Роды

    Ведение неосложненных Р. при заднем виде затылочного предлежания плода должно быть выжидательным. Период изгнания плода может быть более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания, но обычно Р. заканчиваются самопроизвольно. Сначала способствуют дополнительному сгибанию головки плода и рождению затылка, а затем разгибанию и освобождению из-под лобкового симфиза личика. Дальнейшее ведение такое же, как при среднем виде затылочного предлежания плода. При осложнениях, которые при заднем виде затылочного предлежания плода встречаются чаще, чем при переднем, может возникнуть необходимость оперативного вмешательств; (наложение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода и др.).

    Родившегося ребенка обтирают стерильной марлей, кладут на стерильную пеленку, в конъюнктивальные мешки закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия с целью профилактики бленнореи, затем перенимают пуповину на расстоянии 2 и 10 см от пупочного кольца зажимами Кохера и, протерев ее 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом, пересекают между зажимами. После этого приступают к дальнейшей обработке новорожденного, включающей гигиеническую ванну (при отсутствии противопоказаний), наложение скобки Роговина на пуповину и другие мероприятия (см. Новорожденный).

    Ведение последового периода родов. Наиболее принята активно-выжидательная тактика ведения последового периода. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Ее сливают в градуированный сосуд для учета кровопотери. С помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, т.к. его переполнение тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и выделения последа. В течение последового периода наблюдают (визуально и с помощью легких пальпаторных движений) за изменениями величины и формы матки, что особенно важно при центральной отслойке плаценты, когда отсутствие наружного кровотечения не позволяет судить о величине кровопотери. Необходимо избегать грубой пальпации матки, т.к. это может нарушить нормальный процесс отделения плаценты и привести к кровотечению. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. В течение этого времени следят за признаками отделения плаценты. Наиболее надежными являются признаки Шредера и Кюстнера — Чукалова. Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится примерно на уровне пупка. После отделения плаценты послед опускается в нижний отдел матки, частично во влагалище, оттесняя тело матки кверху, при этом матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее располагается несколько выше уровня пупка. После рождения последа дно матки находится ниже пупка по средней линии живота.

    Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище, при неотделившейся плаценте — втягивается (рис. 11)

    При наличии признаков отделения плаценты необходимо способствовать выделению последа. Обычно достаточно предложить женщине потужиться. В случае неэффективности этого мероприятия прибегают к приему Абуладзе: двумя руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку, уменьшая тем самым объем брюшной полости, и предлагают женщине вновь потужиться (рис. 12). Наиболее эффективен прием Креде — Лазаревича. Его выполняют при опорожненном мочевом пузыре. После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии живота дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед (рис. 13). При отсутствии эффекта прием повторяют под наркозом, что позволяет устранить возможный спазм шейки матки. Прием Креде — Лазаревича при неотделившейся плаценте достаточно опасен, т.к. может способствовать усилению кровотечения. Поэтому перед его выполнением необходимо подготовиться к ручному обследованию матки и ручному отделению плаценты. Нарушение техники проведения приема Креде — Лазаревича может привести к вывороту матки.

    Важным моментом в ведении последового периода является тщательное исследование последа. Вначале осматривают материнскую поверхность плаценты; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной (отпадающей) оболочки матки (см. Плацента, рис. 1, а). Область дефекта плаценты отличается от окружающей ткани и обычно бывает темно-красного цвета. Перевернув плаценту, осматривают ее плодовую поверхность (см. Плацента, рис. 1, б) и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. Во время осмотра плодных оболочек обращают внимание на локализацию их разрыва, по которой можно судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки (например, если плодные оболочки разорваны у края плаценты, то она прикреплялась вблизи внутреннего маточного зева, если далеко от края, то плацента прикреплялась высоко в области тела или дна матки). Осмотр плодных оболочек при многоплодии позволяет установить, являются близнецы одно- или двуяйцовыми (см. Беременность многоплодная). При осмотре пуповины определяют ее толщину, длину, цвет Варгановой студени, наличие узлов, устанавливают место прикрепления пуповины к плаценте. Плаценту измеряют, взвешивают.

    В случае подозрения на нарушение целости плаценты или на оставление в матке добавочной дольки необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.

    После рождения последа наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер родильницы обмывают дезинфицирующим раствором, осторожно стерильными тампонами раздвигают половые губы, осматривают вход во влагалище, промежность для выявления их разрывов. У всех первородящих, а также у повторнородящих после родоразрешающих операций или при крупном плоде следует осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки зашивают сразу после родов.

    После окончания Р. родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. В этот период наблюдают за ее состоянием, периодически проверяют пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к концу этого периода состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

Роды при тазовых предлежаниях плода

    Роды при тазовых предлежаниях плода описаны в статье Тазовые предлежания плода.

Роды при разгибательных предлежаниях головки плода

    К разгибательным предлежаниям головки плода относят переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания встречаются редко. Причинами их являются снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, слабый брюшной пресс, узкий таз (особенно плоский), снижение тонуса мышц тазового дна, малые или чрезмерно большие размеры плода, боковое смещение матки и (редко) головки плода, врожденная опухоль щитовидной железы плода, тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода. Р. при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовное, лобное и лицевое) относят к патологическим.

    При переднеголовном предлежании плода (первая степень разгибания) проводной точкой является область большого родничка, головка проходит все плоскости малого таза прямым размером (расстояние от надпереносья до наружного затылочного выступа). При лобном предлежании плода (вторая степень разгибания) проводной точкой является лоб, головка проходит все плоскости таза своим наибольшим размером — большим косым (от подбородка до наружного затылочного выступа). При лицевом предлежании плода (третья степень разгибания) проводной точкой является подбородок, головка идет вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка).

    При разгибательных предлежаниях плода различают пять основных моментов механизма Р. Первый момент заключается в разгибании головки, степень которого определяется вариантом предлежания. Второй момент характеризуется внутренним поворотом головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине). Третий момент — сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза, при переднеголовном предлежании его является лоб, при лобном — область верхней челюсти (рис. 14), при лицевом — подъязычная кость (рис. 15). При лицевом предлежании головка рождается во время третьего момента механизма Р. Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании — разгибание головки плода после фиксации затылка у вершины копчика. Четвертый момент при лицевом предлежании и пятый момент при переднеголовном и лобном предлежаниях — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

    При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации приобретает брахицефалическую форму — вытянутую в сторону темени (рис. 16, а), при лобном — вытянутую в сторону лба (рис. 16, б). При лицевом предлежании вытянутыми бывают губы и подбородок плода.

    При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм (см. Узкий таз).

    Диагноз переднеголовного предлежания плода основывается на данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Р. происходят через естественные родовые пути, ведение их выжидательное. Если имеются показания (гипоксия плода, ригидность тканей родового канала) и соответствующие условия, то допустимо оперативное вмешательство — наложение акушерских щипцов или применение вакуум-экстрактора. Защиту промежности роженицы проводят так же, как при затылочном предлежании. Показанием к кесареву сечению является несоразмерность размеров таза роженицы и головки плода.

    Лобное предлежание плода чаще встречается как переходное состояние к лицевому предлежанию. Распознавание лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плоди, наружного акушерского и влагалищного исследований. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой — угол между спинкой и затылком. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, во время которого определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Р. возможны только при малых размерах плода. В остальных случаях при установлении лобного предлежания, если они в ближайшие 2 ч не переходит в лицевое или сгибательное, необходимо кесарево сечение.

    Ориентировочно предположить лицевое предлежание плода можно при наружном акушерском исследовании: размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. В случае значительного отека личика плода при проведении влагалищного исследования иногда ошибочно устанавливают диагноз ягодичного предлежания. Дифференциальный диагноз основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы, при ягодичном — копчик, крестец, седалищные бугры. Влагалищное исследование надо проводить очень осторожно, чтобы не повредить глазные яблоки и слизистую оболочку полости рта плода. Если при влагалищном исследовании установлено, что подбородок обращен кзади (рис. 17), то самопроизвольные Р. невозможны. В этом случае при живом плоде необходимо произвести кесарево сечение, при мертвом — перфорацию головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды протекают самостоятельно.

Роды при поперечном и косом положениях плода

    Поперечное положение плода характеризуется пересечением продольных осей плода и матки под углом, приближающимся к 90°, при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости. При косом положении продольная ось плода пересекается с продольной осью матки под острым углом, одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.

    Поперечное или косое положение плода может возникать при узком тазе, предлежании плаценты, опухолях матки и яичников, перерастянутой брюшной стенке, неполноценности маточной мускулатуры, многоводии. Позиция плода при поперечном положении определяется по его головке. Если головка плода находится слева, то это первая позиция, если справа — вторая. Вид позиции устанавливают по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Варнекрозе (К. Varnekrose) выделяет еще два варианта положения плода: верхнеспинное (спинка повернута к дну матки) и нижнеспинное (спинка обращена к лобковому симфизу).

    Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного исследования. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. При поперечном положении предлежащая часть плода не определяется, при косом головка плода пальпируется слева или справа от средней линии живота. При влагалищном исследовании, которое при целом плодном пузыре проводят очень осторожно, крупная часть плода над входом в малый таз не обнаруживается, иногда удается пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки плода после излития околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.

    После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода (рядом определяются подмышечная впадина, ребра, ключица, лопатка). Если в родовых путях обнаруживается ручка или ножка, а во входе в малый таз не пальпируется головка или ягодицы плода, это достоверно указывает на поперечное его положение. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по следующим признакам: кисть соединена с предплечьем по прямой линии, пальцы более длинные, чем на стопе, разведены, особенно отведен большой палец. Стопа соединена с голенью под углом, обычно прижата к передней поверхности голени, выступает бугор пяточной кости, над которым по бокам определяются лодыжки. Если ручка уже выпала из половой щели, то, чтобы установить, правая она или левая, следует попытаться «поздороваться» с плодом за ручку или повернуть ее ладонью вверх (если большой палец обращен к правому бедру матери, то это правая ручка).

    Косое положение плода с началом родовой деятельности иногда переходит в продольное положение плода. При косом положении плода можно попытаться исправить его, уложив роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода, или с помощью наружных приемов (см. Акушерский поворот).

    Если поперечное или косое положение плода сохраняется, Р. при отсутствии медпомощи сопровождаются очень опасными для жизни роженицы и плода осложнениями (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода мускулатурой матки (матка иногда повторяет форму плода). Нередко при запущенном поперечном положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, который перерастягивается, в результате чего возникает угроза его разрыва, а при отсутствии своевременной помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Возможно инфицирование матки.

    Самопроизвольно Р. при поперечных и косом положениях плода заканчиваются крайне редко, хотя иногда при малых размерах плода и многоводии возможны самоповорот (самопроизвольный переход в продольное положение), самоизворот и рождение сложенным вдвое туловищем. Самоизворот плода может происходить следующим образом: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость малого таза вколачивается одно плечико, рождается первым плечико, затем туловище, таз и ножки, головка выходит наружу последней. Возможен и другой механизм самоизворота плода, при котором головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сложенным вдвое туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, таз и ножки плода.

    При поперечном положении плода вне зависимости от времени излития околоплодных вод расширены показания к кесареву сечению. При сочетании поперечного положения плода с предлежанием плаценты, узким тазом и другими осложнениями, препятствующими извлечению плода, кесарево сечение обязательно. Р. допустимо начать выжидательно лишь у повторнородящих при небольших размерах плода и неизлившихся околоплодных водах. С целью сохранения околоплодных вод до полного раскрытия шейки матки во влагалище можно ввести кольпейринтер — баллон из прорезиненной ткани, наполненный стерильной жидкостью, обычно изотоническим раствором хлорида натрия; в настоящее время метод применяется редко из-за опасности инфекции.

    При мертвом плоде и неполном раскрытии шейки матки возможен поворот по Брекстону Гиксу (см. Акушерский поворот). Необходимыми условиями проведения поворота являются подвижность плода и его небольшие размеры. В случае запущенного поперечного положения плода, если плод жив и жизнеспособен, показано кесарево сечение, если плод мертв или нежизнеспособен — плодоразрушающие операции.