Саркоидоз

Саркоидоз (sarcoidosis; греч. sarx, sarkos мясо, плоть + eidos вид+ -ōsis; синоним: болезнь Бека, болезнь Бенье — Бека — Шауманна, доброкачественный лимфогранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз и др.) — системное заболевание из группы гранулематозов; характеризуется развитием продуктивного воспаления в различных органах с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем, процессами дистрофии и некроза в окружающих тканях с частым исходом в фиброз.

    Впервые С. как заболевание кожи под разными названиями описан во второй половине 19 в. английским ученым Гетчинсоном (J. Hutchinson), французским дерматологом Бенье (Е. Besnier), считавшим кожные изменения разновидностью красной волчанки и назвавшим их ознобленной волчанкой; норвежским дерматологом Беком (С. Boeck), который с учетом гистологической картины инфильтратов в коже впервые применил для их обозначения термин «саркоид» (саркомоподобный). Системный характер заболевания мог отметить уже Бенье, наблюдавший больного с одновременным поражением кожи, периферических лимфатических узлов и суставов пальцев рук. Другими исследователями были установлены также сочетания кожных проявлений с паротитом, поражением костей, глаз (ирит, конъюнктивит, увеит), а в 1917 г. шведский дерматолог Шауманн (J.N. Schaumann) определил как характерное для заболевания частое увеличение периферических и внутригрудных лимфатических узлов, что дало основание обозначить болезнь как доброкачественный лимфогранулематоз. В последующем были описаны проявления С. внутренних органов, нервной системы. В 1934 г. на международном съезде дерматологов в Страсбурге было предложено с учетом вклада ученых в изучение болезни называть ее болезнью Бенье — Бека — Шауманна. С 50-х гг. 20 в. в международных классификациях болезней стал устойчиво использоваться для обозначения заболевания термин «саркоидоз».

    Данные о заболеваемости С. существенно различаются в разных странах и в разные годы.

    По результатам массовых флюорографических обследований, проанализированных А.Е. Рабухиным (1975), в нашей стране заболеваемость колеблется в разных регионах от 1,1 до 5,4 на 100 тыс. населения.

    Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Этиология не установлена. Наиболее интенсивно изучалась гипотеза об этиологической роли микобактерий туберкулеза, высказанная еще Шауманном (1936). Многочисленные сторонники этой гипотезы обращают внимание на сходство не только гистологического строения саркоидной и туберкулезной гранулем, но и ряда клинико-ренгтенологических проявлений саркоидоза и туберкулеза, а также на выявление микобактерий туберкулеза у отдельных больных саркоидозом. Отрицательная туберкулиновая реакция у подавляющего большинства больных саркоидозом с позиций этой гипотезы может указывать на особенности реакции иммунитета на микобактерию, обусловливающие различие проявлений и течения болезни. Дополнительным поводом к обсуждению связи между туберкулезом и С. было выделение из крови и бронхиальных смывов больных С. ультрамелких форм микобактерий. Вместе с тем имеются и существенные различия между туберкулезом и саркоидозом, основными из которых являются отсутствие эффекта лечения больных С. противотуберкулезными средствами и положительный лечебный эффект глюкокортикоидов. Высказаны предположения, что возбудителем саркоидоза могут быть вирусы, в частности вирус Эпстайна — Барр.

    Особенности развития специфического воспаления при С. свидетельствуют о существенном участии патоиммунных механизмов в его патогенезе, что показано, в частности, при легочной форме заболевания. Предшествует образованию гранулем в легочной ткани васкулит, а затем развивается альвеолит. Он проявляется отеком, увеличением количества лимфоцитов и макрофагов в стенках альвеол и на их поверхности, а также выраженным усилением активности клеточных элементов (рис. 1). Важная роль в развитии альвеолита принадлежит макрофагальным клеткам, в первую очередь моноцитам. Исследование легочных биоптатов и бронхоальвеолярных смывов при саркоидозном альвеолите показало резко выраженное преобладание в клеточном составе Т-лимфоцитов при низком содержании В-лимфоцитов (соотношение между ними составляет 18:1). Нарушено также соотношение количества Т-хелперов и Т-супрессоров (составляющее примерно 10,5:1 вместо 1,8:1 в нормальной легочной ткани). Размножение Т-лимфоцитов активируется интерлейкином-1, который выделяется макрофагами, а выделяемый Т-лимфоцитами интерлейкин-2 в последующем активирует В-систему иммунитета, что проявляется увеличением IgG, IgM, гиперглобулинемией. Большое количество гуморальных факторов, участвующих в активации клеток, формирующих саркоидную гранулему, выделяют альвеолярные макрофаги.

    Гранулемы (рис. 2) обнаруживаются в интерстициальной ткани легкого, в т.ч. перибронхиальной, периваскулярной, а также в субплевральных зонах. По мере развития болезни они либо рассасываются, либо подвергаются фиброзу. Между этими состояниями имеется большое число промежуточных, но в целом для С. характерно раннее развитие фиброза. Чаще всего формируется нодулярный фиброз, иногда с сохраняющимися гранулемами, но обычно гранулемы в процессе фиброза замещаются плотной фиброзной тканью. Эластические волокна разрушаются, кровоснабжение обедняется вследствие облитерации кровеносных капилляров. При хроническом течении легочной формы заболевания развивается обычно двусторонний распространенный фиброз; в легком образуются кисты, на рентгенограммах структура легочной ткани напоминает медовые соты — такое легкое называют сотовым. Кисты могут быть больших размеров (так называемые саркоидные каверны), они образуются в результате растяжения альвеол и респираторных бронхиол. Одновременно развиваются стенозы бронхов вследствие поражения их стенок, эмфизема легких.

    Классификация. Предложено несколько классификаций саркоидоза, из которых в нашей стране наиболее известна классификация А.Е. Рабухина с соавторами (1975). В ней выделены три основные формы С. — внутригрудная, внегрудная и генерализованная, фазы течения болезни — затихание, излечение, обострение, прогрессирование: осложнения. При этом внутригрудная форма С. в зависимости от ее рентгенологических проявлений подразделена, как и в распространенной за рубежом классификации Вурма, на три стадии: I стадия — поражение внутригрудных лимфатических узлов; II стадия — поражение легких без их фиброза с разной степенью выраженности рентгенологически выявляемых изменений (интерстициальные, мелкоочаговые, средне- и крупноочаговые, конгломериющие); III стадия — фиброз легких: конгломерирующие изменения при наличии фиброза и массивный очаговый или диффузный фиброз.

    Рассмотрение разных по локализации форм С. как стадий болезни дискуссионно; известны, например, случаи первичного выявления легочного С. без признаков предварительного вовлечения внутригрудных лимфатических узлов. Поэтому определенные преимущества имеют классификации С. по локализации поражения, в частности предложенная А.Г. Хоменко с соавторами (1978) классификация С. органов дыхания, используемая в клинической практике. В качестве основных клинико-рентгенологических форм представлены С.

внутригрудных лимфатических узлов; С. легких и внутригрудных лимфатических узлов; С. легких; С. органов дыхания, комбинированный с поражением (единичным) других органов; генерализованный С. с поражением многих органов. Выделены также фазы развития болезни (активная, регрессии и стабилизации), варианты ее течения (абортивное, замедленное, прогрессирующее, хроническое), характер остаточных изменений в органах после стабилизации процесса (пневмосклероз, эмфизема легких, фиброз легочных корней) и осложнения (дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и др.).

    Клинические проявления саркоидоза отличаются большим разнообразием, что зависит от локализации поражения, давности заболевания и его фазы. В активной фазе картина болезни складывается из общих проявлений воспалительного процесса (лихорадка, общая слабость и др.) и симптомов поражения конкретных органов и систем. По данным, приводимым Джеймсом (D. James, 1984), наиболее часто при С. поражаются внутригрудные лимфатические узлы и легкие, т.е. органы дыхания (88% без учета поражения верхних дыхательных путей), внегрудные лимфатические узлы (более чем в половине случаев), кожа (всего 48%, в форме узловатой эритемы — 34%), глаза (27%); увеличение печени и селезенки определяется соответственно в 12% и 10% случаев. Относительно редко, наблюдаются поражения нервной системы (4—9%), околоушных желез (4—6%), сердца (3%), костей (3%), почек (1%).

    Саркоидоз органов дыхания примерно в ²/₃ случаев начинается постепенно (подостро), в остальных (примерно у 12% больных) — остро либо бессимптомно. Заболевают люди разного возраста, но более ²/₃ всех случаев заболевания приходится на возраст от 25 до 49 лет; у женщин С. встречается в 1,5—2 раза чаще, чем у мужчин.

    При остром или подостром начале заболевания наблюдаются повышение температуры тела в течение нескольких дней (редко до 2—3 нед.), артралгии, общая слабость. Возможно небольшое увеличение периферических лимфатических узлов. Эти симптомы у ряда больных могут сочетаться с появлением узловатой эритемы, локализующейся чаще всего на голенях. Сочетание увеличения внутригрудных лимфатических узлов с узловатой эритемой, болями в суставах и лихорадкой в течение нескольких дней называют синдромом Лефгрена. Иногда в этот период или в последующем отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения (реже лимфоцитоз), моноцитоз. У ряда больных увеличивается содержание в крови так называемых белков острой фазы, в частности С-реактивного белка, а также сиаловой кислоты. При относительно длительном течении С. нередко определяется гиперкальциемия.

    Постепенное увеличение внутригрудных лимфатических узлов обычно не проявляется какими-либо клиническими симптомами их поражения; у отдельных больных возникают кашель, ощущение дискомфорта в груди, стесненного дыхания, связанные с увеличением лимфатических узлов средостения и вовлечением в патологический процесс бронхов (бронхиальная форма саркоидоза). Перкуссия и аускультация грудной клетки при этом мало информативны. Лишь при значительном увеличении медиастинальных лимфатических узлов может определяться укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве (в проекции корней легких), а при сдавливании или поражении бронхов возможно появление сухих хрипов.

    Изменения в бронхах выявляются, как правило, в активной фазе заболевания, когда отмечаются гиперплазия лимфатической ткани, диссеминация и другие проявления болезни. В фазе регрессии заболевания изменения в слизистой оболочке бронхов подвергаются обратному развитию. В ряде случаев развивается стеноз бронха — компрессионный или вследствие фиброза стенок бронха с наличием иногда гипопневматоза или даже клинических и рентгенологических признаков ателектаза соответствующего участка легочной ткани.

    При появлении диссеминации в легких нередко возникают выраженная одышка, сухой кашель, боли в груди. Эти симптомы через 2—4 нед. постепенно исчезают и при малой их выраженности могут не обратить на себя должного внимания больного. При замедленном или рецидивирующем течении болезни кашель и одышка сохраняются в течение более длительного времени, иногда нарастают. Общие симптомы воспалительного процесса (мышечная слабость, утомляемость, субфебрилитет, изменения гемограммы, появление в крови белков острой фазы) при альвеолите наблюдаются чаще и обычно более выражены, чем при С. только внутригрудных лимфатических узлов. Вероятность выявления таких клинических симптомов поражения паренхимы легких, как укорочение перкуторного звука и хрипы, близкие по характеру к крепитации, зависит от локализации и распространенности альвеолита.

    По мере развития легочного фиброза нарастает одышка — чаще всего «аспираторная по типу «кроткого дыхания» (см. Одышка), перкуторно определяются повышение уровня стояния диафрагмы и притупление в основном над нижними отделами легких (обычно симметричное), где прослушиваются однородные по калибру звонкие трескучие хрипы мелкого и среднего калибра. Дыхательная подвижность диафрагмы ограничена. Постепенно нарастают признаки дыхательной недостаточности с появлением диффузного цианоза, который, как и одышка, значительно усиливается даже при малых физических нагрузках. Общая и жизненная емкость легких снижается, соответствуя преимущественно рестриктивному типу вентиляционных нарушений. При этом у некоторых больных даже с несколько нарушенной проходимостью бронхов и сниженной мощностью выдоха по данным пневмотахометрии индекс Вотчала — Гиффно (см. Форсированная жизненная емкость легких) может иметь нормальные значения, а при значительном снижении жизненной емкости легких и отсутствии существенных нарушений бронхиальной проходимости он может повышаться до 100%. На фоне дыхательной недостаточности постепенно формируются клинические признаки легочного сердца, которое у больных с устойчивой гипоксемией может декомпенсироваться, дополняя картину болезни симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности.

    Наряду с поражением внутригрудных лимфатических узлов, бронхов и легких у отдельных больных развивается саркоидный плеврит, чаще междолевой, нераспознаваемый без рентгенологического исследования. Типичные и легко обнаруживаемые признаки плеврита появляются в редких случаях обширного поражения реберной плевры с накоплением экссудата в плевральной полости. При рентгенологическом исследовании достаточно часто выявляются плевральные наслоения или междолевые тяжи как остаточные изменения перенесенного плеврита.

    Относительно редко (примерно в 6% случаев) встречается С. верхних дыхательных путей с клиническими проявлениями, зависимыми от его локализации, чаще в форме ринита. Гранулемы образуются в слизистой оболочке носа, возможно поражение костей и хрящей носа, иногда с перфорацией в перегородки.

    Саркоидоз внегрудных лимфатических узлов проявляется в основном их увеличением.

При поражении лимфатических узлов брюшной полости возможны боли в животе, поносы. Чаще поражаются шейные, подключичные узлы, реже подмышечные и паховые. У ряда больных отмечается картина генерализованного поражения лимфатических периферических лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов может быть выражено в различной степени, иногда достигать значительных размеров. Консистенция лимфатических узлов плотноэластическая, они не бывают спаяны с кожей и подлежащими тканями, подвижны, кожа над ними не изменяется, свищи не образуются.

    Саркоидоз печени и селезенки проявляется в основном только увеличением этих органов, иногда гепатолиенальный синдром бывает ведущим симптомом заболевания. Отсутствие увеличения этих органов не исключает их поражения: саркоидозные гранулемы в печени путем пункционной биопсии обнаруживаются более чем у половины больных, т. е. значительно чаще, чем можно предполагать саркоидозный гепатит по изменениям размеров органа. При значительном увеличении печени и селезенки больные ощущают иногда тяжесть в подреберьях, снижение аппетита. Печень при пальпации имеет обычно плотноэластическую консистенцию, безболезненна, край ее, как правило, закруглен. Нарушения функции печени лабораторными методами в большинстве случаев не определяются. При С. селезенки с выраженной спленомегалией (которая не всегда сочетается с увеличением печени) очень редко наблюдаются признаки гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения).

    Саркоидоз слюнных желез относится хотя и к редким, но типичным проявлениям С. Поражаются околоушная, иногда также подчелюстных и подъязычные железы с одной или обеих сторон. Паротит проявляется увеличением и болезненностью околоушных желез, характеризуется упорным и длительным (в течение нескольких месяцев) течением. Сочетание паротита с лихорадкой и увеитом или иридоциклитом обозначают как увеопаротидную лихорадку Хеерфордта, или синдром Хеерфордта — Милиуса.

    Редкие локализации саркоидоза, к которым относят поражение костей, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, обычно наблюдаются при генерализованной форме С., и лишь как исключение их проявления бывают преобладающими в клинической картине заболевания.

    Саркоидоз костей чаще проявляется поражением дистальных фаланг пальцев кистей и стоп, мягкие ткани которых могут при этом становиться припухлыми, болезненными. Реже поражаются кости черепа, позвоночника, большие трубчатые кости. Рентгенологически в пораженных костях может определяться только остеопороз, но более типичным для С. является образование в костях единичных или множественных кист — изменения, известные как множественный кистоподобный остит Морозова — Юнглинга — Пертеса. Саркоидозный артрит чаще локализуется также на кистях рук, иногда вовлекаются лучезапястный и коленный суставы (саркоидозный полиартрит). Артрит не сопровождается разрушением хрящей и деформацией суставов.

    Саркоидоз нервной системы обычно проявляется картиной невритов периферических и (или) черепных нервов. Весьма редко наблюдаются саркоидозный менингит с множественным поражением черепных нервов и менингоэнцефалит, отличающиеся тяжелым течением с возможным смертельным исходом.

    Саркоидоз различных отделов желудочно-кишечного тракта клинически либо не проявляется, либо имеются неспецифические симптомы заболевания желудка или кишечника, например картина хронического гастрита, дуоденита.

Страницы: 1 2