Узкий таз

Узкий таз. В акушерстве различают анатомически и клинически (функционально) узкий женский таз. Анатомически узким называют таз, в котором хотя бы один из главных размеров, т.е. межостный размер, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней, межвертельный размер, наружная конъюгата (см. Акушерское обследование), уменьшен на 1,5—2 см и более. Клинически узким считают таз в том случае, если в родах возникают препятствия (иногда непреодолимые) для прохождения плода. Анатомически нормальный таз может оказаться клинически узким (например, при крупном и гигантском плоде, гидроцефалии) и, наоборот, анатомически узкий таз может быть функционально полноценным (например, при малых размерах плода). Анатомически У. т. встречается у 1,0—7,7%, клинически У. т. — у 0,6—1,7% рожениц. Анатомическое сужение таза может быть обусловлено нарушениями его развития, заболеваниями костей и суставов (например, рахит, туберкулез), переломом костей таза.

    Существует несколько классификаций анатомически У. т., но ни одна полностью не отвечает практическим задачам современного акушерства. В нашей стране обычно используют классификацию анатомически У. т., по степени сужения и по форме таза. В зависимости от размера истинной конъюгаты различают четыре степени сужения таза. При I степени сужения истинная конъюгата равна 11—9 см, при II степени — 8,9—7,5 см, при III степени — 7,4—6,5 см, при IV степени — 6, см и менее.

    К наиболее часто встречающимся формам анатомически У. т. относят поперечносуженный таз, газ с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, простой плоский, плоскорахитический и общеравномерносуженный таз. По данным Н.М. Побединского и соавторов (1981), среди всех форм анатомически У. т. эти формы составляют соответственно 45,2%, 21,8%, 13,6%, 4,1% и 8,5%.

    Поперечносуженный таз (рис. 1, б) характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1 см и более при нормальном или увеличенном размере истинной конъюгаты. Форма входа в малый таз круглая или продольно-овальная. Нередко наблюдается уплощение крестца или уменьшение межостного размера. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза (менее 12,5 см) отличается уплощением крестца, вплоть до исчезновения его кривизны, отсутствием разницы между прямыми размерами входа в малый таз, широкой и узкой части его полости. Признаками простого плоского таза (рис. 1, в) являются уплощение крестца, уменьшение всех прямых размеров таза, увеличение межостного и межтуберозного размеров, поперечно-овальная форма входа в таз. Для плоскорахитического таза (рис. 1, г) характерны плоский крестец, уменьшенная истинная конъюгата и увеличенные остальные прямые размеры таза, поперечно-овальная форма входа в таз, тупой подлобковый угол. Общеравномерносуженным (рис. 1, д) называют таз, в котором все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на 1—2 см и более.

    К редким формам анатомически У. т. относят кососуженный, ассимиляционный, кифотический, спондилолистетический, таз с экзостозами и костными опухолями, воронкообразный, остеомалятический и др. Кососуженный таз (рис. 1, е) характеризуется асимметрией за счет вдавления в полость таза одной из подвздошных костей. Такую форму таз приобретает вследствие одностороннего длительного (с раннего детства) давления на подвздошную кость (например, при укорочении одной ноги, сколиозе, коксите). Ассимиляционный таз отличается удлинением крестца за счет его срастания с V поясничным позвонком, уменьшением прямых размеров. Кифотический таз формируется при кифозе нижнего отдела позвоночника (чаще вследствие туберкулезного спондилита) и характеризуется смещением верхней части крестца кзади, увеличенной истинной конъюгатой, уменьшенным поперечным размером выхода таза, продольно-овальной формой входа в малый таз, острым подлобковым углом, воронкообразным сужением полости таза к выходу. Спондилолистетический таз образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца (см. Спондилолистез), в этом случае наименьшим размером входа в малый таз является не истинная конъюгата, а расстояние от лобкового симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка.

    Экзостозы, суживающие таз, могут располагаться в области лобкового симфиза, крестцово-подвздошного сустава, мыса крестца. Опухоли костей и хрящей таза чаще обнаруживаются на задней его стенке, нередко занимают значительную часть полости малого таза. Воронкообразный таз характеризуется постепенным сужением полости малого таза от входа к выходу, несколько увеличенным прямым размером входа в малый таз, уменьшенным поперечным размером выхода таза, острым подлобковым углом, узким, длинным и уплощенным крестцом. Остеомалятический таз (рис. 1, ж) образуется при размягчении костей таза в результате нарушения обмена кальция, фосфора и недостатка витаминов; для этой формы таза характерны клювовидная форма лобкового симфиза, сближение седалищных бугров, низкое стояние мыса крестца, уменьшение всех размеров таза. Воронкообразный и остеомалятический тазы в настоящее время практически не встречаются.

    Колдуэлл и Молой (W.Е. Caldwell, Н.С. Moloy, 1933) предложили классификацию женского таза, основанную на данных рентгенологического исследования, в которой выделили 4 основные формы таза: гинекоидный (женский тип), андроидный (мужской тип), антропоидный (присущий приматам), плоский. Гинекоидный таз (рис. 2, а) характеризуется круглой или поперечно-овальной формой входа в малый таз, средней кривизной крестца, прямым или тупым подлобковым углом; размеры его чаще нормальные. Андроидный таз (рис. 2, б) отличается приближающейся к треугольной формой входа в малый таз, уплощенным крестцом, уменьшенным межостным размером, постепенным сужением полости таза от входа к выходу. Признаками антропоидного таза (рис. 2, в) являются продольно-овальная форма входа в малый таз, увеличенный прямой размер входа в малый таз, уменьшенные поперечные размеры таза, глубокая крестцовая впадина. Для плоского таза (рис. 2, г) характерны поперечно-овальная форма входа в малый таз, уменьшенный размер входа в малый таз, хорошо выраженная крестцовая впадина. Помимо перечисленных основных форм таза Колдуэлл и Молой выделяют 14 смешанных форм. В настоящее время все чаще обнаруживаются так называемые стертые формы анатомически узкого таза.

    Диагностика анатомически У. т. осуществляется на основании данных общего и акушерского обследования, включающего рентгенологическое и ультразвуковое исследование таза. Сужение таза можно заподозрить при указаниях на перенесенные рахит, туберкулезный спондилит, травмы костей таза, а также на осложненное течение и неблагоприятный исход предшествующих родов, оперативное родоразрешение, мертворождение, черепно-мозговую травму новорожденного. О сужении таза могут косвенно свидетельствовать низкий рост женщины (менее 145 см),

нарушение телосложения (укорочение ноги, деформации позвоночника и др.), неправильное положение (поперечное, косое) или предлежание плода.

    Определенное значение в диагностике анатомически У. т. имеет наружное измерение газа. В норме межостный размер (distantia spinarum) равен 25—26 см, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (distantia cristarum) — 28—29 см, межвертельный размер (distantia trochanterica) — 30—31 см, наружная конъюгата — 20—21 см. Прямой зависимости между этими размерами и истинными размерами малого таза не выявлено. Большинство авторов считает таз узким при величине наружной конъюгаты 18,5—18 см и менее. У. т. с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза диагностируют, если величина лобково-крестцового размера (от середины лобкового симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков) менее 20,5 см. Для суждения о размерах и форме таза измеряют также прямой и поперечный размеры выхода таза, исследуют лобковую дугу, пояснично-крестцовый ромб; при влагалищном исследовании определяют диагональную конъюгату, пальпируют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, выявляют экзостозы и деформации малого таза. С помощью ультразвукового исследования можно определить истинную конъюгату, размеры головки плода, но получить полное представление о размерах таза не представляется возможным. Наиболее информативна для диагностики У. т. рентгеновская пельвиметрия.

    Возникновение осложнений беременности в первой (угроза прерывания и др.) и во второй (поздние токсикозы беременных) ее половине непосредственно не связано с анатомическими особенностями таза. Однако при У. т. чаще наблюдаются тазовые предлежания плода, поперечные и косые положения плода (см. Роды), невставление головки плода во вход в малый таз в конце беременности, преждевременное излитие околоплодных вод. Беременные с анатомически У. т. относятся к группе высокого риска, и их следует госпитализировать за 2—3 нед. до предполагаемого срока родов для выбора рационального метода родоразрешения.

    Течение родов при анатомически У. т. зависит прежде всего от степени его сужения. При III и IV степени сужения таза, практически не встречающихся в настоящее время, роды через естественные родовые пути при живом доношенном плоде невозможны, поэтому показано плановое кесарево сечение. При I и II степени сужения таза и средних размерах плода роды можно вести через естественные родовые пути. При наличии крупного плода или других отягощающих факторов (например, перенашивание беременности, неправильное положение или тазовое предлежание плода, бесплодие или мертворождение в анамнезе, экстрагенитальные заболевания) проводится плановое кесарево сечение.

    Механизм родов при У. т. определяется формой и степенью его сужения. Так, для родов при поперечносуженном тазе характерно асинклитическое вставление головки плода: головка вставляется во вход в малый таз передней теменной костью, стреловидный шов отклонен кзади — передний асинклитизм (рис. 3, а). Если затылок плода обращен к лобковому симфизу, головка плода не крупная, то при хорошей родовой деятельности головка,

сильно сгибаясь и не делая внутреннего поворота, проходит через все плоскости таза и рождается. Если затылок плода обращен кзади и наблюдается высокое прямое стояние головки (стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз), то примерно в 7% случаев появляются признаки клинического несоответствия размеров таза роженицы и головки плода. При незначительном уменьшении поперечных размеров таза механизм родов такой же, как при нормальном тазе.

    Для механизма родов при уменьшении прямого размера широкой части полости малого таза характерно вставление и продвижение головки плода стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе ее из широкой части полости таза в узкую. Роды в заднем виде (спинка плода обращена кзади) являются неблагоприятными; клиническое несоответствие размеров таза роженицы и головки плода наблюдается примерно в 6% случаев.

    При простом плоском тазе головка плода разгибается и вставляется стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. При этом стреловидный шов смещается кзади или, реже, кпереди — соответственно передний или задний асинклитизм (рис. 3). Иногда внутренний поворот головки не происходит и стреловидный шов опустившейся в выход таза головки располагается в его поперечном размере (низкое поперечное стояние головки плода).

    При плоскорахитическом тазе особенностями механизма родов являются длительное высокое стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, небольшое разгибание головки во входе в малый таз, асинклитическое вставление (чаще передний, реже задний асинклитизм) и резкая конфигурация головки плода.

    При общеравномерносуженном тазе происходит сгибание головки плода во входе в малый таз и максимальное ее сгибание при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Далее механизм родов не отличается от обычного: внутренний поворот головки, затем ее разгибание; головка плода принимает выраженную долихоцефалическую форму.

    Исход родов при I и II степени сужения таза зависит от величины головки плода, способности ее к конфигурации, особенностей предлежания плода, характера родовой деятельности. Возможны осложнения: раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и затяжное течение родов, разрыв матки, повреждение лобкового симфиза и крестцово-подвздошных суставов, разрывы промежности, формирование в последующем мочеполовых и кишечно-половых свищей, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, кефалгематома, вдавление и трещины костей черепа плода. Для прогнозирования родов при У. т. разработаны специальные шкалы, индексы, диаграммы, большинство из которых основаны на сопоставлении размеров таза роженицы и головки плода, установленных с помощью рентгенологического исследования (рентгеноцефалопельвиметрия).

    При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с I и II степенью сужения таза необходимы мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, функциональная оценка таза в процессе родов. Для определения соответствия размеров таза и головки плода наблюдают за ее положением и продвижением. При фиксированной во входе в малый таз головке плода определяют признак Вастена — Генкеля — расположение головки плода по отношению к лобковому симфизу. Ладонь исследующего располагается на лобковом симфизе и скользит вверх по брюшной стенке роженицы.

Если передняя поверхность головки плода находится выше лобкового симфиза, ладонь исследующего, наталкиваясь на нее, отклоняется кпереди — признак Вастена — Генкеля положительный (рис. 4, а), т.е. имеется выраженное несоответствие размеров головки плода и таза роженицы, роды через естественные родовые пути самостоятельно закончиться не могут. В случае незначительного несоответствия этих размеров направление движения ладони исследующего при переходе на головку плода не меняется — признак Вастена — Генкеля «вровень» (рис. 4, б); роды в этом случае возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурации головки плода. Если ладонь исследующего при описанном движении опускается — признак Вастена — Генкеля отрицательный (рис. 4, в), т.е. размеры головки плода соответствуют размерам таза роженицы, роды при этом заканчиваются самостоятельно.

    О соответствии размеров головки плода и таза роженицы можно судить также по величине размера Цангемейстера — расстояния от наиболее выступающей точки передней поверхности головки плода до надкрестцовой ямки роженицы. В норме это расстояние на 3—4 см меньше наружной конъюгаты. При выраженном несоответствии размеров головки плода и таза роженицы размер Цангемейстера больше наружной конъюгаты, при незначительном — равен ей.

    При появлении таких признаков несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, как нарушение вставления головки плода, выраженная ее конфигурация, положительный признак Вастена — Генкеля, длительное стояние головки плода в одной плоскости таза (особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности), задержка мочи и появление в ней крови, растяжение нижнего сегмента матки и угроза ее разрыва, следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути прибегают к кесареву сечению, при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.

 

    Библиогр.: Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, с. 296, М., 1986; Каарма X. Многомерное статистическое исследование антропометрических признаков у женщин, Таллин, 1981; Калганова Р.И. О ведении родов при клиническом узком тазе, Акуш. и гинек., № 7, с. 67, 1978; Плод и новорожденный, под ред. Л.С. Персианинова, с. 207, М., 1974; Побединский Н.М. и др. Рентгенодиагностика форм узкого таза, Акуш. и гинек,. № 6, с. 8, 1979; Чернуха Е.А., Родовой блок, с. 163, М., 1991.

Иллюстрации по статье:
Рис. 4. Схематическое изо	Рис. 1. Схематическое изо	Рис. 3. Схематическое изо	Рис. 2. Схематическое изо