Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов
Профессор А.Л. Вёрткин, профессор О.Б. Лоран, профессор А.В. Тополянский, П.Б. Носовицкий, В.В. Жиленко
МГМСУ им. Н.А. Семашко, РМАПО
Под эректильной дисфункцией (ЭД) понимают неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Этот термин, предложенный Национальным Институтом здравоохранения США и в 1992 году принятый международными организациями урологов и андрологов, включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушение оргазма, а также ослабление либидо – полового влечения (Щеплев П.А. с соавт., 2002). ЭД может быть заподозрена, если постоянная или повторяющаяся неспособность достичь и (или) удержать эрекцию наблюдается по крайней мере в течение 3 месяцев (Бондарева Е.В., 2002).
ЭД считается одним из наиболее распространенных сексуальных расстройств у
мужчин. В ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин
(Massachusetts Male Aging Study MMAS, 1994) было установлено, что 52%
мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдали ЭД.
При этом полное отсутствие эрекции выявлено у 10% мужчин, умеренная ЭД у 25%,
минимальная у 17%. 40% мужчин в возрасте от 40 до 50 лет страдают какиминибудь
нарушениями эрекции. Среди мужчин в возрасте от 50 до 60 лет нарушения эрекции
встречаются практически у половины обследованных (4857%), а в старшей возрастной
группе этим расстройством страдают 70% мужчин (Feldman H.A. et al., 1994).
Полная ЭД выявлена у 5% мужчин в возрасте до 50 лет, а в старшей возрастной
группе (70 лет и старше) этот показатель возрастает до 15%. Роль соматических заболеваний и их лечения в развитии ЭД ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и
смешанную.
Имеются определенные клинические признаки, позволяющие предположить
психогенную или органическую ЭД. Психогенная ЭД обычно возникает остро, носит
избирательный характер, ночные эрекции сохраняются (табл. 1). Ведущим фактором,
формирующим психологическую ЭД, служит депрессия. Следует учитывать, что
присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятность
психологической ЭД. В подавляющем большинстве случаев ЭД обусловлена
органическими причинами. Как правило, при органической ЭД ночные эрекции
отсутствуют; если ее возникновение не связано с травмой или хирургическим
вмешательством, расстройство эректильной функции постепенно прогрессирует.
Исследования, прояснившие истинный механизм возникновения эрекции, показали, что ЭД в 80% случаев возникает, как осложнение различных соматических заболеваний (Щеплев П.А. и соавт., 2002). Наличие эректильной дисфункции часто связывают с хроническими заболеваниями, в первую очередь сердечно–сосудистыми (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом (Feldman H.A. et al., 1994). Поражение сосудов полового члена препятствует возникновению эрекции, необходимой для выполнения полового акта.
По данным Cuellar De Leon A.J. et al. (2002), полученным при анкетировании 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. Повышенное артериальное давление (АД) может вызывать ЭД даже при отсутствии атеросклероза (Mickley H., 2002), поскольку при длительной неконтролируемой артериальной гипертензии стенки артерий утрачивают эластичность (BehrRoussel D. et al., 2002). Развитию ЭД существенно способствует возникающее усиление свободнорадикального процесса и перекисного окисления в тканях полового члена (Cellek S. et al., 1999). В то же время развитию ЭД вследствие дисфункции эндотелия и развитию атеросклероза способствуют одни и те же факторы артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение (Kloner R.A., Speakman M., 2002), и неслучайно обнаружена корреляция между ЭД и количеством пораженных атеросклерозом коронарных артерий (Greenstein A. et al., 1997). Известно также, что нарушение гемодинамики с гипоксией полового члена может способствовать развитию склероза кавернозной ткани.
При сахарном диабете (СД) ЭД развивается втрое чаще и на 1015 лет раньше, чем в здоровой популяции, она встречается у 5075% мужчиндиабетиков (Guay A. et al., 1998). В исследовании De Berardis G. et al. (2002) приняло участие 1460 пациентов с СД 2 типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. При обследовании ЭД выявлена у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции у 24%, и только у 42% больных не было проблем в сексуальной жизни. При обследовании 1010 мужчин, страдающих СД, наблюдавшихся в течение 2,8 лет заболеваемость ЭД составила 68 случаев на 1000 пациентов в год (Fedele D. et al., 2001). Частота развития ЭД у мужчиндиабетиков увеличивается с возрастом и зависит от длительности диабета. Если у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 915% случаев, в возрасте от 30 до 60 лет более чем в 55% случаев, то в возрасте старше 70 лет ЭД страдает до 95% больных СД (Chu, Edelman, 2000). Повидимому, именно изза различий в возрасте ЭД встречается чаще при СД 2 типа, чем при СД 1 типа (Alexander W.,1999).
Причины ЭД при СД приведены в табл. 2. Основными причинами органической ЭД при СД являются диабетическая полинейропатия, макро и микроангиопатии (Guay A.T., 2002). Автономная полинейропатия является одним из основных патогенетических факторов развития ЭД у больных СД (Hecht M.J. et al, 2001); определенное значение в патогенезе ЭД при СД может иметь и поражение чувствительных волокон периферической нервной системы (Рагозин А.К., 2002).
Диабетическая макроангиопатия также является одной из основных причин развития ЭД, возникающей при снижении артериального притока крови к кавернозным телам на 50% и более. Клиническим проявлением артериальной недостаточности кавернозных тел является снижение ригидности полового члена, а также удлинение периода, необходимого для достижения эрекции (Лоран О.Б. и др., 2000). Артериальная недостаточность кавернозных тел была выявлена у 50% больных СД – в 15% случаев в изолированном виде, в 30% – вместе с вено–окклюзионной недостаточностью (Kayigil O. et al.,, 1996).
У ряда больных СД ЭД может быть обусловлена местными патологическими изменениями в кавернозных телах, которые во многом сходны с проявлениями диабетической микроангиопатии. Показано накопление коллагена, а также конечных продуктов неэнзиматического гликозилирования пенильных белков, что может приводить к снижению эластичности кавернозной ткани и белочной оболочки (Chu N.V., Edelman S.V., Guay A., Alexander W., 2002). Дополнительным фактором усугубления ЭД может быть гиперхолестеринемия,
выявляемая у многих больных СД и приводящая к структурным изменениям кавернозной ткани.Определенную роль в развитии ЭД у больных СД могут играть изменения гормонального уровня. Отмечено, что у 3235% мужчин с ЭД имеется сниженный уровень тестостерона (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999, Сегал А.С., 2002), что может объясняться гипогонадизмом, ожирением, другими метаболическими расстройствами. У больных гипогонадизмом снижено число ночных и спонтанных эрекций, а заместительная терапия андрогенами приводит к восстановлению числа ночных эрекций. С другой стороны, по данным Murray с соавт., компенсация СД не сопровождается нормализацией уровня тестостерона.
У большинства больных СД в развитии половых расстройств играют роль не только органические, но и психогенные факторы. Наиболее частыми психогенными факторами, утяжеляющими органическую ЭД, являются депрессивные и аффективные расстройства, синдромы навязчивости и фобии. Депрессия и аффективные расстройства встречаются у 1520% мужчин с СД (Feldman H.A. et al., 1994). У большинства больных эти расстройства являются сопутствующими и отягощающими факторами органической ЭД, реже они выступают в качестве непосредственной причины ее развития.
Считается, что 25% случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств (Slag M. F. et al., 1983, OKeefe M. et al., 1995). Эти данные базируются на эмпирических наблюдениях, сообщениях об отдельных случаях заболевания, пре и постмаркетинговых исследованиях лекарственных средств (Hale T.M. et al., 2002.). Так, в Массачусетском исследовании по изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) установлено, что частота ЭД составляет 28% среди пациентов, получающих лечение по поводу диабета, 39% среди кардиологических пациентов, и 15% среди мужчингипертоников, получающих лекарственную терапию.
Далеко не все пациенты знают о возможности нарушения потенции под влиянием медикаментов. В то же время пациент, подозревающий, что медикаментозное лечение послужило причиной половых проблем, может прекратить прием лекарств или уменьшить дозу, не сообщив об этом врачу (Николаев А.Н., 2000). Так, приверженность лечению среди больных артериальной гипертензией в России через год после подбора гипотензивной терапии составила только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии послужили сексуальные нарушения (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1999).
В настоящее время известно большое количество лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на различные звенья полового акта (Бузиашвили И.И. 2001). Некоторые из них оказывают действие на центральные механизмы эрекции (например, антидепрессанты, гипотензивные препараты центрального действия), другие взаимодействуют с периферическими компонентами эректильной дуги на уровне кавернозных тел (
a-адреноблокаторы). Некоторые данные о влиянии различных лекарственных средств на различные составляющие половой активности мужчин суммированы в табл. 3. Клиническими признаками медикаментозной ЭД являются относительно быстрое начало, временная связь с приемом препарата, отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, и уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата.Чаще всего возникновение ЭД связывают с применением гипотензивных средств, в частности – мочегонных тиазидного ряда и b-адреноблокаторов. Так, по данным Wassertheil–Smoller S. et al. (1991), полученным в многоцентровом, рандомизированном, плацебо–контролируемом исследовании TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение 6 мес атенолол и у 28% пациентов, получавших в течение 6 месяцев хлорталидон.
В другом многоцентровом,
двойном слепом, рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании TOMHS приняли участие 557 мужчингипертоников в возрасте 4569 лет. Пациенты получали плацебо или одно из пяти лекарственных средств (ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин или эналаприл). Половая функция оценивалась при беседе с врачом изначально и затем ежегодно в течение исследования. Изначально 14,4% мужчин сообщили о проблемах с половой функцией; у 12,2% мужчин были проблемы с возникновением и (или) поддержанием эрекции, коррелировавшие с возрастом, систолическим АД и предыдущей гипотензивной терапией. Через 24 и 48 мес наблюдения частота ЭД составила 9,5% и 14,7% соответственно и коррелировала с типом гипотензивной терапии. Пациенты, получавшие хлорталидон, сообщили о достоверно более высокой частоте ЭД через 24 мес по сравнению с группой, получавшей плацебо (17,1% против 8,1%, р = 0,025). Однако через 48 мес частота ЭД оказалась почти одинаковой в обемх группах; различия в группах пациентов, получавших плацебо и хлорталидон были недостоверными. Наиболее низкая частота ЭД отмечена при приеме доксазозина, но и здесь не получено достоверных отличий от группы плацебо. Частота ЭД для ацебутолола, амлодипина и эналаприла была такая же, как в группе плацебо. Во многих случаях ЭД не требовала отмены медикаментозной терапии. Исчезновение ЭД среди мужчин, имевших эти проблемы изначально, отмечалось во всех группах, но наиболее выражена эта тенденция была среди пациентов, принимавших доксазозин. Таким образом, отдаленная частота ЭД у лечащихся гипертоников относительно невысока и наиболее часто встречается на фоне терапии хлорталидоном. По заключению авторов, сходная частота возникновения ЭД в группе плацебо и при длительном использовании наиболее активных гипотензивных лекарственных средств позволяет обоснованно возражать против обычного приписывания сексуальных проблем у мужчингипертоников к назначенной медикаментозной терапии (Grimm et al., 1997).При выборе гипотензивной терапии следует также учитывать, что не все
b-адреноблокаторы могут негативно влиять на сексуальную функцию мужчин. В частности, в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании Franzen D. et al. (2001) на основании результатов анкетирования 65 пациентов, страдающих ИБС, показано, что терапия метопрололом в течение 4 мес не оказывает заметного влияния на сексуальную активность мужчин. Другой кардиоселективный b-адреноблокатор бисопролол (Конкор), по данным Broekman С.Р. et al. (1992), не только не ухудшает половую функцию мужчин, но даже улучшает сексуальность по некоторым параметрам (твердость эрекции во время полового акта, удовлетворение собственной сексуальностью). Бисопролол не вызывает ухудшения эрекции, способствуя увеличению скорости кровотока в пенильной артерии, тогда как aтенолол и, в меньшей степени, метопролол усиливает степень проявления депрессивных расстройств, повышает выраженность тревожности и снижает копулятивную функцию. По нашим собственным данным, на фоне терапии бисопрололом (Конкором) в течение 3 мес также отмечена тенденция к улучшению половой функции у мужчингипертоников. Учитывая большую эффективность и безопасность бисопролола по сравнению с атенололом и метопрололом, бисопролол (Конкор) имеет значительные преимущества у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией. При изучении сравнительной эффективности и безопасности атенолола, метопролола и бисопролола отмечено, что бисопролол по эффективности и безопасности обладает преимуществом перед атенололом и метопрололом. На фоне приема бисопролола (Конкора) значительно уменьшились или прекратились головные боли и головокружения, беспокоившие больных до лечения. У бисопролола (Конкора) количество осложнений (12%) достоверно ниже по сравнению с атенололом и метопрололом (27,2% и 28,5% соответственно).
Вообще далеко не все гипотензивные средства вызывают ЭД. В частности, на сегодняшний день нет указаний на способность антагонистов кальция и ингибиторов АПФ негативно влиять на мужскую половую функцию. В двойном слепом рандомизированном иссследовании Fogari et al. (1998) частота половых актов в месяц на фоне терапии атенололом снизилась с 7,8 до 4,5 через месяц и до 4,2 через 4 месяца. На фоне терапии лизиноприлом соответствующие показатели составили 7,1, 4,0 и 7,7, т.е. половая активность полностью восстановилась к концу 4х месяцев наблюдения. Процент больных, отметивших сексуальные расстройства, также был достоверно выше на фоне терапии атенололом по сравнению с группой лизиноприла (17% и 3% соответственно).
Что касается антагонистов ангиотензиновых рецепторов, то в рандомизированном, двойном слепом с перекрестным дизайном исследовании Fogari R. et al. (1999) на фоне приема валсартана отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин. В исследовании участвовали 94 мужчиныгипертоника в возрасте 4049 лет с впервые выявленной артериальной гипертензией, ранее не лечившиеся. После приема плацебо в течение месяца больные получали антагонист ангиотензиновых рецепторов валсартан либо
a,b-адреноблокатор карведилол в течение 16 недель. Затем, после приема плацебо в течение 4 недель больные переключались на другой исследуемый препарат и наблюдались в течение еще 16 недель. В группе пациентов, принимавших валсартан, через месяц число половых актов в неделю снизилось с 2,1 до 1,6, но по истечении 16 недель показатель сексуальной активности составил 2,7, а после переключения на карведилол к концу исследования снизился до 0,9. В группе карведилола уровень сексуальной активности снизился с 2,2 до 1,1 к концу первого месяца лечения и до 0,9 к концу 16 недель наблюдения, а после переключения на валсартан повысился до 2,6.
Аналогичные данные относительно лозартана получены Caro J. et al. (2001). В исследовании участвовало 197 мужчин с неконтролируемой гипертонией (АД выше 140/90 мм рт.ст.); при анкетировании у 82 из них (42,3%) диагностирована половая дисфункция; остальные 82 пациента составляли параллельную группу контроля. На фоне терапии антагонистом ангиотензина II лозартаном (50100 мг в сутки) в течение 12 недель частота полового удовлетворения у пациентов с половой дисфункцией повысилась с 7,3% до 58,1% (р < 0,001). Доля пациентов с высокой частотой половой активности увеличилась с 40,5% до 62,3%, тогда как число пациентов с низкой или очень низкой половой активностью достоверно уменьшилось (р = 0,001). Частота эректильной дисфункции снизилась с 75,3% до 11,8%, улучшение других показателей половой функции (либидо, эякуляция, оргазм) произошло в 24,7% случаев. В группе контроля (без половой дисфункции) назначение лозартана не привело к изменениям эректильной функции, полового удовлетворения, сексуальной активности и качества жизни.
Имеющиеся на сегодняшний день данные о влиянии гипотензивных средств на половую активность мужчингипертоников позволяют сделать ряд практических выводов. Возможность влияния лекарственного средства на половую функцию необходимо открыто обсуждать с пациентами, которые, в свою очередь, должны сообщать о любых побочных эффектах лекарственных средств. При назначении лекарственной терапии внимание следует обращать на анамнез (включая наличие проблем в половой жизни); при повышенном риске развития ЭД не следует назначать препараты, которые заведомо ее вызывают (как, например, тиазиды). При лечении артериальной гипертензии в этой ситуации предпочтение следует отдавать антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и
Ваш комментарий