Стопа
Стопа (pes) — дистальный отдел нижней конечности, границей которого является линия, проведенная через верхушки лодыжек. Основой С. служит ее скелет, состоящий из 26 костей (рис. 1—3). Различают задний, средний и передний отделы С., а также тыльную и подошвенную ее поверхности. Задний отдел представлен таранной и пяточной костями. Таранная кость выполняет роль амортизатора, через ее центр проходит ось вращения голеностопного сустава. На бугор пяточной кости опирается задний отдел С. Средний отдел С. формирует кубовидная, ладьевидная и три клиновидных кости. Передний отдел С. состоит из пяти трубчатых плюсневых костей и фаланг пальцев. Первый палец имеет две фаланги (основную и ногтевую), а остальные пальцы — по три фаланги (основную, среднюю и ногтевую). Под головкой первой плюсневой кости располагаются две сесамовидные косточки.
Кости С., сочленяясь, образуют следующие суставы: таранно-пяточный (подтаранный); пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, объединенные в сустав Шопара; сустав Лисфранка — между костями предплюсны и плюсны, плюснефаланговые и межфаланговые суставы (рис. 4, 5). Суставы С. скреплены многочисленными прочными связками (межкостными, тыльными и подошвенными). Среди них особое значение имеют межкостная таранно-пяточная, раздвоенная связка, укрепляющая поперечный сустав предплюсны, и длинная подошвенная, являющаяся одной из затяжек продольных сводов стопы.
Мышцы тела С. представлены коротким разгибателем пальцев, коротким разгибателем большого пальца и непостоянной третьей малоберцовой мышцей (рис. 6, 7). Мышцы подошвы (рис. 8) разделяют на внутреннюю, наружную и среднюю группы. К внутренней группе относятся: мышца, отводящая большой палец С., короткий сгибатель большого пальца С. и мышца, приводящая большой палец С. Наружная группа включает мышцу, отводящую мизинец, и короткий сгибатель мизинца. Среднюю группу составляют: короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, а также четыре червеобразные, три подошвенные и четыре тыльные межкостные мышцы.
Фасции являются продолжением фасции голени. Тыльная фасция С. тонкая, покрывает сухожилия длинных разгибателей пальцев. Ее глубокий листок срастается с костями плюсны и отделяет межкостные мышцы от разгибателей пальцев. Подошвенный апоневроз начинается от пяточного бугра и идет кпереди, разделяясь на пучки соответственно пальцам. Его отроги отделяют среднее фасциальное ложе от медиального и латерального.
Кровоснабжение С. осуществляют тыльная артерия С., медиальная и латеральная подошвенные артерии, являющиеся продолжением артерий голени. Вены делятся на поверхностные и глубокие, последние сопровождают артерии. Поверхностные вены образуют подкожные сети, на тыле С. формируют тыльную венозную дугу, концы которой продолжаются в большую и малую подкожные вены ноги. Лимфатические сосуды и капилляры образуют сети, а затем следуют по ходу артерий и вен. Кожу и мышцы тела стопы иннервируют конечные ветви поверхностного и глубокого малоберцовых нервов, кожу подошвы — медиальный и латеральный подошвенные нервы, являющиеся ветвями большеберцового нерва.
Исследования С. включает осмотр, пальпацию,
перкуссию, оценку функций и инструментальные методы исследования, например
плантографию (измерение отпечатков стопы). Рентгенологическое исследование С.
производят обычно в трех основных проекциях: прямой (подошвенной или тыльной),
боковой (наружной или внутренней) и косой. Две последние укладки С. позволяют
получить на рентгенограммах изображение всех костей С. Для исследования
дистального отдела предплюсны, плюсны и проксимальных фаланг пальцев используют
прямую подошвенную проекцию, а таранной и пяточной кости — рентгенограммы
голеностопного сустава.
Патология. Пороки развития. Отсутствие С. — врожденный порок развития, при котором значительно нарушается функция нижней конечности. Лечение заключается в протезировании. Иногда проводят оперативные вмешательства с целью подготовки культи к протезированию.
Адактилия (отсутствие пальцев), гиподактилия (уменьшение числа пальцев), афалангия (отсутствие части пальца), гипофалангия (уменьшение числа фаланг пальца) — пороки развития, чаще не нарушающие функцию С., но иногда способствующие формированию статических деформаций. Лечение консервативное: ортопедические стельки или обувь, поролоновые прокладки и т.п.
Полидактилия — многопалость. Чаще встречается шестипалость. Добавочные пальцы могут иметь все элементы, включая плюсневую кость, или лишь отдельные элементы. Если при этом нарушается функция С., возникают трудности при ношении обуви, показано оперативное лечение. Удаляют обычно крайние добавочные пальцы.
Полифалангия — увеличение числа фаланг пальцев. Если при этом палец значительно увеличен в размерах, показана ампутация. Уровень ее определяется индивидуально.
Брахидактилия — укорочение одного или нескольких пальцев вследствие недоразвития или уменьшения числа фаланг (брахифалангия) либо за счет укорочения плюсневой кости (брахиметатарзия). Лечение консервативное: ортопедические стельки, ортопедическая обувь.
Истинный гигантизм (макроподия) — чрезмерный рост тканей С. Бывает тотальным (увеличение всей С.) и частичным (мегалодактилия), при котором наблюдается чрезмерный рост пальцев стопы и соответствующих плюсневых костей. Лечение может ограничиться назначением ортопедической обуви. При более выраженных деформациях с нарушением функции С. показаны иссечение гипертрофированных тканей, экзартикуляция пальцев, плюсневых костей, ампутации.
Расщепление стопы (эктродактилия) характеризуется отсутствием или недоразвитием костей стопы, костными синостозами и синдактилией. Производят пластические операции с целью улучшения формы и функции стопы.
Синдактилия — сращение пальцев С. Встречаются перепончатая, кожная и костная синдактилия. В зависимости от протяженности сращения различают неполную (сращение в проксимальных отделах пальцев), полную (сращение на всем протяжении) и концевую (сращение ногтевых фаланг) синдактилию. Функция С. при синдактилии обычно не нарушается. Больных беспокоит косметический дефект, поэтому показания к оперативному лечению относительны и оно рекомендуется в основном при концевой синдактилии.
Арахнодактилия — редко встречающийся (в основном у девочек) порок развития конечностей, особенно пальцев стоп и кистей (см. Марфана синдром). Фаланги пальцев удлинены, причудливо искривлены. Как правило, у таких больных имеются и другие пороки развития (вывихи бедра, хрусталика глаза, пороки сердца, кифосколиозы и т.д.). Лечение заключается в назначении ортопедической обуви при невозможности ношения обычной.
Добавочные кости С. — вариант ее нормального развития. Нередко их принимают за патологическое образование или последствие травмы. Чаще всего они симметричны. На рентгенограмме имеют округлую форму с четкими контурами. Могут сопровождаться болями, вызывать потертости, статические нарушения. Особо следует выделить добавочное ядро окостенения ладьевидной кости, которая при его больших размерах выступает по внутреннему краю С. и травмируется обувью. Кожа над ней воспаляется, под кожей образуется синовиальная сумка. Лечение заключается в назначении ортопедических стелек или обуви. При стойких болях добавочные кости С. удаляют.
Повреждения стопы бывают закрытыми и открытыми.
К закрытым повреждениям относят ушибы. Они сопровождаются образованием подкожной гематомы. Назначают покой, в первые сутки холод. При значительных ушибах для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование.
Растяжение связок С. происходит при ее подворачивании во время ходьбы, бега, прыжков. Сопровождается болями при нагрузке, движениях и обширной гематомой (см. Дисторсия). Лечение консервативное. Назначают покой (иммобилизация гипсовой лонгетой на 10—14 дней), в первые сутки холод, затем УВЧ-терапия, компрессы. Обязательно производят рентгенологическое исследование, чтобы своевременно выявить костные повреждения.
Гемартроз — кровоизлияние в сустав в результате травмы С., чаще бывает в первом плюснефаланговом суставе. Лечение консервативное: иммобилизация до 2 нед., холод в первые сутки, затем такое же ведение, как и при дисторсиях стопы.
Вывихи суставов С. встречаются редко, в основном при воздействии значительной силы. Подтаранные вывихи С. происходят чаще кнутри, очень редко кнаружи, кзади и кпереди. Закрытое вправление необходимо проводить немедленно, т.к. возможно нарушение кровообращения С. Вправление осуществляют под общей или местной анестезией; при этом производят движения, обратные тем, которые привели к вывиху. После вправления накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до середины бедра, через 3 нед. ее укорачивают до колена. Через 6—8 нед. гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Если закрытое вправление не удалось, необходимо срочное оперативное вправление, после которого лечение такое же, как при консервативном методе.
Вывихи в суставе Шопара крайне редки. Лечение заключается в закрытом вправлении, при неудаче производят оперативное вправление с фиксацией спицами, затем гипсовую иммобилизацию на 6—8 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические стельки или обувь, постепенно увеличивают нагрузку на ногу.
Вывихи в суставе Лисфранка встречаются чаще и бывают полные (всех плюсневых костей) и изолированные (преимущественно I плюсневой кости). Они могут сочетаться с переломами плюсневых костей (переломовывихи). Вывихи плюсневых костей бывают кверху, книзу, кнаружи, кнутри и в разные стороны (дивергирующий). Из-за значительного быстро нарастающего отека клиническая диагностика часто затруднена. Закрытое вправление осуществляют как можно быстрее. Если оно не удалось, то производят оперативное вправление. Для удержания достигнутого сопоставления суставных поверхностей необходима фиксация 2—3 спицами. Затем накладывают гипсовую повязку на 6—8 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, ортопедические стельки или обувь.
Вывихи пальцев С. бывают в плюснефаланговом и межфаланговом суставах. Причиной является чрезмерное сгибание или разгибание пальцев. Различают подошвенные и тыльные вывихи. Необходимо закрытое вправление; в случае неудачи, а также при застарелых вывихах производят оперативное вправление с трансартикулярной фиксацией спицей, в дальнейшем — иммобилизацию гипсовой повязки на 2 нед.
Переломы костей С. встречаются довольно часто. Происходят в основном при резком подворачивании С. внутрь, наружу, кпереди и кзади, при падении с высоты с упором на ноги, а также при падении тяжестей на С. Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Для уточнения диагноза производя рентгенографию в двух проекциях.
Переломы таранной кости происходят в результате резкого тыльного сгибания С. или при чрезмерной осевой нагрузке на ногу. Встречаются изолированные переломы заднего отростка, переломы шейки и тела таранной кости. Лечение переломов без смещения заключается в наложении гипсовой повязки. В зависимости от типа перелома срок иммобилизации составляет от 2—3 нед. (изолированный перелом заднего отростка) до 2—3 мес. (перелом шейки и тела таранной кости). После гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические стельки или обувь.
При переломах со смещением под местной или общей анестезией производят закрытую ручную репозицию, а если она не удалась — открытую репозицию с последующим остеосинтезом отломков винтами или спицами. Частыми осложнениями тяжелых переломов таранной кости являются ее асептический некроз, деформирующий артроз голеностопного, подтаранного суставов или сустава Шопара, которые сопровождаются стойким болевым синдромом и нарушением функции С., что служит показанием к артродезу этих суставов. Первичный артродез производят при многооскольчатом компрессионном переломе таранной кости. Удаления таранной кости (астрагалэктомии) следует избегать, т.к. после этого фунция С. значительно нарушается.
Переломы пяточной кости бывают краевыми, изолированными и компрессионными со смещением и без смещения. Они возникают в основном при падении на пятки. Клинически определяются расширение пяточной области С., уплощение ее продольного свода, боль при сжимании пяточной кости с боков, а также нагрузке по ее оси и снизу на подошвенную поверхность. Наступить на пятку и поднять носки в этом случае невозможно. При краевых изолированных переломах клинические проявления значительно менее выражены. Для утверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование.
Лечение переломов пяточной кости без смещения консервативное. Накладывают подстилочную гипсовую повязку до колена на срок от 3 до 8 нед. (длительность иммобилизации зависит от вида перелома). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические стельки.
При краевых и изолированных переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Иногда требуется открытая репозиция с фиксацией винтом или спицами. Сроки иммобилизации и дальнейшее консервативное лечение те же, что и при переломах без смещения.
Наибольшие трудности представляют компрессионные переломы тела пяточной кости, сопровождающиеся образованием множества отломков, большой деформацией и повреждением смежных суставных поверхностей. При этом определяется уменьшение пяточно-таранного (угол Белера) до отрицательного. Закрытая репозиция, как правило, не удается или же вскоре после нее происходит вторичное смещение.
Открытая репозиция также затруднена и возможна лишь при крупных отломках. Чаще применяют скелетное вытяжение в трех направлениях в течение 40 дней, а затем накладывают гипсовую повязку с моделированием сводов и с металлическим стременем сроком на 3 мес. В дальнейшем назначают физиотерапию лечебную гимнастику, массаж, ортопедическую обувь. Для лечения компрессионных переломов пяточной кости успешно используют также компрессионно-дистракционные аппараты.Частыми осложнениями переломов пяточной кости являются деформирующий артроз подтаранного сустава и сустава Шопара, деформации стопы, посттравматическое плоскостопие, костные выступы, которые значительно нарушают функцию нижней конечности. Для ее улучшения производят артродез соответствующих суставов, удаление костных выступов, назначают ортопедическую обувь.
Переломы костей предплюсны (ладьевидной, кубовидной или клиновидных) происходят главным образом при падении тяжестей на С. и бывают изолированными (одной кости) или сочетаются с переломами нескольких костей. Чаще встречаются краевые переломы (со смещением или без него). При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с моделированием проводов С. и со стременем на 3—4 нед. При переломах со смещением, например при отрыве бугорки ладьевидной кости или вывихе ее тыльного отломка к тылу, если закрытая репозиция не удалась, проводят открытую репозицию с фиксацией отломков шелковыми швами или спицей. Длительность иммобилизации от 6 до 10 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, ортопедические стельки.
Переломы плюсневых костей возникают преимущественно при падении тяжестей на С. а также при сдавлении С. или ее переразгибании. Бывают переломы одной или нескольких плюсневых костей. Различают переломы основания, диафиза и головок плюсневых костей со смещением и без него, а также изолированные отрывы наружного бугорка основания у плюсневой кости. При переломах одной плюсневой кости без смещения накладывают гипсовую повязку до колена с моделированием сводов на 3 нед., а при переломах нескольких костей — на 5—6 нед.
При переломах плюсневых костей со смещением выполняют закрытую или открытую репозицию отломков с фиксацией спицами и иммобилизацией гипсовой повязкой на 4—6 нед. или накладывают скелетное вытяжение за ногтевые фаланги до сопоставления отломков (на 2—3 нед.), а затем гипсовую иммобилизацию еще на 3 нед. Впоследствии назначают ЛФК, массаж, ортопедические стельки.
Переломы фаланг пальцев С. происходят при падении тяжестей, сдавлении пальцев или ударе по ним. При переломах без смещений применяют циркулярную повязку из нескольких слоев лейкопластыря, которую накладывают на 10—14 дней. При переломах со смещением производят закрытую или открытую репозицию отломков, а затем скелетное вытяжение таким же образом, как при переломах плюсневых костей. При нестабильности отломков после репозиции их фиксируют проведенной трансартикулярно спицей. Длительность иммобилизации 2—3 нед. Затем назначают комплексное восстановительное лечение.
При открытых переломах костей С. прежде всего проводят первичную хирургическую обработку ран, а затем репозицию отломков. В дальнейшем накладывают разрезные гипсовые повязки, назначают антибактериальную терапию. Срок иммобилизации зависит от локализации перелома и состояния раны. Нередко открытые повреждения С. осложняются нагноением (остеомиелит и др.).
Заболевания. Причиной воспалительных заболеваний могут быть травма, микротравма, инфекция. Наиболее часто встречаются бурситы — воспаления синовиальных сумок. Они бывают острыми (например, гнойные) и хроническими.
При ахиллобурсите (воспалении сумки между пяточным бугром и пяточным сухожилием) определяют припухлость у места прикрепления этого сухожилия, наблюдается боль при ходьбе и давлении задником обуви. Лечение острого бурсита включает покой (иммобилизацию гипсовой лонгетой), УВЧ-терапию, компрессы. При хроническом бурсите назначают ортопедическую обувь с углублением в заднике, физиотерапевтические процедуры. При частых рецидивах показано иссечение сумки. При гнойном ахиллобурсите необходимы вскрытие сумки и проведение антибактериальной терапии.
Подпяточный бурсит — воспаление новообразованной сумки под шпорой пяточной кости (см. Шпоры костные) — характеризуется жгучими болями (кальканеодиния). Боли могут распространяться по всей пяточной области (талалгия). Заболевание развивается постепенно и чаще носит хронический характер. В первую очередь необходима разгрузка болезненной области при ходьбе с помощью ортопедических стелек с выкладкой сводов и углублением под пяткой с мягкой прокладкой или с помощью подпяточного кольца или поролонового подпяточника. Затем назначают физиотерапию: парафинозо-керитовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, лазерную терапию, при отсутствии эффекта — рентгенотерапию. При стойких болях иссекают сумку вместе со шпорой и подлежащей костной пластинкой.
Из других воспалительных заболеваний на стопе встречаются тендовагиниты, артриты. Из гнойных заболеваний на С. возникают панариций, паронихия (чаще они наблюдаются при вросшем ногте), флегмона, остеомиелит костей стопы.
Стопа подвержена грибковым заболеваниям. Наиболее часто встречается эпидермофития. Редким грибковым заболеванием является мадурская стопа (см. Мицетома стопы). Туберкулез сравнительно редко развивается в костях С. (чаще в пяточной, таранной). Суставы поражаются вторично.
Из системных заболеваний, поражающих ткани стопы, следует отметить дисхондроплазию (болезнь Оллье); деформирующую суставную хондроплазию и экзостозную хондродисплазию (см. Остеохондродисплазия). Нередко наблюдаются подногтевые экзостозы. Встречаются солитарные кисты костей стопы (см. Костная киста).
Остеоартроз наиболее часто обусловливает ригидность большого пальца стопы (hallux rigidus). При этом отмечаются боли и нарушение нормального переката при ходьбе. Рентгенологическая картина типична: уплощение головки I плюсневой кости, костные разрастания в виде клюва по ее передней поверхности, склероз суставных поверхностей, резкое сужение суставной щели. В начальных стадиях проводят консервативное лечение: теплые ванночки, ЛФК, массаж, физиотерапию и бальнеолечение. При прогрессировании тугоподвижности и усилении болей показана артропластика первого плюснефалангового сустава.
Причиной метатарзалгии (болей в переднем отделе С.
может быть болезнь Мортона — периневральный фиброз общего подошвенного пальцевого нерва между головками III и IV плюсневых костей на месте его деления на собственные пальцевые нервы. Заболевание связывают с поперечным плоскостопием. Жгучие боли, появляющиеся при нагрузке, в покое и после снятия обуви исчезают. Отмечают гипалгезию III и IV пальцев. Лечение консервативное: покой, ножные ванночки, массаж, физиотерапевтические процедуры, лазерная терапия, ортопедические стельки. При резких болях проводят новокаиновые блокады. В случае неэффективности консервативного лечения рекомендуют иссечение фиброзного утолщения межпальцевого нерва в пределах здоровых тканей с последующей гипсовой иммобилизацией стопы в течение 2 нед. Нагрузку на ногу разрешают через 1 мес. с обязательным ношением ортопедических стелек.При перегрузке С. может развиться патологическая перестройка в области диафизов плюсневых костей — так называемая болезнь Дейчлендера (см. Маршевая стопа).
В период роста костей скелета на С. могут возникать остеохондропатии или асептический некроз кости (см. Некроз кости асептический).
Болезнь Хаглунда — Шинца — апофизит или остеохондропатия бугра пяточной кости — встречается у детей 7—12 лет. Развивается постепенно или начинается остро. Характеризуется болями при ходьбе в области бугра пяточной кости, иногда припухлостью или отечностью этой области. На рентгенограммах отмечают нарушение структуры апофиза и его фрагментацию. Лечение консервативное, направлено на создание покоя и улучшение кровообращения (гипсовая иммобилизация в ранней стадии, затем массаж, ЛФК, физиотерапия). Своевременное и рациональное лечение предупреждает развитие вторичных деформаций пяточной кости. Прогноз в отношении функции С. обычно благоприятный.
Клиническую картину, диагностику и лечение остеохондропатии ладьевидной кости С. и головок плюсневых костей — см. Келера болезни.
При сахарном диабете может наблюдаться остеопороз костей стопы, а в редких случаях у лиц, длительно страдающих тяжелой формой заболевания, развивается диабетическая стопа — диабетическая остеоартропатия. Клинически отмечается нарастающий отек С. без признаков воспаления. Рентгенологически определяют деструкцию суставов, патологические переломы, разрушение костей. Помимо лечения основного заболевания в этих случаях больным назначают ортопедическую обувь.
Деформации С. бывают врожденными и приобретенными (рис. 9). Наиболее часто встречаются врожденная косолапость и статические деформации С.: продольное и поперечное плоскостопие. Следствием поперечного плоскостопия и одним из его признаков является hallux valgus — отклонение большого пальца кнаружи. При начальных степенях деформации назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванночки, прокладки между I и II пальцами при ходьбе, ортопедические стельки или обувь. При прогрессировании деформации и усилении болей лечение оперативное. Операция направлена на устранение всех компонентов поперечного плоскостопия. В послеоперационном периоде также назначают ЛФК и массаж.
Конская (эквинусная) стопа — порочная установка стопы в положении подошвенного сгибания (см. Конская стопа).
Пяточная стопа — установка С. в положении тыльного сгибания. Опора осуществляется на задний бугор пяточной кости, активное подошвенное сгибание отсутствует. Пяточная стопа развивается чаще всего на почве полиомиелита при параличе всех длинных сгибателей и икроножной мышцы. Причиной развития пяточной С. могут быть также миелодисплазия, травма.
В зависимости от возраста больного и степени нарушения функции конечности лечение пяточной С. может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает назначение ортопедической обуви, лечебной гимнастики, физиотерапевтических процедур. При пяточной стопе обычно выполняют сухожильно-мышечную пластику (например, укорочение ахиллова сухожилия, пересадку сухожилий, сохранивших функцию малоберцовых мышц, и задней большеберцовой мышцы на пяточную кость), которую нередко сочетают с операциями на костях С. и др. По окончании срока иммобилизации после сухожильно-мышечной пластики назначают восстановительное лечение (ЛФК и массаж). Во всех случаях для закрепления результатов лечения показана ортопедическая обувь.
Приведенная стопа — приведение переднего отдела стопы (плюсневых костей и пальцев). Как изолированная деформация встречается редко. Чаще сочетается с варусом, эквинусом, экскавацией, ротацией переднего отдела стопы, например при врожденной косолапости, после перенесенного полиомиелита, при спастическом параличе, повреждениях периферических нервов. Для лечения врожденной приведенной С. применяют этапные гипсовые повязки, которые накладывают с первых дней жизни ребенка, а затем ортопедическую обувь. При нефиксированных формах приведенной С. назначают гимнастику, массаж, ортопедическую обувь с продленным по внутреннему краю С. до носка задником. В случае неэффективности консервативных методов лечения или при поздно начатом лечении необходима операция — остеотомия плюсневых костей, клиновидная резекция и артродез в суставе Лисфранка. При сочетании с другими деформациями в каждом конкретном случае выбор объема оперативного вмешательства индивидуален. В послеоперационном периоде обязательно назначают ортопедическую обувь.
Вальгусная стопа — отведение и пронация переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного края С. — чаще сочетается с продольным плоскостопием (плосковальгусная стопа). Эта деформация может быть врожденной, статической, паралитической (полиомиелит, спастический паралич), посттравматической. При врожденной деформации лечение проводят с помощью этапных гипсовых повязок, которые применяют с рождения ребенка, затем достигнутая коррекция закрепляется назначением ортопедической обуви. Статическая плосковальгусная деформация С. имеет тенденцию к прогрессированию, развитию вторичного остеоартроза в суставах стопы и голеностопных суставах, резко нарушает функцию С. Лечение направлено на укрепление мышечно-связочного аппарата и включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию и бальнеолечение. Обязательно назначение ортопедической обуви (ботинок со шнуровкой, которая охватывает голеностопный сустав). Использование ортопедических стелек при плосковальгусной стопе допустимо лишь в начальной стадии деформации. Характер оперативного лечения зависит от возраста больного, причины деформации, степени ее выраженности. Оно может ограничиваться пересадкой длинной малоберцовой мышцы на внутренний край столы, а при значительном нарушении формы и функции стопы выполняют операции на костях и суставах, например перемещение костного клина по Пертесу, серповидную резекцию С. по Куслику, клиновидную резекцию С., трехсуставной или четырехсуставной артродез стопы.
Полая стопа — чрезмерно высокий продольный свод С., при котором опорными точками становятся пяточная кость и головки плюсневых костей. При этой деформации подошвенный апоневроз укорочен и напряжен, головка I плюсневой кости резко опущена к подошве, под ней, а также под головками средних плюсневых костей образуется болезненная омозолелость кожи. Чаще полая С. сочетается с эквинусной и варусной. Различают врожденную и паралитическую (например, после перенесенного полиомиелита) полую С. Причиной деформации является мышечный дисбаланс, который развивается в результате паралича одной группы мышц с преобладанием функции мышц-антагонистов. При большой степени деформации отмечают изменение формы таранной, ладьевидной и кубовидной костей, развитие вторичного остеоартроза. При небольших степенях деформации показано консервативное лечение (ванночки, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, ортопедические стельки, ортопедическая обувь). При выраженных деформациях, сопровождающихся значительным нарушением функции С., необходимо оперативное лечение. Выбор его метода зависит от возраста больного, причины и степени выраженности деформации. Применяют пересадку длинного разгибателя большого пальца на I плюсневую кость, рассечение подошвенного апоневроза, углообразную остеотомию основания I плюсневой кости, клиновидную или серповидную резекцию, трехсуставной артродез.
Варусная стопа — приведение и супинация переднего отдела стопы, супинация пятки. Опора при стоянии и во время ходьбы осуществляется на наружный край стопы, на котором образуется грубая омозолелость кожи (натоптыши). Часто эта деформация сочетается с эквинусом и экскавацией (эквиноэкскаватоварусная деформация С.), а также с ротацией переднего отдела. Варусная С. может быть врожденной, паралитической, посттравматической. При начальных степенях (например, у детей) показано консервативное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия и бальнеолечение, ортопедическая обувь. При выраженной деформации у маленьких детей выполняют пересадку передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы, а в более старшем возрасте — серповидную резекцию костей С. При фиксированной костной форме деформации у взрослых наиболее эффективны клиновидная резекция и трехсуставной артроез. Для устранения многокомпонентной эквиноэкскаватоварусной деформации используют аппараты наружной чрескостной фиксации.
Статические, посттравматические и паралитические деформации С. часто сопровождаются молоткообразной деформацией пальцев, которая характеризуется развитием разгибательной контрактуры в плюснефаланговом и сгибательной контрактуры в межфаланговом суставах. Сухожилия разгибателей пальцев при этом сильно натянуты, головка основной фаланги выступает к тылу, над ней образуются болезненные мозоли. Постепенно развивается подвывих, а затем и вывих пальца в плюснефаланговом суставе. Лечение при легких степенях деформации консервативное (лечебная гимнастика, ношение П-образных, поролоновых прокладок при ходьбе, ортопедических стелек). При выраженных степенях деформации назначают ортопедическую обувь с высокой носочной частью. При значительном нарушении функции лечение оперативное. Его метод зависит от степени и уровня наибольшей деформации, например резекция головки основной фаланги, частичная резекция головки соответствующей плюсневой кости.
Опухоли стопы наблюдаются редко. Это фибромы, синовиомы, ангиомы, гигромы, невромы. В костях С. чаще встречаются опухоли хрящевой природы (хондромы, хондробластомы, остеохондромы), реже остеомы, остеобластокластомы. Среди злокачественных опухолей С. наблюдаются саркомы (хондросаркома, ангиосаркома, опухоль Юинга). По локализации поражения на первом месте по частоте стоят плюсневые кости, затем фаланги пальцев, таранная и пяточная кости.
Из оперативных вмешательств на С. производят тенотомию (рассечение сухожилий), тенопластику (удлинение, пересадка сухожилий), тенодез (подвешивание стопы с помощью сухожилий), артропластику (восстановление движений в суставах С.), артродез, остеотомии, резекции костей С., ампутации. При определении уровня ампутации С. учитывают особенности ее анатомического строения и статико-динамической функции, т.к. в этом случае формируется невыгодная для функции культя. Тяга икроножных мышц способствует эквинусной установке пяточной кости, в связи с чем таранная кость смещается кпереди и нагрузка при опоре происходит на ее головку, такая культя часто изъязвляется. Лучшие функциональные результаты отмечаются после костно-пластической ампутации по Пирогову. Если есть возможность сохранить ладьевидную и кубовидную кость, показана ампутация по Егеру. Протезирование культи стопы осуществляют с помощью ортопедической обуви.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Санина, т. 1, с. 57, М., 1986; Волков М.В. Костная патология детского возраста, с. 476, М., 1968; Волков М.В. и Делона В.Д. Детская ортопедия, М., 1980; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 495, 532, М., 1979; Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, с. 443, М., 1983; Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 335, М., 1981; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 106, 239, М., 1964.
Комментарии
Дарья 2010.09.13 12:55
Смотреть все комментарии - 1
Ваш комментарий