Роды

Роды

    Роды (partus) — физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным плод, как правило, становится по истечении 28 нед. беременности, когда его масса составляет не менее 1000 г, а длина — не менее 35 см. Благодаря научно-техническому прогрессу и совершенствованию методов выхаживания возможно выживание плода, родившегося в более ранние сроки (начиная с 22 нед. беременности). В физиологических условиях Р. наступают при сроке беременности 38—42 нед., когда плод становится зрелым — своевременные Р. При сроке беременности 28—37 нед. происходят преждевременные роды, плод в этот период, хотя и жизнеспособен, но незрелый (см. Недоношенные дети). Роды при сроке беременности свыше 42 нед. и признаках перезрелости плода — запоздалые (см. Перенашивание беременности). Женщину во время Р. принято называть роженицей.

Изменения в организме беременной перед родами

    В конце беременности происходит перестройка функций (отчасти и структуры) органов и систем женщины, связанная с формированием биологической готовности организма к Р., что обеспечивает своевременное наступление и правильное течение родового акта. В коре большого мозга преобладают процессы торможения, в подкорковых структурах — процессы возбуждения. Существенно меняются гормональный статус, функция вегетативной нервной системы и матки. Увеличивается содержание в крови эстрогенов, концентрация прогестерона снижается. В организме женщины накапливаются биологически активные вещества: окситоцин, серотонин, кинины, простагландины (Е₁, Е₂, Е_1a, Е_2a), ацетилхолин. В плаценте к концу беременности увеличивается содержание микроэлементов, витаминов, ферментов, обеспечивающих высокий уровень энергетических процессов. В миометрии возрастает количество гликогена, актомиозина, фосфорных соединений (АТФ, креатинфисфата и др.), ионов кальция, способствующих повышению сократительной активности мышечной ткани.

    Все процессы, происходящие в системе, регулирующей функцию матки, и в матке, взаимосвязаны и являются взаимоопределяющими. Так, окситоцин возбуждает a-адренорецепторы матки, повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, что способствует накоплению ацетилхолина, оказывающего, в свою очередь, мощное стимулирующее влияние на миометрии. Ацетилхолин и окситоцин взаимно потенцируют действие друг друга. Простагландин F_2a является высокоспецифичным соединением, усиливающим сокращения миометрия и стимулирующим освобождение окситоцина задней долей гипофиза. Серотонин обеспечивает проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, повышающих активность ферментных систем, что необходимо для сокращения миоцитов. Под влиянием нейрогуморальных изменений перед началом Р. в матке преобладает активность a-адренорецепторов, чувствительных к ацетилхолину, серотонину и гистамину.

    К концу беременности развивается гиперволемия за счет увеличения объема плазмы, возрастает количество внеклеточной жидкости, активизируется свертывающая система крови: повышается содержание VII, VIII, IX, X, XII, I (фибриноген) и II (протромбин) факторов свертывания крови. Количество V фактора не изменяется, XI и XII — снижается.

    О приближении родов можно судить по появлению ряда признаков, называемых предвестниками родов. К ним относят опущение живота беременной за счет опускания и вставления предлежащей части плода во вход в малый таз и отклонения дна матки кпереди вследствие некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2 нед. до родов); уменьшение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); снижение двигательной активности плода. Наиболее существенными предвестниками Р. являются нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистой пробки). Нередко болезненные, но нерегулярные сокращения матки в этом подготовительном (прелиминарном) периоде Р. ошибочно принимают за начало родов. Началом Р. считают появление регулярных сокращений матки — схваток.

    Для объяснения причин возникновения Р. было предложено множество теорий, большинство из которых представляют лишь исторический интерес, например теория «инородного тела» иммуноанафилактическая. В настоящее время родовой акт рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия многих систем матери и плода. Наиболее существенная роль в возникновении Р. принадлежит нейрогуморальной и гормональной системам организме беременной, а также фетоплацентарной системе.

Клиническое течение нормальных родов

    В течении Р. выделяют три периода: I период — раскрытие шейки матки (у первородящих продолжается 13—18 ч, у повторнородящих 6—9 ч); II период — изгнание плода (1—2 ч у первородящих, от 5—10 мин до 1 ч у повторнородящих); III период — последовый (в среднем 20—30 мин у тех и других). Продолжительность Р. у первородящих составляет чаще 15—20 ч, у повторнородящих 6—10 ч. Период от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3—4 см называют латентной фазой родов, от момента открытия шейки матки на 3—4 см до окончания Р. — активной фазой родов.

    Период раскрытия шейки матки продолжается от момента появления схваток до полного раскрытия маточного зева. Вначале схватки чередуются через 10—15 мин, затем становятся чаще и сильнее. Во время схваток миоциты матки сокращаются (контракция) смещаются относительно друг друга (ретракция), растягиваются (дистракция). В теле матки в связи с преобладанием продольно расположенных миоцитов в основном происходит контракция; в нижнем сегменте матки (шейка и перешеек), где большая часть миоцитов расположена циркуляторно, — преимущественно дистракция. Несмотря на преобладание процессов растяжения в нижнем сегменте матки, сокращение его также является необходимым условием Р. Благодаря ретракции миоциты после схватки не возвращаются в исходное состояние, при этом сокращающееся тело матки подтягивает мускулатуру ее шейки в сторону и вверх. Раскрытию шейки матки способствует и плодный пузырь (околоплодные воды в плодных оболочках): во время схватки повышается внутриматочное давление, плодный пузырь напрягается, нижний его полюс внедряется во внутренний зев шейки матки.

    Во время схватки через брюшную стенку можно прощупать границу (поперечно расположенную борозду) между телом матки и нижним ее сегментом — пограничное, или контракционное, кольцо. По мере раскрытия шейки матки оно поднимается (признак Шатца — Унтербергера) и при полном ее открытии располагается на расстоянии 8—10 см от верхнего края лобкового симфиза (лонного сочленения).

    Раскрытие шейки матки у первородящих и повторнородящих происходит неодинаково. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки сглаживается (истончается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 1). У повторнородящих наружный зев шейки матки бывает приоткрыт уже в конце беременности, во время родов раскрытие внутреннего и наружного зева шейки матки, а также ее сглаживание происходят одновременно (рис.

    Степень раскрытия шейки матки определяют по поперечнику пальцев, которые при влагалищном исследовании можно ввести в наружный зев шейки матки. Так, введение в зев 1—2—3—4 пальцев примерно соответствует раскрытию шейки матки на 2—4—6—8 см. В случае полного раскрытия шейки матки (на 10—12 см) ее края при влагалищном исследовании определить не удается.

    В периоде раскрытия шейки матки, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода (крупной части плода, чаще головки, расположенной над входом в таз матери) через родовой канал. Она опускается и, соприкасаясь со всех сторон с нижним сегментом матки, прижимает его к костной основе родового канала. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения (прилегания), он делит околоплодные воды на передние и задние; передние околоплодные воды находятся ниже пояса соприкосновения между головкой плода и нижним полюсом плодного пузыря, задние располагаются выше пояса соприкосновения (рис. 3). Плодный пузырь в норме разрывается при полном или почти полном раскрытии шейки матки, и передние околоплодные воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодного пузыря происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод (см. Преждевременное излитие околоплодных вод). Излитие вод после начала Р., но при раскрытии шейки матки менее чем на 6—7 см называют ранним. Изредка плодный пузырь не разрывается, и плод рождается в плодных оболочках — рождение в «сорочке». Иногда разрыв происходит не на нижнем полюсе плодного пузыря около наружного зева шейки матки, а выше — «высокий» разрыв плодного пузыря. В таких случаях при продвижении головки плода отверстие в плодном пузыре закрывается, в дальнейшем при влагалищном исследовании определяют напряженный плодный пузырь.

    Период изгнания плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается его рождением. Изгнание плода происходит за счет потуг — одновременных ритмичных сокращений мышц матки, диафрагмы и брюшного пресса. Сокращения мышц брюшного пресса возникают рефлекторно. Во время потуги роженица задерживает дыхание, диафрагма удерживается на одном уровне; рефлекторно сокращаются и мышцы тазового дна. При давлении предлежащей части плода на тазовое дно потуги резко усиливаются и повторяются каждые 2—3 мин.

    Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая вращательные, сгибательные и разгибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна и вульварного кольца. Головка (реже другая предлежащая часть плода) опускается на тазовое дно, во время потуг появляется в половой щели, а вне потуг исчезает — врезывание головки (рис. 4, а). В дальнейшем врезывающаяся головка выступает все больше из половой щели и как бы фиксируется в ней, не скрываясь вне потуг, — прорезывание головки (рис. 4, б). В случае, если предлежит затылок плода, а спинка его обращена кпереди (передний вид затылочного предлежания), вначале прорезывается затылочная область, затем теменные бугры после чего головка разгибается и рождается личико, обращенное кзади (рис. 4, в). При следующей потуге происходит наружный поворот головки плода вследствие внутреннего поворота плечиков при прохождении ими малого таза. При первой позиции (спинка плода обращена к левой стороне матки) головка плода поворачивается личиком к правому бедру матери (рис. 4, г). Переднее плечико (обращенное кпереди) рождается первым и задерживается у лобкового симфиза (рис 4, д), а затем над промежностью появляется заднее плечико (рис. 4, е). Без затруднений рождаются туловище и ножки плода, изливаются задние околоплодные воды. Ребенок делает первый вдох и начинает кричать.

    Последовый период наступает после рождения плода. В течение этого периода происходят отделение плаценты от стенок матки и изгнание последа (плаценты, плодных оболочек и пуповины) из половых путей за счет схваток — ритмичных сокращений матки. После рождения плода матка сокращается и принимает шарообразную скорму, дно ее располагается примерно на уровне пупка. Через 10—15 мин с момента рождения ребенка у женщины появляются легкие схватки, свидетельствующие о начале отделения плаценты, затем при небольшой потуге рождается послед. Отслойка плаценты может начинаться с ее центра (центральная отслойка) или края (краевая отслойка). При центральной отслойке в пространство между плацентой и стенкой матки изливается кровь, образуя ретроплацентарную гематому. В этом случае наружного кровотечения, как правило, не бывает, плацента рождается плодовой поверхностью наружу, вслед за рождением последа изливается кровь (способ Шультце). Первым симптомом краевой отслойки плаценты является наружное маточное кровотечение. При краевой отслойке плацента рождается материнской поверхностью наружу (способ Дункана). После изгнания последа начинается послеродовой период, женщину после окончания Р. называют родильницей.

Механизм нормальных родов

    Механизмом Р. называют совокупность поступательных и вращательных движений плода при прохождении через малый таз роженицы и мягкие отделы родовых путей. Поступательные движения плода совершаются по направлению проводной оси таза, соединяющей середины всех прямых размеров таза. В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает по форме рыболовный крючок (рис. 5). Движение головки плода начинается одновременно с появлением регулярной родовой деятельности. При прохождении через родовые пути головка последовательно проделывает движения, характер которых зависит от предлежания плода. Для нормальных Р. характерно затылочное предлежание плода (ко входу в малый таз обращен затылок плода) — сгибательный тип головного предлежания. Спинка плода при этом может быть обращена к левой или правой стороне матки (соответственно первая и вторая позиция плода), кпереди или кзади (соответственно передний и задний вид). Примерно у 95% рожениц встречается передний вид затылочного предлежания плода. Головка плода при нормальных Р. располагается в плоскости входа в малый таз обычно так, что стреловидный шов (между теменными костями) оказывается на одинаковом расстоянии от мыса крестца и лобкового симфиза — синклитическое вставление, или синклитизм. Иногда возможен небольшой временный передний асинклитизм (смещение стреловидного шва к мысу крестца, в результате чего во вход в малый таз вставляется вначале теменная кость, обращенная кпереди). Выраженное смещение стреловидного шва к мысу крестца или к лобковому симфизу (задний асинклитизм, при котором вставляется теменная кость, обращенная кзади) — явление патологическое, наблюдается в основном при узком тазе.

    Различают 4 момента механизма Р. при переднем виде затылочного предлежания плода. Первый момент — сгибание (флексия) головки плода, т.е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси (рис. 6, а). Благодаря сгибанию один полюс головки (малый родничок) становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки. Эту точку называют проводной, т.к. она первой опускается во вход в малый таз, находится все время впереди и первой показывается из половой щели.

    Второй момент — внутренний поворот головки плода затылком кпереди (ротация), т. е. вращение ее вокруг продольной оси. При вращении головки плода стреловидный шов переходит из косого или поперечного размера таза в прямой. Поворот головки заканчивается в плоскости узкой части малого таза.

    Третий момент — разгибание (дефлекия) головки плода — наступает после того, как область подзатылочной ямки оказывается под лобковой дугой (рис. 6, в). Область подзатылочной ямки является точкой опоры (точкой фиксации, или гипомохлионом), вокруг которой при разгибании происходит вращение головки. Начало разгибания соответствует врезыванию головки, затем в процессе разгибания головка прорезывается.

    Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода. В результате поворота туловища плода поперечник его плечевого пояса (расстояние между акромионами лопаток), располагающийся во входе в малый таз в поперечном или косом размере, в выходе малого таза устанавливается в его прямом размере, одно плечики при этом обращено к лобковому симфизу, другое — к крестцу. Головка плода совершает наружный поворот и устанавливается при первой позиции затылком к левому бедру матери (рис. 6, г), при второй позиции — к правому бедру. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, затем плечико, обращенное кзади. Далее рождаются туловище и конечности плода.

    Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов. Первый момент — сгибание головки плода (рис. 7, а). Проводной точкой во входе в малый таз благодаря сгибанию головки становится область между ее малым и большим родничком макушка. Второй момент — внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок — к лобковому симфизу (рис. 7, б), либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, т. о. образуется передний вид затылочного предлежания, механизм Р. при котором описан выше При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма Р. является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры (рис. 7, в). Четвертый момент — разгибание головки плода (рис. 7, г): головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.

    Во время Р. происходит конфигурация головки плода — изменение ее формы за счет смещения костей свода черепа. При затылочном предлежании (переднем и заднем виде) головка плода приобретает обычно долихоцефалическую (вытянутую в направлении затылка) форму (рис. 8). Необходимо учитывать, что форма головки может изменяться в связи с родовой опухолью (см. Родовая травма новорожденных).

Ведение нормальных родов

    В нашей стране создана широкая сеть родовспомогательных учреждений. Во многих акушерских стационарах нормальные Р. ведут акушер-гинеколог и акушерка, оказывающая акушерское пособие при рождении ребенка, нормальные Р. может принимать акушерка. При Р. вне акушерского стационара каждый врач независимо от специальности должен уметь оценить их течение, выявить отклонения от нормы и оказать ручное пособие рождающемуся плоду. Во многих странах Европы нормальные Р. проводят на дому. В последние годы появились сообщения о возможности проведения Р. в воде (например, в ванне), что позволяет уменьшить их продолжительность и болезненность. Однако широкого распространения метод не получил, т.к. при этом трудно выявить возможные осложнения и организовать в стационаре все необходимое для приема большого числа родов.