Кисть
Различают внутри- и внесуставные переломы пястных костей. Среди внесуставных выделяют поперечные, косые и спиральные переломы без смещения и со смещением диафиза и реже шейки пястной кости. Возможны одновременные переломы нескольких пястных костей. При диагностике перелома обращают внимание на форму поперечного свода К. и характерные контуры головок пястных костей при сгибании пальцев в кулак. При переломах без смещения показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, результаты которой контролируют по рентгенограмме. Для профилактики вторичного смещения применяют чрескостную фиксацию спицами к соседним пястным костям. Переломы со смещением нескольких пястных костей являются показанием к открытой репозиции.
Перелом Беннетта — перелом основания I пястной кости — наиболее частый среди внутрисуставных переломов пястных костей. Линия перелома, как правило, проходит через медиальный край основания перелома, при этом треугольный отломок остается на месте, а пястная кость вместе с пальцем смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается. Лечение консервативное: под местной анестезией проводят репозицию перелома тягой пальца по оси и в лучевую сторону с одновременным давлением на основание пястной кости в локтевую сторону до сопоставления отломков. Затем фиксируют это положение двумя спицами, проведенными через диафизы I и II пястных костей, и гипсовой повязкой на 4—5 нед. В последующем назначают восстановительное лечение.
Переломы фаланг пальцев бывают поперечными, реже косыми и оскольчатыми, вне- и внутрисуставными, без смещения и со смещением. Диагностика обычно несложна. Лечение переломов без смещения консервативное: иммобилизация гипсовой лонгетой примерно на 20—25 дней. При этом повязка должна сохранять функциональное положение пальцев с направлением (сведением) их кончиков на шиловидный отросток лучевой кости, оставлять свободными неповрежденные пальцы и не сдавливать К. При переломах со смещением проводят репозицию отломков, добиваясь их точного сопоставления, а затем стабильную фиксацию тонкими спицами или дистракционно-компрессионными аппаратами различных конструкций. Открытая репозиция отломков показана в том случае, если закрытая репозиция не удалась.
Открытые повреждения К. могут быть неосложненными (резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные раны) и осложненными (дефект кожи, повреждение сухожилий, нервов или отрыв фаланг пальцев и др.). Особенностью лечения открытых повреждений К. является сочетание радикальной первичной хирургической обработки с максимально возможным сохранением структур К. Существует два метода первичной хирургической обработки ран. При ограниченных повреждениях К., а также при обширных травмах, но без размозжения мягких тканей и нарушения их жизнеспособности на значительном протяжении применяют одномоментную первичную хирургическую обработку ран, заключающуюся в обильном промывании растворами антисептиков, внутрикостном введении антибиотиков, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, тщательном гемостазе и максимально возможном восстановлении структур К. При этом по показаниям применяют остеосинтез, сухожильный шов, шов нерва, различные виды кожной пластики (см. Пластические операции), осуществляют формирование ампутационных культей или реплантацию пальцев (см. Реплантация), а также первично-реконструктивные операции. При открытых травмах с большой зоной повреждения мягких тканей и нарушении их жизнеспособности показана двухэтапная первично-отсроченная хирургическая обработка. На первом этапе проводят противошоковую терапию, механическую очистку ран, обильное промывание их антисептиками, обкалывание антибиотиками, остановку кровотечения. Накладывают повязки с растворами антисептиков и фиксируют К. гипсовой лонгетой.
Второй этап выполняют специалисты в области хирургии кисти через 12—24 ч или иногда позднее (через 3—7 сут.) по строго индивидуальному плану, включающему иссечение нежизнеспособных тканей, вправление вывихов, восстановление целости костей, сухожилий, нервов, кожи с применением различных видов кожной пластики. Производят реконструктивные операции, направленные на восстановление основных видов схватов К. при утрате I пальца (например, пересадку пальца стопы).
Прогноз восстановления функции К. зависит от тяжести повреждения ее анатомических структур, своевременности и правильности лечебных мероприятий. При своевременном оказании квалифицированной помощи в большинстве случаев он благоприятный.
Заболевания. Наиболее часто встречаются воспалительные гнойные заболевания. К ним относятся панариций, ладонный подкожный абсцесс, различные виды флегмон, тендовагинит, фурункул, карбункул, артрит (см. Артриты). Кожный, или мозольный, абсцесс («намин») чаще возникает у лиц, занимающихся физическим трудом. Локализуется в дистальном отделе ладони над головками пястных костей, обычно на месте свежей водянистой или сухой мозоли. Под отслоившимся эпидермисом скапливается гной. Вокруг появляются гиперемия кожи, припухлость, болезненность и даже отек тыла К. Раннее иссечение отслоившегося эпидермиса приводит к выздоровлению. Если операция проведена поздно, гной может проникнуть в подкожную клетчатку, развивается подкожная флегмона ладони с отслойкой кожи от ладонного апоневроза. Проникновение гноя в межпальцевой промежуток обусловливает развитие межпальцевой флегмоны. Подкожную и межпальцевую флегмону могут вызвать и другие причины: мелкие повреждения К., подкожный панариций основной фаланги пальца, сухожильный панариций.
Клиническая картина подкожной флегмоны характеризуется наличием припухлости ладони, гиперемии, резкой болезненности над очагом гнойного воспаления. При межпальцевой флегмоне припухлость, гиперемия и резкая болезненность наиболее выражены в области межпальцевых промежутков как с ладонной, так и с тыльной поверхности. Пальцы при этом раздвинуты, находятся в полусогнутом положении, разгибание их резко болезненно. Функция кисти нарушена. Лечение оперативное в возможно более ранние сроки. После операции К. иммобилизируют гипсовой лонгетой. На 3—4-й день начинают осторожные движения пальца ми. Средние сроки выздоровления — 10—15 дней.
Флегмоны срединного ладонного пространства редко бывают первичными и возникают чаще в результате распространения гнойного воспаления при подкожном, костном, сухожильном панариции III, IV, V пальцев, прорыва гноя из межмышечного пространства возвышения I пальца, остеомиелита III, IV, V пястных костей. Клинически флегмона срединного ладонного пространства протекает как тяжелое гнойное заболевание (часто высокая температура тела, ознобы, тахикардия, бессонница, бред). Отмечают выбухание на ладонной поверхности, резко выраженный отек тыла К., гиперемию кожи ладони и тьма кисти. III, IV и V пальцы согнуты, разгибание их почти невозможно из-за болей. Флюктуация на ладони определяется только в запущенных случаях при гнойном расплавлении апоневроза. Поверхностная флегмона срединного ладонного пространства протекает не так остро, и клинические проявления ее менее выражены, чем глубокой. Лечение флегмон срединного ладонного пространства оперативное. После операции К. фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в функционально-выгодном положении.
Флегмона возвышения мизинца возникает в результате инфицирования повреждений этой области, нагноения мозолей, а также при остеомиелите V пястной кости. Клинически отмечаются припухлость, болезненность, гиперемия кожи и часто отек тыла К. по локтевому ее краю. Движения V пальца ограничены, болезненны. Лечение оперативное.
Флегмоны тыла К. обусловлены инфицированием повреждений либо являются осложнениями воспалительных процессов области ладони и пальцев. Подкожная флегмона тыла К. характеризуется наличием разлитой припухлости, гиперемии кожи, болезненности при пальпации, а при гнойном расплавлении подкожной клетчатки — и флюктуации. При подапоневротической флегмоне тыла К. выявляется плотный, резко болезненный инфильтрат в глубине тыла К. с выраженным отеком подкожной клетчатки. Лечение оперативное.
Профилактика воспалительных гнойных заболеваний К. направлена на исключение микротравм, защиту рук, на обработку ран К. антисептическими растворами и различными клеями.
При туберкулезе К. возможно поражение кожи, сумочно-связочного аппарата, суставов, костей. Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ пальцев и кисти чаще наблюдается на ладонной поверхности (специфический тендовагинит). Патологический процесс развивается медленно, диагностируется с трудом Уточнить диагноз позволяет пункционная биопсия. Туберкулез пястных костей и фаланг протекает по типу диафизарного периостита нередко осложняется абсцессами и свищами. Туберкулезные артриты кистевого сустава не имеют характерных клинических признаков (см. Лучезапястный сустав). Диагностика затруднена. Лечение — назначение комплекса специфических противотуберкулезных препаратов в сочетании с хирургическим удалением очага пораженных тканей (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).
Сифилис кисти проявляется как первичное поражение пальца — шанкр-панариций. Крайне редко во вторичном периоде наблюдаются сифилитические тендовагиниты, а в третичном — гуммозные изменения в сухожилиях.
Гонорея кисти протекает в виде моноартрита; если патологический процесс захватывает синовиальную оболочку кистевого сустава, развивается острый серозно-фибринозный синовит, реже тендовагинит. Характерно быстрое прогрессирующее течение воспалительного процесса. Лечение консервативное под наблюдением венеролога.
Актиномикоз К. встречается редко. На коже в местах внедрения актиномицет появляются плотные инфильтраты; в последующем они нагнаиваются и самостоятельно вскрываются с образованием свищей, отделяемое которых содержит друзы.
Бруцеллезное поражение К. протекает в виде фиброзита, бурсита, теносиновита и артрита, которые носят затяжной характер, склонны к рецидивам. Лечение комплексное (см. Бруцеллез). Незаживающие свищи, контрактуры в суставах К. являются показанием к оперативному лечению.
Профессиональные поражения. Крепитирующий паратенонит предплечья проявляется болью, припухлостью, крепитацией и нарушением функции К. Асептическое, серозно-геморрагическое воспаление локализуется в рыхлой соединительной ткани, окружающей сухожилия длинных мышц I пальца и лучевых разгибателей кисти в месте их перекреста. Трение между сухожилиями вызывает характерную крепитацию. Дифференциальный диагноз проводят со специфическими и ревматоидными тендоваганитами, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кистевого сустава. Лечение консервативное, иммобилизация гипсовой лонгетой в функциональном положении пальцев на 7—10 дней, новокаиновые блокады в зону наибольшей болезненности. УВЧ, местные инъекции гидрокортизона по 0,5—1 мл (4—5 инъекций через день). Для профилактики рецидивов лицам, занятым физическим трудом, рекомендуется ношение на области запястья эластичной манжетки.
Поражение кистей при вибрационной болезни развивается постепенно. Клиническая картина складывается из симптомов полиневротического и ангиодистонического характера на фоне спазма капилляров и периферических сосудов, вибрационной ангиопатии. Больных беспокоят боли в К., онемение пальцев, нарушение их чувствительности, слабость, покалывание, так называемое беганье мурашек. В дальнейшем присоединяются трофические расстройства в виде акропарестезий по типу перчаток, пастозности, атрофии собственных мышц К., трофических изменений костей, ногтей. Лечение симптоматическое. Необходим перевод на работу, которая не связана с вибрацией, при выраженных расстройствах функции К. больных переводят на инвалидность.
К дистрофическим заболеваниям сухожильных влагалищ относятся стенозирующие лигаментиты кольцевидной части сухожильного влагалища пальцев. Различают 3 стадии патологического процесса: в I стадии отмечают локальную боль при пальпации и затруднение активных движений пальца, особенно по утрам, появление характерных защелкиваний; во II стадии защелкивания пальцев отмечают чаще, они резко болезненны, устраняются с трудом, на уровне ущемления пальпируется болезненное уплотнение: в III стадии развивается стойкая контрактура в суставах пальца. Лечение I и II стадии консервативное: теплые ванночки, компрессы с ронидазой, парафиноозокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона. При отсутствии эффекта проводят инъекции в пораженную зону стероидных препаратов, лидазы (3—5 инъекций по 64 УЕ через день). В III стадии показано оперативное лечение: рассечение или иссечение уплотненной части связки.
Стенозирующий лигаментит первого разгибательного канала — болезнь де Кервена — чаще возникает после перенапряжения рук. Начинается остро. Характерна локальная боль в месте выхода сухожилий мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя его из-под тыльной связки запястья. Лечение консервативное: местно применяют противовоспалительные средства, кортикостероидные препараты в сочетании с физиотерапией. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение: рассечение связки, иссечение рубцовых спаек, окружающих сухожилие в канале.
Синдром запястного канала чаще наблюдается у женщин. Проявляется парестезиями, ощущениями онемения пальцев, болями. Вначале эти симптомы возникают в ночное время, а затем и днем при фиксированном положении пальцев (письмо, чтение книги и др.). Развиваются трофические нарушения в виде пастозности, стертости кожного рисунка. Нарушается функция К. Лечение зависит от причин заболевания, которыми могут быть не только профессиональные вредности, но и опухоли срединного нерва, переломы дистального конца лучевой кости, ведущие к сдавлению срединного нерва. При неясной (неопухолевой) этиологии патологического процесса местно назначают фонофорез или инъекции гидрокортизона, противовоспалительную терапию, как и при стенозирующем лигаментите. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение: рассечение карпальной связки и невролиз срединного нерва.
Опухоли. Из опухолевидных заболеваний наиболее часто встречается ганглий, который располагается на тыле кисти. Он имеет округлую форму, эластичную консистенцию; при пальпации определяют, что он фиксирован к подлежащим тканям. Лечение — пункция и введение склерозирующих препаратов, протеолитических ферментов. Ганглии больших размеров, нарушающие функцию К., подлежат оперативному удалению.
Гигантоклеточные синовиомы вспомогательного волокнисто-синовиального аппарата сухожилий К. встречаются преимущественно у женщин. Имеют форму подвижных плотных безболезненных узелков или, в более поздние сроки, бугристых образований, которые расположены в области межфаланговых суставов или сбоку от сухожилий сгибателей пальцев. Дифференциальный диагноз проводят с синовитом пигментно-виллезным и синовиальной саркомой (см. Синовиома). Лечение оперативное: иссечение опухоли вместе с ее оболочкой.
Гломусная опухоль чаще локализуется в области ногтевого ложа (см. Кровеносные сосуды, опухоли). Характерны жгучая приступообразная боль, наличие синюшного узелка под ногтевой пластинкой. Лечение оперативное: радикальное удаление опухоли.
Хондрома — опухоль, развивающаяся из хрящевой ткани. Поражаются фаланги пальцев, реже пястные кости. Течение медленное, бессимптомное. Диагностируется в случае деформации фаланги или после рентгенографии по поводу ушиба К. или патологического перелома в месте опухоли. Лечение оперативное: тщательное удаление опухоли в пределах здоровой кости и аутопластика дефекта губчатой костью (см. Костная пластика).
Из злокачественных опухолей К. наиболее часто встречаются синовиальная саркома (злокачественная синовиома), рак кожи, хондросаркома. В зависимости от распространенности опухоли и ее характера проводят оперативное лечение, лучевую терапию или химиотерапию; чаще применяют комбинированное лечение.
Операции. Оперативные вмешательства на К. проводят, максимально щадя ткани. При выполнении операций на К. используют специальный инструментарий и шовный материал. Для восстановления кожного покрова К. применяют различные методы кожной пластики: пластику местными тканями, свободную (трансплантатами с внутренней поверхности плеча или предплечья) и несвободную пластику (лоскутом на питающей ножке с соседнего пальца, противоположного плеча, или лучевым ротационным лоскутом). Обширные дефекты могут быть замещены путем итальянской пластики, а также мостовидной (муфтообразной) пластики сдвоенными лоскутами. При значительных скальпированных циркулярных ранах пальцев проводят пластику трубчатым лоскутом на одной питающей ножке.
При повреждении обоих сухожилий сгибателей на уровне костно-фиброзных каналов восстанавливают только глубокий сгибатель. Для его усиления рекомендуется центральный конец поверхностного сгибателя подшивать к глубокому проксимальнее дистальной ладонной складки. На уровне ладони и предплечья шов накладывают на оба сухожилия. Общепринятой методики сухожильного шва нет, чаще используют способы Розова, Кюнео, Казакова, Баннелла.
К наиболее частым операциям на костях и суставах пальцев относятся остеосинтез спицами, артродезы межфаланговых суставов, эндопротезирование пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, костей запястья силиконовыми протезами.
Микрохирургическая техника позволила расширить объем оперативных вмешательств на кисти. Благодаря микрохирургии стали доступными реплантация пальцев, пересадка II пальца со стопы на К., пластика сложными кожно-костными и кожно-сухожильно-костными свободными трансплантатами на питающей ножке.
В амбулаторных условиях удаляют доброкачественные мягкотканные опухоли К. или ганглии небольших размеров, расположенные вне проекции нервов. При травматических отчленениях пальцев К., не подлежащих реплантации, формируют культю пальца.
Формирование культи ампутированного пальца выполняют под местной анестезией по Оберсту — Лукашевичу со жгутом. Нежизнеспособную часть пальца отсекают с максимальным сохранением неповрежденных тканей. С помощью кусачек и рашпиля формируют ровную и гладкую поверхность костной фаланги. Выделяют сосудисто-нервные пучки, располагающиеся по переднебоковым поверхностям пальца. Пальцевые артерии и вены перевязывают кетгутом. Пальцевые нервы после эпиневральной анестезии отсекают лезвием бритвы и укрывают мягкими тканями с тем, чтобы в последующем избежать формирования болезненной невромы. Снимают жгут. Дополнительно выполняют гемостаз. Рану зашивают без натяжения краев и накладывают септическую повязку и гипсовую лонгету.
Библиогр.: Гришин И.Г., Азолов В.В. и Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации, М., 1985; Усольцева Е.В. и Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, Л., 1986.
Ваш комментарий