Позвоночного нерва синдром

Позвоночного нерва синдром (синоним: синдром позвоночной артерии, синдром Барре — Льеу, шейная мигрень, задний шейный симпатический синдром) — синдром раздражения симпатического сплетения, окружающего позвоночную артерию. Это периартериальное сплетение, образующееся из постганглионарных волокон звездчатого узла, называется позвоночным нервом. Позвоночные артерии и позвоночные нервы проходят в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков.

    Синдром позвоночного нерва имеет сложный генез. Основную роль в его происхождении играют изменения шейного отдела позвоночника при остеохондрозе с образованием боковой грыжи межпозвоночного диска, артроза унковертебральных соединений с боковыми остеофитами, наличие разгибательного подвывиха в межпозвоночных суставах с нестабильностью, патологической подвижностью в каком-либо сегменте шейного отдела позвоночника. Эти патологические факторы (иногда и сдавление артерии измененными мышцами) вызывают компрессию и раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии, а также сдавление самого сосуда.

    Позвоночная артерия подвергается сдавливанию лишь в области унковертебральных сочленений остеофитами, имеющими величину более 2 мм и направленными в канал поперечных отростков. Компрессия позвоночной артерии может вызвать как временные затруднения кровотока в ней, так и ишемию стволовых образований головного мозга.

    В клиническом течении условно различают функциональную и органическую (ишемическую) стадии синдрома позвоночного нерва. Первая стадия характеризуется вегетативными, корешковыми и сосудистыми нарушениями вследствие раздражения позвоночного нерва и корешков шейного отдела спинного мозга и проявляется головной болью, корешковыми, а также глазными, кохлеовестибулярными, глоточными и гортанными симптомами.

    Типичны постоянные тупые головные боли, которые локализуются в шейно-затылочной области и распространяются кпереди на соответствующую половину головы (гемикрания), что дало основание называть их шейной мигренью, хотя другие симптомы мигрени при этом отсутствуют. Иногда головные боли длительно локализуются в лобно-орбитальной области и имитируют заболевание околоносовых пазух, сосудистую патологию и др. Для П. н. с. характерно усиление головной боли ночью и утром, а также зависимость ее от движений головы. В некоторых случаях головные боли впервые появляются после длительного вынужденного положения головы, например к концу киносеанса или театрального спектакля, во время работы. Боли усиливаются при быстрой ходьбе, при подъеме и спуске с лестницы, при тряске во время езды на транспорте; могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, нередко имеют пульсирующий характер. Иногда боли при П. н. с. распространяются на зону иннервации тройничного нерва в верхнюю и нижнюю челюсти. При этом тупые боли возникают на той же стороне, что и головная боль, одновременно с ней и усиливаются при движениях головы. Нередко наблюдаются парестезии (онемение, чувство жжения, ползания мурашек) на половине лица, на стороне головной боли. Бывают парестезии кожи головы, которые появляются только при прикосновении — расчесывании волос, мытье головы и др.

    Корешковый синдром также является постоянным компонентом П. н. с. Боли в области шеи часто возникают при горизонтальном положении тела, особенно по ночам; они могут иррадиировать в надплечье, руку, усиливаться при поворотах и наклоне головы в больную сторону (вследствие сужения межпозвоночного отверстия и усиления компрессии шейных корешков). При длительном вынужденном положении головы (на работе, в кинотеатре и др.) боли усиливаются. У части больных болевой синдром имеет распространенный характер и захватывает надплечье, лопатку, плечо, переднюю грудную стенку, включает вегетативный компонент, являющийся следствием раздражения симпатических ветвей (см. Ганглионит). Раздражение шейных корешков может проявляться лишь парестезиями, которые, как и боли, усиливаются при движениях головы. При этом в пальцах кисти чаще наблюдаются парестезии, а в проксимальных отделах рук преобладают боли. Нередко при П. н. с. повороты головы сопровождаются ощущением хруста, потрескивания в шее. Шейные корешковые боли могут сочетаться с рефлекторным мышечным напряжением, создающим вынужденное положение головы. В тяжелых случаях для уменьшения боли больные держат руку поднятой или заводят ее за голову.

    Глазные симптомы (ощущение тумана перед глазами, утомляемость зрения, появление «мушек») совпадают с головной болью и усиливаются во время ее приступа. На высоте головной боли могут наблюдаться ощущения выпирания, выкручивания глазных яблок, потемнения в глазах, а также светобоязнь, слезотечение, ощущение песка в глазах. Изредка развивается нейродистрофический кератит. Боли в глазнице и глазах связаны с патологической афферентацией, возникающей в области позвоночного нерва и распространяющейся на периартериальное сплетение сонной артерии и глазничной артерии.

    Характерны нарушения слуха и вестибулярных функций. Больные жалуются на шум в ушах, ощущение звона, писка, свиста, гула, ощущение давления в наружных слуховых проходах, снижение слуха. С помощью аудиографии выявляется поражение звуковоспринимающего аппарата (неврит слуховых нервов). В большинстве случаев появляется головокружение, которое редко бывает системным, обычно оно имеет характер ощущения провала, дурноты, часто с тошнотой, рвотой, пошатыванием, иногда падением в сторону поражения. При перемене положения головы головокружение обычно усиливается.

    Степень выраженности головокружения различна, оно чаще наблюдается по утрам,

после сна и совпадает с усилением головной боли. Слуховые и вестибулярные симптомы возникают приступообразно, иногда без видимого повода, но чаще при поворотах головы. Кохлеовестибулярные нарушения обусловлены хроническим раздражением позвоночного нерва, которое вызывает как рефлекторные изменения кровоснабжения внутреннего уха с ишемией в бассейне внутренней слуховой артерии, так и прямое раздражение слуховых и вестибулярных органов.

    Так называемые глоточные и гортанные симптомы при поражении позвоночного нерва встречаются относительно редко. Больные жалуются на парестезии с ощущением инородного тела в глотке, покалыванием и жжением в этой области, что побуждает их постоянно покашливать. Иногда наблюдается дисфония, причиной которой служит нарушение иннервации гортани.

    Переход в органическую стадию происходит постепенно и характеризуется появлением преходящих нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, развитием ишемии стволовых образований.

    У многих больных в этой стадии возникают неврозоподобные состояния: наблюдаются раздражительность, утомляемость, эмоциональная лабильность, тревога, снижение памяти, подавленность, нарушение сна. Основой патогенеза этих симптомов является патологическая импульсация от ангиорецепторов позвоночной артерии. Развиваются также сосудистые нарушения.

    Наряду с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в системе основной и позвоночной артерий (см. Инсульт) при П. н. с. частым вариантом недостаточности кровообращения в области ствола мозга являются синкопальный (обморочный) синдром и приступы внезапного падения (так называемые дроп-атаки). Обмороки возникают вследствие ишемии ретикулярной формации ствола с кратковременным выключением сознания и утратой постурального тонуса; дроп-атаки обусловлены ишемией каудальных отделов мозгового ствола.

    Диагноз при многообразии жалоб и относительно бедной объективной симптоматике затруднен, тем более, что ни один отдельный симптом не является типичным только для П. н. с Диагноз устанавливают в амбулаторных условиях на основании головной боли характерной локализации с иррадиацией, сочетания головной боли с головокружением, шумом в ушах, а также со зрительными нарушениями, наличия боли в шейном отделе позвоночника, а часто и в руке. Следует учитывать зависимость всех симптомов от движений в шейном отделе позвоночника. Большое значение в диагностике имеет рентгенография шейного отдела позвоночника, при которой выявляются остеохондроз и деформирующий спондилез.

    Дифференциальный диагноз проводят с мигренью, арахноидитом задней черепной ямки, дисциркуляторной энцефалопатией, невралгией тройничного нерва, болезнью Меньера.

    Мигрень чаще возникает в детском и юношеском возрасте, нередко имеет наследственный характер; головные боли бывают приступообразными,

сопровождаются обилием вегетативных симптомов, которые исчезают после приступа. П. н. с., напротив, возникает в возрасте около 40 лет, головные боли монотонные, постоянные, сочетаются с корешковым болевым синдромом шейной локализации, слуховыми, вестибулярными и зрительными нарушениями.

    При дифференциации П. н. с. с арахноидитом задней черепной ямки учитывают локализацию головной боли в половине головы, зависимость ее от движений головы, наличие шейного корешкового синдрома, а на рентгенограммах позвоночника — остеохондроза.

    Для дисциркуляторной энцефалопатии при гипертонической болезни или церебральном атеросклерозе характерны рассеянная церебральная симптоматика, иногда мнестико-интеллектуальные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Дифференциация с невралгией тройничного нерва затруднений не вызывает, так как при П. н. с. кроме тригеминальных болей имеются боли в шейно-затылочной области, а также кохлеовестибулярные и другие нарушения.

    Для болезни Меньера типично острое начало с системным головокружением, рвотой, вынужденным положением головы, заложенностью уха, наличие нистагма, отсутствие головной боли. Как и при мигрени, типична пароксизмальность течения («ушная мигрень»).

    Лечение комплексное. Выраженные проявления заболевания (резкие головные боли, головокружение с тошнотой и рвотой, корешковый болевой синдром, преходящие нарушения мозгового кровообращения) требуют госпитализации больного. При остром корешковом болевом синдроме назначают постельный режим в течение 3 дней и полупостельный режим в течение 3—5 дней. Большое значение имеет положение больного в постели: на спине, с низкой небольшой подушкой, под шею можно подложить мешочек с нагретым песком, что обеспечит сухое тепло и фиксацию шейного отдела позвоночника в наиболее удобном положении. В дальнейшем рекомендуется физиотерапия: диадинамические и синусоидные модулированные токи, электрофорез растворов эуфиллина, анальгина (на заднюю поверхность шеи, надплечья), магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона. Во всех стадиях процесса при болевом синдроме рекомендуется переменное магнитное поле в пульсирующем режиме. Если нет возможности провести физиотерапию, применяют горчичники и мази (эфкамон, никофлекс, финалгон, индометациновую мазь и др.). Показаны аппликации димексида с растворенным в нем индометацином или напроксеном в течение 40—50 мин. При очень сильной боли внутримышечно вводят смесь аминазина, димедрола и анальгина. Рекомендуется иммобилизация шейного отдела позвоночника стеганым мягким воротником. Необходима коррекция сосудистых нарушений путем внутривенного и внутримышечного введения вазоактивных препаратов (эуфиллина, кавинтона, пентоксифиллина, сермиона, ксантинола никотината), внутрь назначают циннаризин (стугерон), а также ганглиоблокаторы (ганглерон) в сочетании с сибазоном (реланиумом).

После стихания острых болей можно применять радоновые, хвойные или минеральные ванны, массаж, грязевые аппликации невысокой температуры. При стойком болевом синдроме иногда оказывает эффект рефлексотерапия. Используют также индометацин, ортофен, напроксен, пироксикам и др. Неврозоподобный синдром служит показанием к назначению транквилизаторов и антидепрессантов (хлозепида, мезапама, мебикара, фенибута, сибазона, азафена, амитриптилина и др.). В комплексном лечении учитывают то обстоятельство, что П. н. с. может усугубляться под влиянием инфекционных, токсических, аллергических и других факторов.

    Лечебную гимнастику назначают лишь после уменьшения болей. При этом учитывают возраст больного, степень выраженности остеохондроза и его клинических проявлений, наличие сопутствующих заболеваний. Противопоказаны вращательные движения в шейном отделе позвоночника, особенно лицам пожилого возраста, а также запрокидывание головы с переразгибаннем позвоночника. Сеанс лечебной физкультуры обычно длится от 5 до 30 мин и включает упражнения на укрепление мышц шеи, трапециевидных мышц, декомпрессию корешков, которая создается вытягиванием шеи в положении сидя, стоя и лежа с произвольным напряжением мышц. Лечение пассивным вытягиванием следует проводить очень осторожно, т.к. оно может усилить головную боль и головокружение. Вытяжение противопоказано лицам пожилого возраста, при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни, хронической недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

    Вне обострения заболевания показано санаторно-курортное лечение, которое включает сероводородные, радоновые или жемчужные ванны, грязи, массаж, ЛФК, а также применение вазоактивных препаратов. Рекомендуется противорецидивное лечение, диспансерное наблюдение, рациональное трудоустройство.

    Профилактика включает меры, направленные на укрепление мышц шеи и плечевого пояса, исключение факторов, способствующих обострению заболевания. Следует предупреждать микротравмы, особенно шейного отдела позвоночника. Больным с П. н. с. рекомендуется избегать резких наклонов, поворотов головы, редкого разгибания шеи, статических и динамических нагрузок на позвоночник. Противопоказана работа, связанная с поднятием тяжестей, вынужденным положением головы и туловища, с частыми наклонами и поворотами головы. Из-за головокружения больные не должны работать на высоте, на транспорте, у движущихся механизмов.

 

    Библиогр.: Головокружение, под ред. М.Р. Дикса и Д. Худа, пер. с англ., М., 1989: Лечение нервных заболеваний, под ред. В.К. Видерхольта, пер. с англ., М., 1984; Неотложная помощь в клинике нервных болезней, под ред. П.В. Волошина, Киев, 1987; Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы, Казань, 1981; Ратнер А.Ю. Шейная мигрень, Казань, 1965, библиогр.