Плевра

Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок) — серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.

    Анатомия. Различают висцеральную и париетальную П. Висцеральная П., покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной П. к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости. В области корней легких висцеральная П. с медиальной поверхности легких переходит в париетальную П., прилегающую к органам средостения (медиастинальная П.) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная П). Реберная и медиастинальная П. внизу переходят в диафрагмальную П., покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной П. образует купол, в котором располагается верхушка легкого. Места перехода частей париетальной П. друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими. Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной П. в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной П. — сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной П. имеется узкая щель — плевральная полость, в которой содержится 1—2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см².

    Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной П. покрыты мезотелием — однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу П. составляют эластические и коллагеновые волокна. В висцеральной П. эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной П. содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной П. встречаются редко.

    Границы висцеральной П. совпадают с границами легких. Задняя граница париетальной П., соответствующая линии перехода реберной П. в медиастинальную, тянется от шейки I ребра вдоль позвоночника до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной П. Передняя граница париетальной П. начинается на 3—4 см выше переднего конца I ребра, пересекает грудиноключичный сустав и проходит вниз: справа — медиальнее правого края грудины до места прикрепления хряща VI ребра, где начинается нижняя граница париетальной П., а слева — по левому краю грудины до хряща IV ребра, затем идет книзу и кнаружи, достигая VI ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной плевры. Нижняя граница легких располагается выше нижней границы париетальной П., причем при широкой грудной клетке нижняя граница париетальной П. занимает более высокое положение, чем при узкой (табл.).

Таблица

Положение нижней границы париетальной плевры при широкой и узкой грудной клетке

Анатомо-топографический ориентир грудной клетки	Нижняя граница париетальной плевры
	при широкой грудной клетке		при узкой грудной клетке
	справа	слева	справа	слева
Окологрудинная линия	Нижний край хряща VI ребра	Верхний край хряща V ребра	Верхний край хряща VII ребра	Нижний край хряща VI ребра
Среднеключичная линия	Нижний край хряща VI ребра	Верхний край хряща VI ребра	Нижний край хряща VII ребра	Верхний край хряща VII ребра
Передняя подмышечная линия	Верхний край VIII ребра	Верхний край VIII ребра	Верхний край IX ребра	Нижний край IX ребра
Задняя подмышечная линия	Верхний край Х ребра	Середина Х ребра	Верхний край XI ребра	Верхний край XI ребра
Лопаточная линия	Верхний край XI ребра	Середина XI ребра	Нижний край XII ребра	Нижний край XII ребра
Околопозвоночная линия	Одиннадцатое межреберье	Одиннадцатое межреберье	Ниже XII ребра	Ниже XII ребра

    Проекция границ легких,

их долей и париетальной П. на скелет грудной клетки приводится на рис. 1.

    Реберная П. кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная П. — верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышечно-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная П. — перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную П. кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов. Венозная кровь от П. оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.

    В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной П., как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной П. — в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной П. — по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы от задней части — в предпозвоночные. От диафрагмальной П. лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части — вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части — в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части — в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы.

    Париетальную П. иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную П. — вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной П. содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной П. — только свободные.

    Физиология. П. выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.

    Методы исследования и семиотика. Методы исследования включают опрос больного, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких,

рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, пробную плевральную пункцию с последующим исследованием аспирированного материала, торакоскопию с биопсией плевры.

    Большинство патологических процессов в плевре и плевральной полости проявляются образованием плеврального выпота транссудативного (см. Транссудат) или экссудативного (см. Экссудат) характера; при опросе по возможности следует выяснить причину его накопления. Транссудат в плевральной полости может образовываться при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, циррозе печени, нефротическом синдроме, гломерулонефрите, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, гипотиреозе, а также при проведении перитонеального диализа. Экссудативный плевральный выпот может наблюдаться при новообразованиях П. (мезотелиоме, метастазах рака), инфекционных болезнях, вызванных бактериями (в т.ч. микобактерией туберкулеза), грибками, вирусами, и паразитарных заболеваниях, постинфарктном синдроме, саркоидозе, уремии, панкреатите (чаще остром), абсцессе печени, поддиафрагмальном абсцессе, перфорации или спонтанном разрыве пищевода, ущемленной грыже диафрагмы, системной и лекарственной красной волчанке, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, асбестозе, гранулематозе Вегенера, иммунобластной лимфаденопатии, лучевых повреждениях. Кроме того, экссудат в плевральной полости может появляться вследствие побочного действия лекарственных препаратов: бромокриптина, метотрексата, прокарбазина, фурадонина и др.

    При воспалительном процессе в П. больные жалуются на боль в груди, сухой (непродуктивный) кашель. Поскольку болевые нервные окончания имеются только в париетальной П., боль свидетельствует о воспалении ее париетального листка. Для поражения париетальной П. (опухоль П., фиксированный к грудной стенке абсцесс легкого) характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием П., соответствует зоне поражения, т.к. париетальная П. иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной П., иннервируемой диафрагмальными нервами). Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.

    При осмотре больного особое внимание обращают на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота грудная клетка увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются.

    При пальпации грудной стенки в местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, определяется ослабленное голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.

    Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. При умеренном количестве жидкости в плевральной полости верхний уровень тупости имеет вид линии, напоминающей параболу, — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова (рис. 2, 2). При большом скоплении жидкости между этой линией и позвоночником определяется треугольный участок тимпанического звука — треугольник Гарленда (рис. 2, 3), а на здоровой стороне у позвоночника можно обнаружить треугольный участок притупленного звука — треугольник Грокко-Раухфуса (рис. 2, 4).

Страницы: 1 2 3