Акушерские щипцы

Акушерские щипцы (forceps obstetrica) — 1) родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов; 2) акушерский инструмент. Из множества существующих моделей щипцов в СССР наиболее часто используют изогнутые шипцы (см. Акушерско-гинекологический инструментарий).

    Наложение А. щ. производят с целью быстрого окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при начавшейся гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени и др.).

    Операция может выполняться только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря. Накладывает А. щ. акушер-гинеколог. Предварительно проводят влагалищное исследование роженицы четырьмя пальцами (большой палец остается вне половой щели) с целью определения степени открытия маточного зева, состояния плодного пузыря, положения стреловидного шва и родничков головки плода. Операцию выполняют в положении женщины на спине в гинекологическом кресле, на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги роженицы должны быть согнуты в тазобедренных суставах и разведены (удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, производят туалет наружных половых органов. При наложении А. щ. применяют ингаляционный или внутривенный наркоз, возможна проводниковая ишиоректальная анестезия. В зависимости от того, в какой части малого таза (на выходе или в полости) находится головка плода, различают выходные (типичные) и полостные (атипичные) А. щ.

    Чаще применяют выходные акушерские шипцы при переднем виде затылочного предлежания плода. Их накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Чтобы не ошибиться в выборе ложки щипцов, перед введением их складывают так, чтобы левая ложка (на рукоятке ее находится замок) лежала под правой; рукоятка левой ложки должна быть в левой руке, правой — в правой руке (рис. 1). Первой всегда вводят левую ложку. Ее берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок и вводят в половую щель с левой стороны; перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей во влагалище вводят четыре пальца правой (контрольной) руки так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода (рис. 2, а). Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести, находящимся снаружи большим пальцем правой руки слегка подталкивают нижнее ребро ложки. Остальными пальцами правой руки, введенными внутрь, направляют ложку шипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку плода сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша на рукоятке шипцов: они должны стоять строго в поперечном размере выхода из таза. Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, т.е. за теменной бугор головки плода. Рукоятку введенной левой ложки передают помощнику, который должен удерживать ее в этом положении. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям. Правую ложку А. щ. вводят в половую щель справа правой рукой под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки (рис. 2, б). Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. После введения правой ложки щипцы замыкают (рис. 2, в). При этом надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки ложек должны лежать в одной плоскости и параллельно. Правильность наложения щипцов проверяют с помощью пробной тракции.

Для этого левую руку следует положить на правую, которая захватывает рукоятки щипцов сверху; вытянутый указательный палец левой руки должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2, г). При тракции головка плода должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.

    Для извлечения головки правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, осуществляют энергичные влечения (собственно тракции); при этом левая рука должна быть снизу, а ее указательный палец находится в имеющейся около замка выемке (рис. 2, д). При таком положении левая рука оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой плода во время тракции должны проделывать движение по проводной линии таза. Нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений. При извлечении головки акушерскими щипцами надо чередовать тракции с паузами, как это бывает при схватках. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, уменьшают силу тракции, переходя в паузу. Паузы должно быть достаточно длительными. Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края лобкового симфиза. Затем производят эпизиотомию (см. Перинеотомия) и приступают к выведению головки. Чаще перед извлечением головки плода щипцы снимают — вначале их осторожно размыкают, раздвигают ложки, затем каждую ложку берут в одноименную руку и извлекают так же, как они накладывались, но в обратном порядке (ложки должны скользить плавно, без рывков). После снятия щипцов головку и туловище плода выводят по общим правилам (см. Роды). Иногда головку плода выводят в щипцах. Для этого акушер встает справа от роженицы, левой рукой захватывает щипцы, правой защищает промежность.

Осторожно, очень медленно, слегка потягивая щипцами головку, он поднимает рукоятку щипцов кпереди и разгибает головку плода. После извлечения головки щипцы снимают, туловище плода выводят по общим правилам.

    Полостные А. щ. накладывают на головку плода, которая находится в узкой, реже в широкой, части полости малого таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При расположении стреловидного шва головки в одном из косых размеров таза щипцы накладывают в противоположном косом размере. При этом одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют (задняя, или фиксированная, ложка); другую ложку вводят сзади или сбоку, а затем поворачивают ее косо по дуге соответственно на 90° или 45° так, чтобы она попала на лежащий спереди теменной бугор (так называемая блуждающая ложка). Если стреловидный шов расположен в правом косом размере таза, фиксированной будет левая ложка, при расположении его в левом косом размере — правая. Тракции совершают по проводной линии таза — косо кзади, книзу и кпереди (по отношению к роженице).

    При наложении А. щ нередко возникают повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, поэтому после операции необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути и ушить разрывы (см. Роды, родовой травматизм). В результате наложения А. щ. могут возникать травмы плода (см. Родовая травма новорожденных): повреждение кожи, вдавление костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние и др. После выписки из стационара женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации или акушеркой фельдшерско-акушерского пункта (см. Послеоперационный период,

особенности амбулаторного ведения больных после гинекологических и акушерских операций), ребенок — педиатром и невропатологом.

 

    Библиогр.: Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, с. 447, М., 1986; Голота В.Я., Радзянский В.Е. и Сотник Г.Т. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода, Киев, 1985; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, М., 1967.

Иллюстрации по статье:
Рис. 2д. Основные этапы н	Рис. 1. Щипцы в сложенном	Рис. 2г. Основные этапы н	Рис. 2б. Основные этапы н	Рис. 2в. Основные этапы н
Рис. 2а. Основные этапы н