Плечо
Лечение переломов диафиза плечевой кости в большинстве случаев консервативное. Пострадавшего после наложения транспортной иммобилизации (см. Шинирование) доставляют в специализированное отделение. При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со смещением после обезболивания выполняют одномоментную ручную репозицию, устанавливая периферический отломок по оси центрального, и накладывают торакобронхиальную гипсовую повязку (степень отведения П. зависит от уровня перелома). Длительность иммобилизации у взрослых до 10 недель, у детей от 3 до 7 недель. Затем назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. При переломах с косой плоскостью излома и оскольчатых чаще накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток (на отводящей шине или с помощью системы постоянного скелетного вытяжения). При интерпозиции мягких тканей между костными отломками, застарелых переломах и повреждении сосудов и нервов производят открытую репозицию и остеосинтез.
У больных пожилого и старческого возраста, а также у тучных лиц предпочтение следует отдавать тракционной гипсовой повязке по Колдуэллу или другим методам так называемого функционального лечения переломов. После репозиции отломков, которая обычно происходит за 3—7 дней, иммобилизация продолжается до 6 недель, затем назначают ЛФК и физиотерапию.
При переломе плечевой кости, сопровождающемся повреждением периферических нервов, например лучевого, если хотя бы частично сохранена функция нерва и хорошо сопоставлены костные отломки, лечение консервативное: иммобилизация перелома, ортез для кисти, предупреждающий перерастяжение паретичных мышц, лекарственная терапия, способствующая регенерации нерва, физиотерапия и ЛФК. В тех случаях, когда положительной динамики в восстановлении функции нерва нет или есть несомненные признаки нарушения его непрерывности, показана операция.
Клиническую картину, диагноз и лечение переломов дистального конца плечевой кости — надмыщелковый, чрезмыщелковый и др. — см. Локтевой сустав.
При лечении несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости широко применяют дистракционно-компрессионный остеосинтез с помощью различных аппаратов внеочаговой фиксации. Наряду с этим не потерял своего значения метод открытого остеосинтеза, в т.ч. с использованием костной пластики.
Открытые переломы плечевой кости лечат по общим принципам лечения открытых переломов. При первичной хирургической обработке раны желательно сохранить хотя бы небольшой фрагмент головки плечевой кости для последующих реконструктивных операций.
В зависимости от характера перелома, вида его лечения и особенностей иммобилизации используют различные методики лечебной гимнастики. При применении после репозиции отломков плечевой кости гипсовой повязки в период иммобилизации для улучшения условий кровообращения и предупреждения гипотрофии мышц применяют ритмические (продолжительностью 2—3 с) мышечные напряжения дельтовидной мышцы, сгибателей и разгибателей локтевого сустава, осуществляют активные движения в суставах пальцев и кисти,
а также выполняют упражнения в суставах здоровой руки.Иммобилизация верхней конечности отводящей шиной создает большие функциональные возможности для больной руки: в ближайшие недели после перелома больной имеет возможность помимо мышечных напряжений производить движения в суставах пальцев, лучезапястном суставе, ротировать предплечье, а при наличии спайки между отломками (в среднем через 3 недели после перелома) начать осторожные движения в локтевом суставе.
При признаках консолидации отломков и способности больного удержать руку над поверхностью шины вытяжение прекращают, но шину снимают не сразу, а для облегчения движений в локтевом суставе помещают под предплечье полированную панель и, используя имеющиеся в шине шарниры, при выполнении активных движений рукой в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах отводят подставку, поддерживающую плечо, в сторону.
После прекращения иммобилизации верхней конечности гипсовой повязкой или отводящей шиной назначают облегченные упражнения с самопомощью (здоровая рука поддерживает больную руку), с опорой ее на плоскость стола (при движениях в локтевом, лучезапястном суставах рука скользит по полированной его поверхности).
Только при четких клинических и рентгенологических признаках сращения плечевой кости допускаются движения прямой рукой и с отягощением грузом (гантель массой 0,5—1 кг). В этом периоде лечебную гимнастику дополняют физическими упражнениями в теплой воде (рис. 6), трудотерапией (картонажная, швейная работа), а также массажем.
Применение дистракционно-компрессионных аппаратов для остеосинтеза при переломах П. значительно расширяет возможности лечебной физкультуры, т.к. позволяет в ранние сроки выполнять движения в плечевом (при поддержке руки) и локтевом (при опоре руки на стол) суставах. После снятия аппарата применяют ту же методику лечебной гимнастики, как и после иммобилизации руки гипсовой повязкой или шиной.
Основные принципы применения физических упражнений после оперативного лечения переломов плечевой кости совпадают с ранее описанной методикой ЛФК при их консервативном лечении. При стабильном остеосинтезе возможности применения лечебной гимнастики в ранние сроки, также как и при использовании дистракционно-компрессионных аппаратов, значительно возрастают.
Заболевания. Среди воспалительных заболеваний мягких тканей П. нередко наблюдается лимфангиит, связанный с нагноением лимфатических узлов в области медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. Гнойный периаденит может перейти во флегмону на медиальной стороне П. в нижней его половине. Лечение оперативное (см. Флегмона).
Острый гематогенный остеомиелит (чаще эпифизарной и метафизарной областей) встречается преимущественно в детском возрасте. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование (периостальная реакция появляется лишь через 10—14 дней после начала патологического процесса). Лечение — см. Остеомиелит. Для устранения дефектов плечевой кости и ложных суставов, а также лечения переломов, осложненных остеомиелитом (например, открытых переломов), успешно используют дистракционно-компрессионные аппараты в сочетании с антибактериальной и иммуностимулирующей терапией.
Первичный туберкулез диафиза плечевой кости встречается крайне редко, преимущественно у детей. Туберкулезный процесс в проксимальном конце плечевой кости обычно сопровождается поражением плечевого сустава, а в дистальном конце — локтевого сустава (см. Туберкулез внелегочный, костей и суставов).
Диффузный миозит П. может возникать во вторичном периоде сифилиса (чаще в двуглавой и трехглавой мышцах). Плечевая кость нередко поражается при врожденном сифилисе, иногда в поздних стадиях приобретенного (остеопериостит). Поражение надкостницы при сифилисе чаще бывает асимметричным с образованием гумм и с интенсивной периостальной реакцией (см. Периостит).
Актиномикоз плечевой кости встречается редко и клинически напоминает хронический остеомиелит. Характерны прогрессирующие боли, отек, уплотнение мягких тканей, повышение температуры тела, вялое течение заболевания, могут формироваться свищи со своеобразным крошковидным гноем. При рентгенографии выявляют утолщение диафиза, расширение костномозгового канала на ограниченном участке, уплотнение мягких тканей. В биоптате обнаруживают друзы грибка. Лечение начинают с консервативных мероприятий (см. Актиномикоз), которые часто оказываются неэффективными. В этом случае радикально удаляют пораженные ткани и выполняют вторичную костную пластику после заживления раны. Редко встречается эхинококкоз плечевой кости (см. Эхинококкоз).
Опухоли. Мягкотканные доброкачественные опухоли плеча, например липома, чаще всего развиваются в поверхностных его структурах. Злокачественные опухоли обычно образуются в глубине тканей и быстро растут кнаружи, например злокачественные невриномы — мягкие, небольших размеров, хорошо отграниченные, быстро растущие образования в виде узлов. Кроме того, встречаются синовиальные саркомы, рабдомиосаркомы, фибросаркомы. Лечение оперативное.
К хрящевым опухолям П. относится хондробластома (чаще локализуется в эпиметафизе плечевой кости). Хондрома — условно-доброкачественная опухоль, обычно располагается в головке или проксимальном метафизе плечевой кости. Лечение оперативное. Хондросаркома — злокачественная опухоль, которая обычно локализуется в эпиметафизарной области. У лиц молодого возраста она протекает более злокачественно, чем в пожилом возрасте (растет медленно и поздно метастазирует). В связи с этой ее особенностью после резекции пораженного конца плечевой кости возможно его замещение костным трансплантатом или эндопротезом. При обширной хондросаркоме без прорастания в мягкие ткани выполняют операцию Тихова — Линберга (тотальное удаление проксимального конца плечевой кости и лопатки), которую завершают по предложению Н.Е. Махсона подвешиванием остатка плечевой кости к ключице с помощью лавсановой ленты. При поражении мягких тканей показана межлопаточно-грудная ампутация.
К доброкачественным опухолям костной ткани, встречающимся на П., относят остеоид-остеому и остеобластокластому. Первая из них чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте. При доброкачественных опухолях плечевой кости выполняют резекцию и замещение дефекта костным трансплантатом, а при злокачественных (в т.ч. и при остеогенной саркоме) производят более радикальное оперативное вмешательство — ампутацию конечности или экзартикуляцию П. Клиническую картину, диагноз и лечение других злокачественных опухолей, встречающихся на П., — см. Кость, Юинга опухоль.
Поражения плечевой кости при дистрофических процессах — см. Костная киста, при системных заболеваниях скелета — см. Остеохондродисплазия, Фиброзная остеодисплазия и др.
Библиогр.: Волков М.В. Болезни костей у детей, М., 1985; Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 176, М., 1979, Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата,
с. 82, М., 1969: он же, Гидрокинезотерапия в травматологии и ортопедии, с. 159, М., 1986: Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, с. 76, М., 1983; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 238, М., 1981; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 287, Минск, 1978; Ортопедия и травматология детского возраста, под ред. М.В. Волкова и Г.М. Тер-Егиазарова; Разенков Н.Н. и Цыкунов М.Б. Методика комплексного функционального восстановительного лечения при застарелых переломах плечевой кости и костей локтевого сустава, сочетающихся с повреждением периферических нервов (в системе оперативного лечения), Вопр. курортол., физиотер., № 5, с. 40, 1984. библиогр., Руководство по протезированию под ред. Н.И. Кондрашина, М., 1988; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 312, М., 1972.
Ваш комментарий