асимметрию (например, при небольшом отведении плеча начинает приподниматься надплечье, что свидетельствует о слабости надостной мышцы и компенсаторном включении механизма активной ротации лопатки).

    Для изучения активной амплитуды движений в П. с. при участии плечевого пояса исследуемому обычно дают следующие задания: поднять руки вверх через стороны, поднять руки вверх, вынося их вперед, затем разогнуть, вынося их кзади. Для оценки ротационных движений предлагают поочередно положить каждую руку на затылок и завести за спину, поместив ладонь между лопаток, а если это не удается, то повернуть кнаружи плечи, опущенные вдоль туловища при полусогнутых в локтевых суставах руках. Более детальное исследование функции отдельных мышц проводят в случае их повреждения или при парезах. Например, при повреждении надлопаточного нерва, который иннервирует надостную и подостную мышцы, может полностью выпадать их двигательная функция (даже пальпаторно не определяется их сокращение при попытке повернуть плечо кнаружи). Аналогичная клиническая картина наблюдается при отрыве указанных мышц от места их прикрепления к большому бугорку плечевой кости. Для уточнения причины нарушения в подобных случаях используют различные инструментальные методы исследования — электромиографию, ультразвуковое исследования, термографию, рентгенологическое исследование.

    Клиническое исследование П. с. обычно заканчивают определением пассивной смещаемости головки плечевой кости в передне-заднем направлении (тесты передней и задней стабильности) — так называемого люфта головки плечевой кости, т.е. аксиального нижнего смещения и реже верхнего (последнее возможно лишь при некоторых вариантах строения акромиального отростка лопатки). Техника выполнения указанных тестов (передней и задней стабильности) напоминает симптомы так называемого переднего и заднего выдвижных ящиков при исследовании коленного сустава. Врач захватывает плечо лежащего на спине больного в верхней трети и последовательно смещает его вперед и назад, одновременно пальцами другой руки, фиксирующей надплечье, определяет степень смещения. В норме оно незначительно, но при ряде патологических состояний возможно получение переднего или нижнего вывиха или подвывиха плеча, например при грубом повреждении плечевого сплетения. Для определения смещаемости головки плечевой кости вверх и вниз также захватывают надплечье, но другую руку перемещают на полусогнутый локтевой сустав и хорошо обхватывают плечо на уровне его мыщелков, после чего проводят тракцию по оси плеча. В случае увеличения смещаемости между акромиальным отростком и головкой плеча появляется большой диастаз, который можно легко определить пальпаторно. Следует отметить, что повышенная смещаемость головки плечевой кости в различных направлениях может встречаться при некоторых вариантах нормального строения плечевого сустава, например при его гипермобильности, которая сопровождается одновременно увеличением амплитуды пассивных и активных движений. Само это состояние не является патологическим, но на его фоне чаще формируются некоторые патологические процессы, например привычный вывих (подвывих) плеча или так называемая хроническая нестабильность плечевого сустава, а в целом ряде случаев гипермобильность является обязательным условием развития заболевания, например произвольный вывих плеча. Нередко гипермобильность П. с. является результатом многолетних тренировок или занятий, например у гимнастов, акробатов, артистов балета.

    В некоторых случаях для более подробной оценки функционального состояния П. с. измеряют его окружность (сравнивают длину окружности с обеих сторон), амплитуду движений (с помощью гониометра — см. Суставы),

силу мышц (см. Мышечная работа) и проводят специальные функциональные пробы, например на выносливость к статической нагрузке. Последняя позволяет легко выявить функциональную недостаточность мышц, окружающих П. с. Больному предлагают удержать гантели весом 2 кг в полусогнутых руках в горизонтальной плоскости. По мере утомления плечо начинает отклоняться. Например, при недостаточности надостной и подостной мышц оно смещается вперед, вниз и поворачивается внутрь, одновременно плечевой пояс поднимается вверх и смещается назад.

    Для уточнения происхождения болевого синдрома в области П. с. иногда производят пробу с обезболиванием. Так, при подозрении на полный разрыв надостной мышцы в зону наибольшей болезненности, обнаруживаемую при ощупывании, вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Если боли снимаются и активные движения восстанавливаются, то предположение о полном разрыве отпадает. Если же этого не происходит, то для подтверждения диагноза проводят артрографию П. с. или артроскопию (см. Суставы).

    Для более полной характеристики патологического процесса в П. с. используют термографию, ультрасонографию, радионуклидное исследование (см. Радионуклидная диагностика), как правило, выполняют рентгенологическое исследование, в некоторых случаях проводят также артроскопию, Для изучения суставной жидкости и при бурситах в области П. с. делают диагностическую пункцию (см. Синовиальные сумки), иногда возникает необходимость в гистологическом и цитологическом исследованиях (изучают материал, полученный во время закрытой (например, артроскопической), открытой биопсии или в ходе операции).

    Наибольшее клиническое значение имеет рентгенологическое исследование. Его начинают с выполнения так называемых стандартных снимков: переднезаднего при нормальном положении руки (ладонь обращена вперед) и снимка в аксиальной проекции (больной сидит, согнутая в локте рука максимально отведена и лежит на столе, кассета с пленкой расположена под П. с.). При необходимости производят рентгенографию в специальных проекциях, например аксиальный снимок с максимальной ротацией плеча кнаружи или переднезадний с внутренней и наружной ротацией.

    При анализе рентгенограмм проксимального конца плечевой кости ребенка необходимо учитывать этапы окостенения эпифиза. Так, ядро окостенения верхнего эпифиза плечевой кости у новорожденного обычно отсутствует, но иногда его можно обнаружить. Чаще центр окостенения эпифиза на рентгенограмме можно определить в середине первого года жизни, в той его части, которая обращена к суставной впадине лопатки. Второй (наружный) центр окостенения головки плечевой кости появляется между двумя и тремя годами жизни; он имеет отношение к области большого бугорка. Центр окостенения малого бугорка становится заметен после 4 лет; обычно он наслаивается на тень большого бугорка и трудно различим. Отдельные ядра окостенения сливаются между 5-м и 9-м годами жизни, и эта слившаяся масса кости срастается с ядром окостенения головки примерно к 13—14 годам, а полное синостозирование происходит к 20 годам. Причудливая углообразная форма синхондроза препятствует возникновению эпифизеолизов верхнего конца плечевой кости; в результате травмы происходит остеоэпифизеолиз. Проксимальный эпифизеолиз без повреждения костной ткани свидетельствует о слабости эпифизарного хряща, например при врожденном сифилисе.

    На рентгенограмме в переднезадней стандартной проекции можно измерить угол между диафизом плечевой кости и головкой, который в норме составляет 135°. При варусной деформации он уменьшается до 90°. Причины возникновения этой деформации многообразны (рахит, рахитоподобные заболевания, остеохондродисплазии, остеомаляция, гемиплегия и др.). На аксиальной рентгенограмме обычно оценивают соответствие формы (кривизны) головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки. Встречаются три основные варианта строения: кривизна головки плечевой кости и суставной поверхности совпадают (наиболее стабильный вариант с полной конгруэнтностью); кривизна головки больше кривизны суставной поверхности; кривизна головки меньше кривизны суставной поверхности.

Последние два варианта отражают инконгруэнтность суставных поверхностей и снижение стабильности подобных суставов. Иногда при оценке стабильности П. с. измеряют угол наклона суставной поверхности лопатки относительно плоскости ее тела.

    В некоторых случаях на переднезаднем снимке П. с. виден добавочный субакромиальный сустав, который образован большим бугорком и нижней поверхностью акромиального отростка лопатки. Его выраженность и конфигурация очень вариабельны. На рентгенограммах П. с. иногда можно видеть не слившийся с лопаткой центр окостенения верхушки клювовидного отростка, который образует добавочную клювовидную кость. В возрасте до 25 лет встречаются в норме не слившиеся центры окостенения нижнего угла лопатки, которые могут оставаться самостоятельными и в более старшем возрасте, образуя так называемую надлопаточную кость. В возрасте 12—15 лет появляются множественные центры окостенения в верхнем и нижнем краях суставной впадины и у верхушки акромиального отростка. В редких случаях, если они после 18 лет не сливаются с основной массой кости лопатки, образуются акромиальная кость и одна или две (нередко с обеих сторон) добавочные кости вокруг суставной впадины лопатки (чаще у нижнего ее края).

Патология

    Пороки развития плечевого сустава могут быть изолированными или проявлением системных заболеваний скелета, нередко они сочетаются с другими пороками развития, например с гемигипоплазией. Наиболее тяжелой формой изолированного порока развития П. с. является врожденный вывих плечевой кости. В зависимости от направления ее смещения относительно суставной поверхности лопатки различают передний (подклювовидный), задний (подостный) и верхний (подакромиальный) врожденный вывих. В основе развития этого порока лежит гипоплазия головки плечевой кости, клювовидного отростка и суставного отростка лопатки, выраженность которых может быть различной. Нередко одновременно отмечают гипоплазию или аплазию мышц, окружающих П. с., неправильное развитие капсульно-связочного аппарата. При значительном недоразвитии структур, образующих П. с., обычно происходит полный вывих (чаще задний), а при меньшей степени гипоплазии — подвывих. Часто эта диспластическая инконгруэнтность суставных поверхностей бывает двусторонней, но клинически она проявляется не сразу (нередко лишь с одной стороны) или с различной степенью выраженности смещения головки плечевой кости. Следует отметить, что вывих может быть неустранимым, если вправление без оперативного вмешательства невозможно, и устранимым, если, например, при активном движении он ликвидируется, но затем вправленная головка вновь смещается. При врожденном подвывихе головка плечевой кости обычно пассивно и активно (напряжением мышц) вставляется на место и опять вывихивается. Диагноз врожденного вывиха (подвывиха) плечевой кости в большинстве случаев при рождении не ставится, т.к. на характерную деформацию — укорочение верхней конечности на стороне вывиха, часто сопутствующее ему уменьшение ее в диаметре и на нарушение функции (приводящая контрактура) — не обращают внимания. Диагностика подвывиха в период новорожденности затруднена, т.к. клинические признаки еще менее выражены. Рентгенологическое исследование в этот период не всегда позволяет получить исчерпывающую информацию о соотношении суставных поверхностей П. с., поскольку обычно ядро окостенения в головке плечевой кости появляется на первом году жизни. В этом случае ребенка с подозрением на порок развития П. с. рекомендуется направлять на ультразвуковое исследование, которое позволяет визуализировать хрящевые структуры и мягкие ткани, окружающие сустав. Ребенка с врожденным вывихом плечевой кости должен осмотреть невропатолог, т.к. иногда этот диагноз ошибочно ставят при паралитической деформации. В некоторых случаях этот порок развития П. с. сочетается с высоким стоянием лопатки и сколиозом, он может также сопровождаться врожденными пороками сердца и магистральных сосудов.

Страницы: 1 2 3 4