Голень

Голень (crus) — сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Различают переднюю и заднюю области голени, граница между которыми проходит изнутри по внутреннему краю большеберцовой кости, а снаружи — по линии, идущей от заднего края головки малоберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки.

    Кожа Г. тонкая, довольно подвижная. Подкожная клетчатка развита умеренно. В задней области Г. она содержит поверхностные вены и нервы. В подкожной клетчатке проходят нервы Г. и стопы. Фасция Г. покрывает подлежащие ткани на всем ее протяжении, сращена с гребнем и медиальной поверхностью большеберцовой кости. В нижней трети Г. фасция истончена. От фасции Г. в глубину тканей отходят перегородки, которые ограничивают четыре фасциальные пространства (переднее, боковое и два задних), содержащие мышцы, сосуды и нервы.

    Костной основой Г. являются большеберцовая и малоберцовая кости, соединенные между собой межкостной перепонкой (рис. 1). На передней поверхности Г. пальпируется передний край большеберцовой кости, в верхней трети — бугристость большеберцовой кости (место прикрепления связки надколенника).

    Мышцы Г. делят на три группы (рис. 2): переднюю (разгибатели стопы и пальцев), наружную (малоберцовые мышцы, производящие сгибание, отведение и пронацию стопы) и заднюю (сгибатели стопы и пальцев). Наиболее мощной из них является икроножная мышца.

    Кровоснабжение Г. осуществляют задняя и передняя большеберцовые артерии. Венозный отток происходит по одноименным венам в подколенную вену, отток лимфы — к паховым и подколенным лимфатическим узлам. Иннервация Г. обеспечивается за счет большеберцового и общего малоберцового нервов. Сосуды и нервы голени показаны на рисунках 3—6.

    При обследовании больного используют данные анамнеза, осмотр, пальпацию, измерение длины и окружности Г. на различных уровнях. Для получения сравнимых результатов измерений чаще ориентируются на верхушки лодыжек иди головки малоберцовой кости. Применяют рентгенографию (в прямой и боковой проекциях), термографию, ультразвуковое исследование (рис. 7) и др.

    Пороки развития. К ним относятся редко встречающиеся врожденные ложный сустав, амниотические перетяжки и ряд других. Чаще наблюдаются искривления Г. во фронтальной плоскости (crura vara et valga), которые обычно постепенно корригируются самостоятельно в процессе роста ребенка. Значительно реже возникают деформации Г. в сагиттальной плоскости. Врожденные деформации и укорочения Г. бывают одно- или двусторонними. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование, в некоторых случаях ангиографию.

    Лечение пороков развития Г. начинают сразу после рождения ребенка под наблюдением ортопеда. Оно может быть консервативным (протезирование, ортопедическая обувь, ЛФК, массаж, физиотерапия) или оперативным (остеотомия, удлинение Г. и др.). Основной задачей лечебных мероприятий является устранение деформации Г. и создание условий для восстановления опороспособности нижней конечности в целом. Успех реабилитации детей с пороками развития Г. можно оценить лишь после окончания роста.

    Повреждения Г. наблюдаются часто. Среди механических травм мягких тканей Г. наибольшее место занимают закрытые повреждения: ушибы, отслойка кожи, подкожные разрывы фасций и мышц. После ушиба надкостницы возникает посттравматический периостит. При разрыве фасции может образоваться мышечная грыжа. Резкий прыжок или удар по напряженной мышце могут привести к ее полному или частичному разрыву, чаще наружной головки икроножной мышцы. Лечение консервативное. В первые дни назначают местно холод и покой. При обширных повреждениях мягких тканей Г. применяют иммобилизацию до 2 нед., затем ЛФК и физиотерапию.

    Одним из часто встречающихся повреждений мягких тканей Г. является разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия (рис. 8). Механизм травмы может быть прямым (удар по сухожилию в момент напряжения трехглавой мышцы голени) или непрямым (например, при прыжке). Больные указывают на характерный треск во время разрыва, затем у них нарушается походка — невозможно приподнимание на носок на поврежденной ноге. При осмотре и пальпации определяют характерное западение сухожилия  — диастаз между его дистальным и проксимальным фрагментами. Лечение, как правило, оперативное. Необходима иммобилизация примерно на 6 недель, при которой стопе сначала придают положение подошвенного сгибания, а через 3 нед. гипсовую повязку заменяют, выводят стопу и среднефизиологическое положение. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Если разрыв сухожилия произошел в связи с дистрофическим его поражением, то нагрузку ограничивают на срок до 12 мес.

    Среди открытых повреждений мягких тканей Г. наблюдаются рвано-ушибленные, резаные, колотые раны и др. Лечение осуществляют по общим правилам лечения ран.

    Переломы костей Г. (открытые и закрытые) составляют около 10% всех переломов костей. Выделяют переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизов и лодыжек костей Г., а также переломы головки малоберцовой кости, отрывные переломы бугристости большеберцовой кости. Переломы дистального и проксимального концов костей голени являются внутри- или околосуставными (см. Голеностопный сустав, Коленный сустав). Переломы костей Г. в верхней, средней и нижней трети диафиза могут быть косыми или спиралевидными. Повреждаются большеберцовая кость либо обе кости Г. в результате ротации Г. при фиксированной стопе, падения на ноги и др. Реже отмечаются поперечные иди оскольчатые переломы костей Г. (удар, сдавление, сгибание).

    При закрытых переломах костей Г. (см. Переломы) наблюдаются патологическая подвижность, смещение и крепитация отломков, деформация Г., быстро нарастают отек, гематома, боль, нарушается функция конечности. Не столь яркие клинические проявления отмечаются при изолированных переломах костей Г. без смещения, когда может быть сохранена опороспособность конечности. При переломах диафиза большеберцовой кости центральный отломок обычно смещается внутрь и вперед, а периферический — назад и поворачивается кнаружи. Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенография костей Г. Рентгенограммы должны выполняться в двух проекциях на пленке крупного формата, т.к. уровни переломов большеберцовой и малоберцовой костей часто не совпадают. При прямом механизме травмы с локализацией перелома в верхней трети Г. (так называемые бамперные переломы) необходимо целенаправленно исследовать состояние связочного аппарата коленного сустава, клинические проявления повреждения которого иногда нивелируются. Переломы верхней трети Г. могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов, кровотечением и посттравматическим отеком, который при сохранении целости фасций может быстро нарастать. В подобной ситуации требуется срочная фасциотомия.

    Лечение закрытых переломов костей Г. зависит от типа повреждения, осложнений, характера смещения отломков и др. При изолированных закрытых переломах костей Г. без смещения репозиция не требуется. В большинстве случаев необходима иммобилизация с помощью циркулярной гипсовой повязки, которую накладывают от стопы до коленного сустава или до средней трети бедра. При переломах большеберцовой кости с косой плоскостью излома осевую нагрузку на конечность разрешают примерно через 2 мес., при поперечной плоскости излома — через 4—6 нед.

Общая продолжительность иммобилизации до 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед. после снятия гипсовой повязки. В период иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, а после ее прекращения дополнительно гидрокинезотерапию и массаж. При изолированных переломах малоберцовой кости в нижней трети накладывают U-образную повязку до колена, а при переломе в верхней и средней трети — тутор на Г. Продолжительность иммобилизации 4 нед., дозированную нагрузку разрешают со 2-й недели; трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. При переломах обеих костей Г. без смещения иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой на 2¹/₂—4 мес. Дозированную нагрузку при поперечно расположенной плоскости излома позволяют через 4 нед., а при косой — не ранее чем через месяц. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 нед. после прекращения иммобилизации.

    В случаях переломов костей Г. со смещением показано лечение в стационаре. Обычно репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения в течение 1 мес. Затем на 2—3 мес. накладывают гипсовую повязку, после чего разрешают дозированную нагрузку. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При поперечных переломах костей Г. со смещением чаще прибегают к открытой репозиции отломков с последующим остеосинтезом. Если остеосинтез стабилен (а это основное требование к нему) функциональное лечение начинают с первых дней и постепенно увеличивают осевую нагрузку. Открытое сопоставление отломков и остеосинтез абсолютно показаны при интерпозиции мягких тканей между костными фрагментами. Основными видами остеосинтеза на Г. являются накостный (с помощью пластин) и наружный внеочаговый с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Лечение переломов костей Г. на двух уровнях (так называемых двойных переломов) без смещения отломков консервативное, при смещении показан остеосинтез. Консолидация отломков в этих случаях обычно более продолжительная, срок ее может в 2 раза превышать таковой при обычных диафизарных переломах Г. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 мес.

    У детей встречаются поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы со смещением или без него. Вертикальные трансэпифизарные переломы по внутреннему краю большеберцовой кости сопровождаются повреждением зоны роста с преждевременным ее закрытием по линии перелома, что ведет к отставанию роста медиального края большеберцовой кости с развитием варусной деформации. По окончании роста скелета показано оперативное исправление деформации.

    Для открытых и огнестрельных переломов Г. характерно кровотечение, часто наблюдается травматический шок. Течение перелома может осложняться нагноением, чаще, чем при закрытых переломах, отмечаются замедленная консолидация или несращение. Первая помощь — наложение кровоостанавливающего жгута, асептической повязки, транспортной шины и проведение противошоковых мероприятий. Пострадавшего доставляют в хирургическое отделение, где ему проводят первичную хирургическую обработку раны. Дальнейшая тактика зависит от характера осложнений, среди которых значительное место занимает остеомиелит костей голени.

    При повреждениях Г., сопровождающихся значительной травмой мягких тканей, сосудов и нервов с нарушением жизнедеятельности дистального фрагмента, иногда приходится выполнять ампутацию. При травматическом отчленении дистальной части нижней конечности на уровне верхней и средней трети Г. накладывают кровоостанавливающий жгут, асептическую повязку, транспортную шину; пострадавшего срочно доставляют в стационар. При отчленении на уровне нижней трети Г.

может быть предпринята попытка реплантации с использованием микрохирургической техники. Пострадавшего и отчлененный сегмент конечности необходимо срочно доставить в специализированное микрохирургическое отделение. В этих случаях первичная хирургическая обработка в стационаре по месту травмы не проводится. Отчлененный сегмент конечности помещают в полиэтиленовый пакет, его — во второй пакет, в который наливают воду и кладут кусочки льда (следует избегать замораживания тканей).

    Заболевания. Среди заболеваний Г. преобладает сосудистая патология — облитерирующие поражения сосудов конечностей, варикозное расширение вен и посттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей проявляется отеком стоп и голеней, болевым синдромом и трофическими нарушениями в нижней трети Г. вплоть до формирования трофических язв. В результате гипокинезии, например при длительном постельном режиме после операции (особенно у лиц пожилого возраста), возможен флеботромбоз голени, который является нередким источником тромбоэмболии легочных артерий. Острый тромбофлебит наблюдается при варикозном расширении поверхностных или глубоких вен Г., в связи с воспалением мягких тканей Г., после оперативных вмешательств.

    Из воспалительных процессов на Г. встречаются лимфангииты. фурункул, карбункул, рожистое воспаление (см. Рожа) и флегмона. При рецидивирующем течении рожи на Г., особенно в сочетании с варикозным расширением вен, нередко развивается слоновость. Подкожные флегмоны Г. обычно возникают как осложнения других воспалительных процессов. Реже наблюдаются глубокие флегмоны Г. Они, как правило, связаны с открытыми повреждениями или остеомиелитом. При гематогенном диссеминированном процессе остеомиелитические очаги чаще появляются в большеберцовой кости. В ее диафизе возможен первично-хронический склерозирующий остеомиелит Гарре, в метафизах — абсцесс Броди. Кости Г. могут поражаться при сифилисе, эхинококкозе и др.

    Деформации голени возникают при пороках развития, нарушении минерализации костной ткани, в результате переломов, воспалительных, дистрофических и опухолевых процессов в костях Г. Различают одно- и многоплоскостные деформации Г. на различных уровнях в сочетании с ее укорочением или без него. Для уточнения типа деформации проводят рентгенографию. Небольшие вальгусные или варусные деформации Г. лечения не требуют. Значительное укорочение, рекурвация (искривление костей голени с углом открытия кпереди) являются показанием для операции.

    Ложные суставы и дефекты костей Г. чаще образуются после резекции опухолей, остеомиелитических очагов и др. Клинически они проявляются необычной подвижностью в области Г., например в диафизарной ее части. Нижняя конечность в этом случае не выполняет опорную функцию. На рентгенограммах костей Г. виден дефект костной ткани или псевдоартроз. При дефекте одной из берцовых костей патологическая подвижность может отсутствовать или быть незначительной, опороспособность частично сохранена. Лечение оперативное: выполняют костную пластику, в том числе с использованием дистракционно-компрессионных аппаратов. Прогноз в отношении восстановления функции не всегда благоприятный.

    В возрасте 13—15 лет, преимущественно у мальчиков, занимающихся спортом, нередко встречается остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда — Шлаттера). Поражение часто бывает двусторонним, оно может начаться без видимой причины либо после хронической микротравматизации проксимального отдела Г. и повышенной физической нагрузки. Над бугристостью большеберцовой кости появляются припухлость, отечность, болезненные при пальпации,

опоре на коленные суставы, выносе ноги вперед и сгибании Г. Лечение консервативное (снижение физической нагрузки, физиотерапия). Обычно функция конечности полностью восстанавливается.

    В результате локальной дисплазии, сопровождающейся преждевременной оссификацией медиальной или латеральной части зоны роста проксимального конца большеберцовой кости, возникает деформирующий остеохондроз большеберцовой кости, или болезнь Бланта (синдром Бланта — Эрлахера — Биезиня — Барбера, нерахитическая саблевидная голень у детей). Поражение бывает односторонним или двусторонним, характеризуется различными сочетаниями варусной и вальгусной деформации Г. Во время осевой нагрузки на конечность деформация усиливается за счет связок коленного сустава. Постоянным симптомом заболевания является хромота, часто встречаются рекурвация колена — деформация, при которой на уровне коленного сустава бедро и голень образуют угол, открытый кпереди; выступание головки малоберцовой кости или выступ на уровне метафиза большеберцовой кости, диспропорция длины верхних и нижних конечностей, плоскостопие. Лечение при выраженных степенях деформации — оперативное. Прогноз благоприятный, при нарушении режима возможны рецидивы деформации.

    Опухоли. Из доброкачественных опухолей мягких тканей Г. наблюдаются фиброма и липома; в костях Г. — остеобластокластома, остеохондрома, остеома, хондрома. Среди злокачественных опухолей Г. преобладают различные саркомы.

 

    Библиогр.: Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, М.,1986; Каплан Л.В. Повреждения костей и суставов, с. 468, М., 1979; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтин М.Д. Справочник по травматологии, с. 196, 240, М., 1984; Ортопедия и травматология детского возрасти, под ред. М.В. Волкова и Г.М. Тер-Егиазарова, М., 1983; Юмашев Г.С. и Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, с. 22, 239, М., 1983.

Иллюстрации по статье:
Рис. 8б. Ультрасонограмма	Рис. 3. Поверхностные вен	Рис. 4. Сосуды и нервы го	Рис. 6. Артерии и вены го	Рис. 5. Поверхностные вен
Рис. 7б. Ультрасонограмма	Рис. 1. Кости правой голе	Рис. 2. Поперечный распил	Рис. 7а. Ультрасонограмма	Рис. 8а. Ультрасонограмма