Хрипы

Хрипы (rhonchi) — дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких. Образуются при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого: при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухания его слизистой оболочки, частичной закупорки мокротой, опухолью); при расправлении спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

    Хрипы выявляют и исследуют путем аускультации грудной клетки в процессе дыхания больного. Больной, если позволяет его состояние, находится в положении стоя или сидя и при необходимости меняет положение тела. Выслушивание легких производят посегментно, симметрично с каждой стороны, при произвольно углубленном дыхании с перерывами (во избежание развития у сольного гипокапнии вследствие гипервентиляции), последовательно применяя вначале стетоскопическую, а затем фонендоскопическую головку стетофонендоскопа. Исследование дополняют аускультацией легких в разных режимах дыхания, до и после кашля, а при необходимости также до и после введения фармакологических средств, влияющих на механизмы образования хрипов.

    По протяженности выслушивания над легочными полями хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком в проекции одного сегмента или доли легкого (см. Легкие), рассеянными — над несколькими отдельными участками одного или обоих легких, и распространенными — над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. Хрипы характеризуют по их калибру, тембру, звучности (отмечая однородность или неоднородность калибра и звучности в местах выслушивания), количеству (единичные, множественные, обильные) и оценивают изменение этих характеристик под влиянием глубины дыхания, кашля, перемены положения тела.

    Влажные хрипы чаще всего обусловлены скоплением в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними патологических полостях жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, очень редко они бывают слышны и на выдохе. Во время вдоха воздух, проходя через жидкость, образует пузырьки, разрывы которых на поверхности жидкости порождают шум, слышимый при аускультации как хрипы — незвучные или звучные, со звонким тембром. Последние образуются, например, в резонирующих полостях, особенно гладкостенных, в очаге, располагающемся вблизи газовой, пузыря желудка или в уплотненной паренхиме легкого. Звучные хрипы лучше слышны при аускультации фонендоскопической, а незвучные — стетоскопической головкой. В зависимости от размеров полостей, в которых влажные хрипы образуются, они различаются по калибру как крупно-, средне или мелкопузырчатые.

    Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах при наличии в них жидкости. В наддиафрагмальных участках легких мелкопузырчатые хрипы выявляются иногда лишь при глубоком вдохе, приводящем к значительному смещению диафрагмы. Это необходимо учитывать при выслушивании лежачих больных, у которых объем дыхательных движений диафрагмы уменьшен.

    Среднепузырчатые влажные хрипы указывают на наличие жидкости в бронхах среднего калибра или мелких полостях (при эктазии дистальных мелких бронхов). На слух эти хрипы воспринимаются как шум лопающихся пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость с помощью очень тонкой соломинки. К разряду среднепузырчатых влажных хрипов относят и большинство так называемых трескучих хрипов — обычно звучных, напоминающих хруст при подкожной крепитации или треск разрываемой ткани. Механизм образования трескучих хрипов не связан со вспениванием жидкости при прохождении через нее воздуха. Эти хрипы обусловлены разлипанием на вдохе стенок дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов, которые на выдохе сжаты окружающей тканью (например, при пневмосклерозе, фиброзе или неполном компрессионном ателектазе).

    Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах крупного калибра, трахее и крупных патологических полостях. Они напоминают звук, возникающий от продувания воды воздухом через толстую соломинку или даже через трубчатый стебель камыша — клокочущие хрипы. Крупнопузырчатые хрипы чаще, чем мелко- и среднепузырчатые, хорошо прослушиваются и на выдохе, клокочущие хрипы в крупных бронхах, трахее нередко слышны на расстоянии от больного и часто более выражены на выдохе.

    Определение и дифференцирование влажных хрипов разного калибра и звучности обычно затруднений не вызывают. Иногда мелкопузырчатые влажные хрипы сходны с крепитацией, которая напоминает нежный треск, возникающий на высоте вдоха. Трескучие хрипы следует различать с шумом трения плевры, который в отличие от хрипов обычно слышен как на вдохе, так и на выдохе и нередко выслушивается при закрытой голосовой щели на фоне дыхательных движений диафрагмы, производимых путем попеременного втягивания и выпячивания живота.

    Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Возникновение сухих хрипов в крупных и средних бронхах связано либо с колебаниями язычка или нитевидной перемычки из вязкой мокроты в просвете бронха, либо с завихрениями воздушной струи в местах патологического изменения формы и площади сечения бронха,

что может быть обусловлено наличием комка мокроты на его стенке, местным отеком слизистой оболочки бронха, сдавленном его опухолью. В мелких бронхах сухие хрипы связаны с колебаниями стенки бронха и завихрениями струи воздуха при прохождении ее через зону сужения. Т. о., уменьшение просвета бронхов обусловливает образование практически всех сухих хрипов. Этим объясняется преимущественное возникновение сухих хрипов в фазе выдоха, т.к. на вдохе просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких.

    В зависимости от тембра сухие хрипы подразделяют на гудящие и жужжащие, образующиеся в бронхах крупного и среднего калибра а также свистящие, возникающие в мелких бронхах и бронхиолах. Такое подразделение сухих хрипов ориентирует в отношении калибра бронха, в котором они образуются, но не отражает действительного числа музыкальных оттенков, определяемого при аускультации, т.к. каждая из выделенных подгрупп включает хрипы с разнообразными тонами и обертонами.

    Низкие (басовые) гудящие и в большинстве своем жужжащие хрипы лучше выслушиваются с помощью стетоскопической головки. Жужжащие и свистящие (дискантовые) хрипы имеют более высокую частоту и в зависимости от состава обертонов лучше выслушиваются с помощью либо стетоскопической, либо фонендоскопической головки. В некоторых случаях локальные сухие хрипы, выслушиваемые на передней поверхности грудной стенки, приходится дифференцировать с сердечными шумами, имеющими музыкальный тембр. Последние в отличие от хрипов имеют четкую связь с определенной фазой сердечного цикла и не претерпевают существенных изменении при смене режимов дыхания, лучше выслушиваясь при ею задержке.

    Диагностическое значение хрипов при оценке всех клинических проявлений болезни, данных перкуссии и других видов обследования больного весьма велико, иногда их выслушивание более ценно для диагностики, чем результаты рентгенологического исследования.

    Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, могут определяться также при бронхиолите и в начальной фазе аускультативных проявлений альвеолярного отека легких — так называемые застойные хрипы. При бронхопневмонии (см. Пневмония) хрипы локализованные (обычно в проекции сегмента), множественные или обильные, выслушиваются в основном на вдохе, звучность их зависит от степени уплотнения легкого и она тем большая, чем ближе расположен очаг к грудной стенке; обильность и звучность иногда незначительно изменяются после глубокого дыхания и кашля. При бронхиолите (см. Бронхит) мелкопузырчатые хрипы незвучные,

рассеянные, обычно сочетаются с сухими свистящими хрипами, их количество и звучность значительно изменяются после кашля. Застойные хрипы выслушиваются в наиболее низко расположенных отделах легких, что зависит от положения больного, их локализация изменяется при перемене положения тела (симптом переливания). Эти хрипы не исчезают после глубокого дыхания, хотя количество их может несколько уменьшиться.

    Среднепузырчатые влажные хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите (рассеянные, неоднородные по звучности и калибру, значительно изменяющиеся после кашля), при отеке легких и при пневмонии с множественными мелкими абсцессами. В последнем случае хрипы определяются над очагом притупления перкуторного звука, локализованы и обычно выслушиваются наряду с обильными мелкопузырчатыми хрипами. При отеке легких среднепузырчатые хрипы более звучные, распространенные, выслушиваются над обоими легкими больше сзади (в положении больного сидя) или преимущественно латерально с той стороны, на которой лежит больной. Среднепузырчатые звучные хрипы, выслушиваемые над периферическими участками легких в пределах границ сегмента или доли (с одной или с двух сторон), характерны для мелких бронхоэктазов в очагах пневмосклероза.

    Среднепузырчатые хрипы с трескучим тембром, определяемые над границей плеврального выпота, чаще всего обусловлены компрессионным ателектазом (см. Ателектаз легкого) и возникают в его краевой зоне, где легкое спадается не полностью, в таких случаях они выявляются как нежный треск (так называемые субкрепитирующие хрипы), выслушиваются только при глубоком вдохе, их количество пропорционально глубине вдоха. Локальные трескучие звучные хрипы в местах притупленного перкуторного звука выслушиваются над очагами пневмосклероза, фиброза легких. При диффузном интерстициальном легочном фиброзе (см. Хаммена — Рича синдром), иногда при саркоидозе трескучие хрипы имеют распространенный характер, выслушиваются над обширными симметричными участками грудной клетки обычно как множественные: как правило, они однородны по звучности и калибру и почти не изменяются при кашле, глубоком дыхании и перемене положения тела.

    Крупнопузырчатые влажные хрипы наряду со среднепузырчатыми и трескучими хрипами выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого, крупные бронхоэктазы). В этих условиях крупнопузырчатые хрипы с большим постоянством выявляются в утренние часы и отличаются значительной изменчивостью после кашля.

Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких и выслушиваются на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нередко заглушая их, а также при скоплении бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым рефлексом, в частности при коме.

    Сухие хрипы указывают на нарушение бронхиальной проходимости, а по их тембру можно судить о калибре суженных бронхов. Анализ характера хрипов и их динамики, в т.ч. под влиянием бронхолитических средств и дренажных процедур (дыхательной гимнастики, постурального дренажа), способствует патогенетической диагностике бронхиальной обструкции и в совокупности с другими клиническими данными постановке нозологического диагноза.

    Сухие хрипы выслушиваются при остром и хроническом бронхите, бронхиолите, бронхиальной астме, интерстициальной перибронхиальной пневмонии, перибронхиальном пневмосклерозе, опухоли бронха, а также при нарушениях бронхиальной секреции и дренажа бронхов (в том числе в результате воздействия на бронхи сухого воздуха). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста с поверхностным дыханием часто выслушиваются единичные гудящие и низкие жужжащие хрипы, исчезающие после эффективного кашля.

    При диффузном бронхите, бронхиолите и бронхиальной астме сухие хрипы, как правило рассеянные или распространенные, меняются в течение времени, а также под влиянием кашля, дренажных процедур, бронхолитических средств. При трахеобронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите — свистящие. Для бронхиальной астмы в период приступа характерны распространенные и обильные разнокалиберные (жужжащие и свистящие) сухие хрипы с разнообразными музыкальными оттенками («играющая гармонь»); часто слышимые на расстоянии (дистанционные хрипы). При развитии астматического статуса количество выслушиваемых хрипов и их музыкальность уменьшаются (за счет исчезновения жужжащих хрипов), начинают преобладать свистящие хрипы, но и их звучность вследствие падения скорости воздушного потока снижается, иногда значительно. В таких случаях увеличение количества выслушиваемых хрипов после лечебных воздействий (введения глюкокортикоидов, эуфиллина, щелочей и др.) может оказаться благоприятным диагностическим признаком, свидетельствующим о начале восстановления бронхиальной проходимости. В большинстве случаев сухие хрипы отличаются значительной изменчивостью (по количеству, типу, тембру, звучности). Постоянство локальных сухих хрипов в течение длительного времени заставляет предполагать опухоль бронха или очаговый фиброз легкого.

    См. также Дыхательные шумы.