Плечо

Плечо (brachium) — проксимальный сегмент верхней конечности. Его верхней границей является круговая линия, проведенная на уровне нижних краев большой грудной мышцы и широчайшей мышцей спины, нижняя проходит по круговой линии на 5—6 см выше надмыщелков плечевой кости.

    Кожа на передней и внутренней поверхностях П. более тонкая, чем на наружной и задней поверхностях, лишена волос, легко смещается. По бокам друглавой мышцы плеча определяются две ее бороздки — медиальная и латеральная. Поверхностная фасция покрывает внутреннюю поверхность подкожной клетчатки, в которой соответственно этим бороздкам проходят медиальная и латеральная подкожные вены руки. Собственная фасция покрывает мышцы П. От нее отделяются фасциальные листки, образующие футляры для мышц и сосудов, а также межмышечные перегородки П. — медиальная и латеральная. Они отделяют переднюю область П. от задней и образуют с собственной фасцией два костно-фасциальных ложа. В переднем ложе находятся двуглавая мышца плеча, плечевая клювовидно-плечевая мышца и сосудисто-нервный пучок — плечевые артерии и вены, срединный и локтевой нервы, медиальный кожный нерв предплечья. мышечно-кожный нерв. Последний иннервирует переднюю группу мышц плеча. В заднем ложе находятся трехглавая мышца плеча, лучевой нерв, глубокие артерии и вены плеча. Вверху и снаружи в промежутке между ложами П. находится ложе дельтовидной мышцы, внизу — ложе разгибателей предплечья и кисти (рис. 1).

    Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутреннего края двуглавой мышцы П. Плечевая артерия в нижней трети П. выходит кнутри из-под срединного нерва, локтевой нерв идет по медиальной головке трехглавой мышцы плеча, сопровождаемый верхней локтевой коллатеральной артерией, а медиальный кожный нерв предплечья сопровождает медиальную подкожную вену руки. В заднем костно-фасциальном ложе находится трехглавая мышца П., головки которой вместе с плечевой костью и межмышечными перегородками образуют плечемышечный канал. В нем проходят глубокие артерии и вены П., лучевой нерв, средняя и лучевая коллатеральные артерии.

    Плечевая кость — длинная трубчатая кость, вверху цилиндрическая, внизу трехгранная. В ней различают диафиз (тело), эпифизы, медиальную переднюю, латеральную, переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края. На латеральной поверхности имеется дельтовидная бугристость, на задней — борозда лучевого нерва. На проксимальном конце плечевой кости различают головку плечевой кости, анатомическую шейку и большой и малый бугорки. Ниже находятся гребни большого и малого бугорков. Между бугорками и гребешками залегает межбугорковая борозда. Небольшое сужение ниже головки называется хирургической шейкой. По бокам дистального эпифиза располагаются медиальный и латеральный надмыщелки. Мыщелок плечевой кости образует суставные поверхности; блок плечевой кости для сочленения с локтевой костью и головку мыщелка плечевой кости для сочленения с лучевой костью. Спереди и сзади имеются две ямки: венечная для венечного отростка и ямка локтевого отростка для локтевого отростка локтевой кости. Между медиальным надмыщелком и блоком плечевой кости проходит борозда локтевого нерва.

    Рентгеноанатомия плечевой кости изучается в зависимости от проекций, в которых проведено рентгенологическое исследование. Существуют укладки для плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава. Проксимальный отдел плечевой кости исследуют в двух положениях. Прямая проекция с кистью в положении супинации: хорошо видна головка плечевой кости, которая с диафизом кости составляет тупой угол; по переднелатеральной поверхности метафиза плечевой кости располагается большой бугорок, который в этой проекции является краеобразующим; малый бугорок незначителен по величине и отделен от большого бугорка плечевой кости межбугорковой бороздой, проекционно он накладывается на метафиз плечевой кости и выявляется в виде скобкообразной линии, располагающейся параллельно наружному контуру большого бугорка плечевой кости; хирургическая шейка располагается дистальнее головки плечевой кости в виде конического образования на границе с верхней частью диафиза плечевой кости. Прямая проекция с кистью в положении пронации, при котором происходит поворот П. кнутри: этот снимок является боковым для плечевой кости, поэтому краеобразующими становятся задняя и передняя поверхности кости, и на внутренний контур метафиза кости проецируется малый бугорок.

    Диафиз плечевой кости имеет четкие и ровные контуры как со стороны окружающих мягких тканей, так и со стороны костномозгового канала. Кортикальный слой наиболее выражен в средней части диафиза, а в направлении метафизов он истончается. В верхней части диафиза по наружной поверхности кости определяется дельтовидная бугристость. При рентгенологическом исследовании дистального отдела плечевой кости снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой задней и боковой.

    Мышцы и сухожилия П. на рентгенограммах имеют однородный вид, длина и ширина их обусловлены возрастом, полом и физическим развитием пациента. Отдельные мышцы можно дифференцировать в тех случаях, когда они разделены широкими жировыми прослойками. При локализации патологического процесса в мягких тканях П. определяется плотное образование, которое может раздвигать группы мышц и изменять направление межмышечных жировых прослоек, выявляющихся на рентгенограммах в виде полос просветления. Рентгенологическое исследование мягких тканей может быть бесконтрастным (безэкранная рентгенография, рентгенография с усиливающими экранами, томография) и контрастным (пневмография, ангиография, лимфография). Используют также ультразвуковое исследование.

Патология

    Пороки развития. Наблюдаются следующие виды пороков развития: полное отсутствие всей верхней конечности (амелия); наличие вместо конечности незначительного ее рудимента (перомелия); зачаточное развитие конечности, которая начинается в виде кисти прямо от туловища, напоминая тюлений ласт (фокомелия); значительное недоразвитие всех сегментов верхней конечности (эктромелия). Клиническая картина при большинстве пороков развития плечевой кости характеризуется совокупностью следующих признаков: укорочение плеча, деформация его диафиза, атрофия или гипотрофия (аплазия или гипоплазия) мышц плечевого пояса и ограничение движений в плечевом суставе (элевация и отведение). Как правило, пороки развития П. сопровождаются другими признаками нарушения внутриутробного развития, например кривошеей, сколиозом, контрактурами в нижерасположенных суставах верхней конечности, высоким стоянием лопатки, гипоплазией лопатки (см. Лопаточная область). Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Само укорочение или отсутствие плеча, если кисть функционально полноценна, мало отражается на функции руки. Функциональная недостаточность обусловлена преимущественно недоразвитием мышц и ограничением движений в суставах. Односторонний порок развития П. представляет функциональный и косметический дефект, к которому больные сравнительно хорошо приспосабливаются, т.к. могут работать и обслуживать себя одной рукой. При двустороннем дефекте дети обычно привыкают обслуживать себя с помощью ног. Комплекс консервативных лечебных мероприятий при врожденных пороках развития верхних конечностей начинают с рождения. При одностороннем дефекте они направлены на то, чтобы на первом году жизни подготовить, а в возрасте около 1 года начать протезирование. В последующем стараются выработать навыки выполнения функции с помощью руки и протеза, не прибегая к дополнительным компенсаторным действиям. В возрасте около 3 лет можно изготавливать активный протез, как тяговый, так и снабженный внешним источником энергии с биоэлектрическим или сенсорным управлением. Протезирование при врожденных пороках развития верхней конечности проводят в условиях специализированного стационара. При двустороннем дефекте возможность компенсации функции с помощью протезирования определяется индивидуально.

    Врожденные ампутации П. по происхождению могут быть эндогенными или экзогенными, нередко они сочетаются с другими пороками развития. Культя П., как правило, в этих случаях бывает хорошо сформирована, с достаточным запасом мягких тканей.

Она обычно имеет коническую форму, иногда кожа спаяна с костью. Лечение состоит в протезировании, а при дефектах культи предварительно проводят реампутацию. Протезирование следует начинать с первых лет жизни.

    Амниотические перетяжки в области П. могут располагаться на любом уровне. Они сопровождаются атрофией мышц, иногда нарушением трофики и функции проходящих рядом нервных стволов. Лечение оперативное.

    Повреждения. К повреждениям мягких тканей П. относят ушибы, разрывы фасций, мышц, сухожилий. Ушибы П. нередко сопровождаются значительным подкожным или внутримышечным кровоизлиянием. Лечение их консервативное: обычно накладывают давящую повязку, в первые дни местно назначают холод. Значительных нарушений функции после ушибов П., как правило, не бывает. Однако если при этом повреждаются сосуды и нервы, то могут наблюдаться тромбоз, чувствительные и двигательные нарушения, соответствующие зоне иннервации поврежденного нервного ствола, особенно если травма произошла у больного, страдающего полиневропатией, например алкогольной.

    Нередко встречаются разрывы фасций в области двуглавой мышцы, которые приводят к возникновению мышечной грыжи. Различают грыжи при неповрежденной и поврежденной двуглавой мышце. В первом случае в щель разорванной фасции выпячивается расслабленная мышца, при сокращения грыжа исчезает; во втором — она определяется и при сокращении, что свидетельствует о разрыве мышечных волокон. Лечение при обширных разрывах и значительном косметическом дефекте оперативное.

    Повреждение двуглавой мышцы и ее сухожилий может произойти в результате удара тупым предметом, чаще при внезапном быстром сокращении мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения, например при попытке поддержать падающую сверху тяжесть. Нередко эти разрывы возникают на фоне хронической микротравмы либо иного дистрофического процесса, особенно у ослабленных больных. В момент разрыва сухожилия больные ощущают треск. Чаще разрывается длинная головка двуглавой мышцы П. или отрывается от места прикрепления ее сухожилие. Иногда сухожилие повреждается при переломах проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча (см. Плечевой сустав). В остром периоде на месте разрыва образуется болезненная припухлость. В дальнейшем при одновременном напряжении двуглавых мышц отмечают асимметрию: на стороне повреждения мышца располагается дистальнее. При разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы П. видна деформация П. за счет подтянутой проксимально двуглавой мышцы, а по переднему контуру нижней половины П. заметно западение (рис. 2). Пальпаторно можно определить под кожей нижней трети П. дистальное сухожилие и его конец. В случае разрыва брюшка двуглавой мышцы (одной или обеих ее головок) отмечают деформацию плеча в средней трети, которая больше заметна при напряжении мышцы. При этом пальпируется участок западения. Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы мышц сгибателей предплечья, ослаблением его супинации. Однако в большей степени функция нарушается при отрыве дистального сухожилия этой мышцы. Если при повреждениях проксимального сухожилия и одной из головок двуглавой мышцы П. оперативное лечение является методом выбора, т.к. функция в значительной степени может компенсироваться за счет других мышц, то при полных разрывах мышцы или отрыве ее дистального сухожилия это невозможно и операция является единственным способом восстановления функции.

    Разрывы других мышц П. наблюдаются очень редко. При отрыве от локтевого отростка (чаще с небольшой костной пластинкой) дистального сухожилия трехглавой мышцы П. невозможно активное разгибание предплечья. Лечение оперативное (см. Локтевой сустав).

    При любой локализации повреждения после операции восстановления целости мышцы или ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 3—4 недели. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику,

массаж, гидрокинезотерапию и физиотерапию. Трудоспособность лиц, нанимающихся физическим трудом, восстанавливается примерно через 2 месяца; к интенсивным спортивным нагрузкам можно приступать не ранее чем через 3 месяца после подшивания сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и через 4—5 месяцев после подшивания дистального сухожилия этой мышцы. При ранней нагрузке возможны повторные разрывы мышц.

    Переломы. Различают закрытые и открытые переломы П. Чаще встречаются закрытые переломы, среди которых выделяют переломы проксимального конца плечевой кости, диафиза и нижнего ее конца. Клиническую картину, диагноз и лечение внутрисуставных переломов проксимального конца плечевой кости — см. Плечевой сустав.

    Наиболее часто наблюдаются переломы в области хирургической шейки плечевой кости. В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков они могут быть абдукционными, аддукционными, экстензионными и атипичными. Отмечаются преимущественно абдукционные и аддукционные переломы П. Абдукционный перелом возникает в результате падения на руку при ее отведении от туловища; для него характерно стояние отломков под углом, открытым кнаружи и кзади, смещение дистального отломка кнутри. Аддукционный перелом (чаще встречается у детей) происходит в результате падения на руку при приведении П. к туловищу; отмечается смещение отломков под углом, открытым кнутри, смещение дистального отломка кнаружи. Нередко переломы хирургической шейки плечевой кости бывают вколоченными. При этом болевая реакция выражена меньше, чем при невколоченных переломах, а движения плеча передаются на головку плечевой кости, что можно определить с помощью пальпации. У детей кроме эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза проксимального конца плечевой кости с различными типами смещения дистального отломка наблюдаются также поднадкостничные переломы. При вколоченных и поднадкостничных переломах костная крепитация при движениях П. отсутствует. Встречаются переломы хирургической шейки плечевой кости с вывихом ее отделившейся головки — так называемые переломовывихи. Для уточнения диагноза обязательно проводят рентгенографию в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

    Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости в большинстве случаев консервативное. Как правило, пострадавшие в состоянии передвигаться, поэтому они чаще всего самостоятельно приходят на травматологический пункт или в поликлинику. Для уменьшения болевого синдрома проводят местную анестезию — в место перелома вводят 20 мл 1% или 30 мл 0,5% раствора новокаина. Лицам пожилого возраста и больным тяжелыми соматическими заболеваниями при вколоченных переломах без смещения или с небольшим смещением, которое в дальнейшем не ограничит существенно функцию, репозицию не производят. Для иммобилизации на несколько дней накладывают повязку типа Дезо (см. Десмургия) или подвешивают руку на широкой косынке с небольшим отведением плеча, поместив между рукой и туловищем маленькую клиновидную подушечку (рис. 3). В дальнейшем после стихания боли повязку Дезо заменяют повязкой типа змейки с бобовидным валиком в подмышечной области. Эта повязка в виде ленты идет от шеи до лучезапястного сустава, делая два оборота вокруг запястья и оставляя свободно свисающим локоть, что способствует расслаблению мышц в зоне повреждения. При невколоченных абдукционных переломах под действием тяжести руки в вертикальном положении больного и опоры вершины угла сместившихся отломков на бобовидный валик происходит постепенная репозиция и восстановление нормальной оси плечевой кости. При невколоченных аддукционных переломах бобовидный валик не используют, т.к. он лишь увеличивает угловое смещение. Для восстановления функции руки больных пожилого возраста в первые 3—7 дней после травмы направляют на занятия ЛФК. Особенностью методики лечебной гимнастики у этой группы больных является раннее применение упражнений, вначале в форме легких маховых движений рукой, а затем активных облегченных движений с самопомощью. Примерно через 1 месяц после перелома пострадавшие могут активно поднять полусогнутую руку до горизонтального уровня.

В занятия ЛФК включают упражнения, направленные на укрепление мышц, окружающих плечевой сустав, и на восстановление плечелопаточного ритма (рис. 4). Проводят тренировку бытовых навыков и самообслуживания (рис. 5).

    У больных молодого и среднего возраста с аддукционными переломами хирургической шейки плечевой кости и значительным смещением отломков выполняют одномоментное вправление фрагментов плечевой кости, после чего накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине на 4—6 недель. Начиная со 2-й недели иммобилизации назначают ЛФК (изометрические напряжения мышц плеча и плечевого пояса, движения в суставах, свободных от обездвижения, дыхательные упражнения) и физиотерапию. В дальнейшем после прекращения иммобилизации методика лечебной гимнастики в целом соответствует ранее описанной для переломов без смещения отломков. При абдукционных переломах вправление костных фрагментов осуществляют вытяжением по длине, затем устраняют смещение по ширине и фиксируют руку в положении приведения П. с валиком в подмышечной области, а в последующем применяют повязку-змейку. При неудавшейся попытке закрытой репозиции в некоторых случаях проводят открытое вправление. При переломах хирургической шейки плечевой кости и эпифизеолизах у детей показана одномоментная ручная репозиция под общей анестезией. Иногда при эпифизеолизе или остеоэпифизеолизе у детей, например при абдукционных переломах со значительным смещением, репозицию удается осуществить после вытяжения по оси П. в положении отведения руки от туловища надавливанием на костные отломки пальцем. В этом положении и накладывают гипсовую повязку сроком на 2 недели, а затем продолжают иммобилизацию еще 2 недели уже в среднефизиологическом положении. При позднем поступлении ребенка в специализированное отделение, если имеется большое смещение отломков или не удалась одномоментная репозиция, накладывают скелетное вытяжение. Открытое вправление проводят очень редко. Неустраненное смещение по ширине до ¹/₃ поперечника кости и угловое до 15° в отдаленные сроки практически не отражается на функции. Большие смещения, особенно при аддукционных переломах, и значительная ротация дистального отломка требуют коррекции, т.к. в процессе роста они не исправляются и существенно ограничивают функцию руки. Все дети после повреждения зоны роста плечевой кости должны находиться под диспансерным наблюдением с осмотром каждые 6 месяцев часто, преимущественно в его среднем отделе. Смещение отломков определяется уровнем перелома и сокращением соответствующих групп мышц и может быть трех видов. В значительной степени смещение и характер линии излома зависят от механизма травмы. Так, при непосредственном ударе по П. возникают поперечные переломы, при падении на локоть происходят косые переломы, при метании гранаты или диска — винтообразные. В верхней трети П. различают наддельтовидные и поддельтовидные переломы. В первом случае центральный отломок смещен кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический — кнаружи, вверх и частично вперед под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц плеча. Для поддельтовидных переломов типично смещение центрального отломка кнаружи и проксимально в результате сокращения дельтовидной мышцы, а периферического — проксимально и частично кзади из-за сокращения двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц. Переломы П. в нижней трети чаще сопровождаются смещением отломков по длине и под углом, открытым кзади, в результате тяги трехглавой мышцы плеча. Клиническая картина при переломах диафиза П. достаточно характерна: боль в зоне повреждения, нарушение функции руки, деформация, припухлость и кровоизлияние. При пальпации отмечают болезненность, иногда крепитацию, патологическую подвижность, а также боль при осевой нагрузке на П. Переломы средней и нижней трети П. могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов (чаще лучевого, реже срединного). Для уточнения диагноза перелома и характера смещения отломков проводят рентгенографию в двух проекциях.

Страницы: 1 2