Бруцеллёз

Бруцеллёз (brucellosis; синоним: ундулирующая лихорадка, мальтийская лихорадка, мелитококция, болезнь Брюса, болезнь Банга) — инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением системы мононуклеарных фагоцитов, опорно-двигательного аппарата, сосудистой и нервной систем, склонностью к хроническому течению.

    Этиология. Возбудитель — бруцеллы — мелкие микроорганизмы шаровидной, овоидной или палочковидной формы (размер 0,3—2,5 мкм), жгутиков не имеют, спор не образуют, грамотрицательны. На питательных средах растут медленно (до 20 дней), отличаются изменчивостью с образованием L-форм. Бруцеллы устойчивы к низким температурам и во влажной среде. В навозе сохраняются до 75 дней, в почве — до 3 мес., в шерсти овец — до 3—4 мес., в молоке и молочных продуктах — 20—70 дней. При t° +80° погибают в течение 5 мин, а при кипячении — моментально, под действием дезинфицирующих веществ — через несколько минут (см. Дезинфекция, таблица).

    Имеется 6 видов бруцелл и большое число биотипов. В патологии человека наибольшее значение имеет возбудитель бруцеллеза мелкого рогатого скота — Brucella melitensis, который вызывает вспышки заболеваний Б., часто с тяжелым течением. Случаи Б., вызванного другими видами бруцелл — крупного рогатого скота (В. abortus) и свиней (В. suis), — единичны (спорадические) и характеризуются легким течением.

    Эпидемиология. Источником возбудителей инфекции являются с.-х. животные — мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, значительно реже олени, верблюды, собаки, кошки. Основной признак заболевания у них — аборт, реже артрит, тендовагинит, бурсит, эндометрит, орхит, мастит. Болезнь у животных может протекать в скрытой форме, без особых проявлений, но они остаются носителями бруцелл в течение нескольких лет. Выделение бруцелл у них происходит с молоком, мочой, испражнениями, абортированным плодом и плодными оболочками, околоплодной жидкостью, выделениями из матки. Возбудители попадают на подстилку, в почву, остатки корма, на окружающие предметы и шерсть животных.

    Заражение Б людей происходит алиментарным и контактным путями. Не исключается аэрогенное инфицирование. При контакте с больными животными заражаются чабаны, доярки, пастухи зооветеринарные работники; работники мясокомбинатов, кожевенных и шерстеобрабатывающих предприятий. Большое значение в передаче инфекции отводится пищевым продуктам (сырое молоко, сыр, брынза, масло, простокваша, кумыс и др., недостаточно проваренное или прожаренное мясо больных животных).

    Человек, больной Б., не является источником возбудителя инфекции. У женщин, больных Б., дети рождаются здоровыми. Б. наблюдается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Сезонность чаще зимне-весенняя, реже летняя, связана с участием животноводов и привлекаемых к уходу за животными лиц на период окота, отела, выпаса, стрижки и др. Заражаются также лица, содержащие индивидуальные хозяйства; заболеваемость их Б. может быть значительной.

    Патогенез и патологическая анатомия. Из мест внедрения (слизистые оболочки, кожа) бруцеллы по лимфатическим сосудам проникают в регионарные лимфатические узлы, в которых размножаются, затем они попадают в кровь — развивается бактериемия и токсемия. Возбудители с кровью попадают в костный мозг, печень, селезенку и другие органы, образуя метастатические очаги. Повторные случаи генерализации инфекции приводят к обострениям и рецидивам болезни. Связанная с бактериемией активация системы макрофагов приводит к диффузным воспалительным и в последующем к дистрофическим изменениям в органах, богатых ретикулоэндотелием. Для Б. характерно образование очаговых изменений — специфических гранулем. Многократное поступление возбудителя в кровь сопровождается токсическим и аллергическим поражением тканей, мелких сосудов (артериоваскулит). Происходит иммунологическая перестройка организма, специфическая сенсибилизация. Развиваются аутоиммунные процессы, проявляющиеся в поздние сроки болезни.

    Иммунитет нестойкий, наблюдаются случаи повторного заболевания.

    Клиническая картина. Различают острый Б., острый рецидивирующий, хронический активный и неактивный, последствия перенесенного Б. (резидуальный Б.).

    Продолжительность инкубационного периода 1—3 нед., иногда несколько месяцев. Начало болезни чаще постепенное. Отмечается выраженная лихорадка (температура до 39—40°). Длительность ее от 3—7 дней и более. Температурная кривая может быть волнообразного, интермиттирующего, ремиттирующего и субфебрильного типа (см. Лихорадка). Лихорадка переносится относительно легко; интоксикация умеренная. Типичны ознобы и обильные поты. Ранний и характерный клинический признак — микролимфополиаденопатия. Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции чаще безболезненные. У многих больных наблюдаются непостоянные головные боли, малоинтенсивные и без определенной локализации.

    При осмотре выявляются относительная брадикардия на высоте лихорадки и умеренная тахикардия после снижения температуры. В случаях длительной лихорадки расширяются границы сердечной тупости, выслушиваются приглушенные тоны, функциональные шумы. Отмечаются признаки инфекционно-аллергического миокардита. В случаях аспирационного заражения возможны ангина, фарингит, сухой бронхит. Изредка обнаруживается пневмония. Аппетит у больных снижен, отмечается сухость во рту, жажда, склонность к запорам. Язык умеренно обложен, печень (реже селезенка) увеличена. Характерны диффузные боли в мышцах, костях, суставах (артралгии), однако они связаны с органическими очаговыми поражениями, появляющимися позднее. В подкожной клетчатке могут определяться плотные болезненные образования — фиброзиты.

    Эти клинические проявления могут прекратиться, но чаще происходит их дальнейшее прогрессирование, и острый рецидивирующий Б. развивается уже на фоне специфической сенсибилизации. Возникают повторные лихорадочные приступы, продолжающиеся 3—6 дней. Они сменяются безлихорадочными периодами в течение 1—1¹/₂ мес. Число приступов лихорадки колеблется от 3 до 7. Лихорадка во время приступов неправильного типа с повторной сменой в течение 1 сут. периодов гиперпирексии и нормальной температуры. На высоте лихорадки наблюдаются возбуждение, эйфория, бессонница. Вне обострения сохраняются мышечная слабость, адинамия, тянущие боли в конечностях, парестезии. Самочувствие больных в безлихорадочном периоде нередко хуже, чем при повышении температуры.

    Острый рецидивирующий Б. через 6 мес. после начала болезни переходит в хроническую активную форму. При ней преобладают очаговые поражения. Температура чаще субфебрильная и нормальная, реже фебрильная. Интоксикация отсутствует, больные активны. Состояние их резко ухудшается при возникновении очаговых поражений. Проявления болезни отличаются полиморфизмом, характерна сменяемость поражения органов и систем. Наиболее часто выявляются изменения опорно-двигательного аппарата в самых различных сочетаниях. У многих больных наблюдаются миозит, фиброзит, бурсит. Поражается сразу несколько суставов, в основном крупных. Бруцеллезный полиартрит (пери- и параартрит) протекает как рецидивирующий процесс, продолжающийся недели, месяцы. Изменения могут быть в различных отделах позвоночника, особенно в пояснично-крестцовом. Характерны упорные боли, скованность и ограничение движений. При Б. поражается и нервная система: отмечаются неврит, плексит, радикулит; возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, диэнцефального синдрома, арахноидита, неврита и атрофии зрительного и слухового нервов. Поражения половых органов у мужчин представлены орхитом, эпидидимитом; у женщин — маститом, сальпингитом, оофоритом, метритом, эндометритом, часто наблюдаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У мужчин может снизиться половая функция, у женщин возникает дисменорея, бесплодие.

    Состояние длительной ремиссии (месяцы, годы) патологического процесса определяется как хронический неактивный бруцеллез. Выздоровление наступает как после острого, так и хронического Б. Инфекционные проявления прекращаются, но могут остаться нарушения функции или необратимые изменения различных органов и систем, расцениваемые как последствия перенесенного Б. Наиболее часты изменения опорно-двигательного аппарата в виде деформаций крупных, реже мелких суставов, контрактур, атрофии мышц. Разнообразна также остаточная неврологическая симптоматика, связанная с вовлечением в процесс нервных стволов, ветвей и корешков.

    Психические расстройства при Б. могут возникнуть уже в начальном периоде болезни. Иногда развиваются транзиторные психозы с помрачением сознания — аменция (см. Аментивный синдром), делирий (см. Делириозный синдром), который, как правило, имеет отчетливое депрессивное содержание.

    При хроническом Б. на фоне длительно существующего астенического синдрома возникают различные формы психозов с хроническим течением: депрессия, помрачение сознания, маниакальные состояния и др. В ряде случаев им предшествуют пароксизмы в форме больших, малых или диэнцефальных припадков. Нередко отмечаются рецидивы психозов. В промежутках между ними всегда остается астения, а со временем все в большей степени начинают усиливаться медленно нарастающие проявления психоорганического синдрома.

    Бруцеллез у детей клинически протекает так же, как и у взрослых. Чаще наблюдается субфебрильная температура, реже неправильного и волнообразного типа. Различные органы и системы у детей реагируют на бруцеллезную инфекцию более выражение. Особенно это касается лимфатической системы, нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, печени и селезенки. Наблюдаются диспепсия, колит, периартрит, фиброзиты, полиморфная сыпь. Хронический артрит, спондилит, анкилоз, контрактуры и др. у детей отмечаются крайне редко.

    Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (профессия, контакт с больными животными, животным сырьем), результатах лабораторных и рентгенологических исследований.

    В крови находят умеренную лейкопению, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, реже, при хроническом процессе, — умеренную анемию, тромбоцитопению.

    Производят бактериологическое исследование крови, пунктата костного мозга, лимфатических узлов с целью обнаружения в них возбудителей бруцеллеза. Большое значение в диагностике имеют серологические методы исследования — реакции Райта, Хаддлсона, пассивной гемагглютинации, Кумбса, иммунофлюоресценции. Предлагается и более чувствительный метод диагностики Б. — иммуноферментный анализ (ИФА). Для диагностики Б. применяют также внутрикожную аллергическую пробу Бюрне. При постановке этой пробы строго внутрикожно в среднюю треть ладонной поверхности предплечья вводят 0,1 мл бруцеллина — фильтрата трехнедельной культуры бруцелл. Учет реакции производят через 24 и 48 ч по диаметру инфильтрата, который должен быть не менее 4 см. Проба становится положительной со второй недели болезни, она специфична, но может быть положительной в течение нескольких лет у переболевших бруцеллезом и вакцинированных.

    Рентгенологически могут выявляться поражения всех костей и суставов, но чаще крестцово-подвздошного сустава и крупных суставов конечностей. Рентгенологическая картина поражения крестцово-подвздошного сустава не отличается от таковой при Бехтерева болезни. На суставных концах длинных трубчатых костей обнаруживаются поверхностные очаги деструкции. При поражении одной из сочленяющих костей на другой может появиться контактная деструкция. Суставной хрящ постепенно истончается, что проявляется постепенным сужением суставной щели. При гнойных артритах хрящ полностью разрушается, появляются резкий остеопороз, периостальные наслоения в метафизарных участках костей.

    При бруцеллезном спондилите чаще страдает поясничный отдел позвоночника, реже грудной и иногда шейный. Рентгенография выявляет краевой очаг деструкции, как правило, в передне-боковом участке тела позвонка, у его площадки, нередко с контактной деструкцией в соседнем позвонке. Межпозвоночный диск неравномерно сужен. Вокруг очагов деструкции виден диффузный остеосклероз. На уровне поражения, а иногда выше и ниже образуются вначале небольшие клювовидные костные выросты, соединяющие тела соседних позвонков. В целом картина мало отличается от торпидно текущего туберкулезного спондилита. Поражение грудного отдела сопровождается образованием перифокального абсцесса, который имеет по сравнению с туберкулезным меньшие размеры, более уплощенную форму и меньшую плотность.

    Лечение. При остром Б. и обострении хронического Б. больных госпитализируют. Терапия Б. комплексная и зависит от активности процесса. В остром периоде назначают антибиотики (тетрациклин, олететрин, метациклин, доксициклин, рифампицин, левомицетин, реже стрептомицин) в обычных дозах. Лечение проводят по прерывисто-циклической схеме в течение 10—12 дней. Применяют антигистаминные препараты, седативные средства, витамины С, группы В. При поражении нервной системы, полиартрите показаны кортикостероидные препараты (преднизолон, дексаметазон) одновременно с антибиотиками. Назначают также препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил или хлорохин), индометацин, бруфен (ибупрофен).

    При очаговых поражениях суставов широко применяют физиотерапевтические процедуры — ионофорез, УВЧ-терапию, УФ-облучение, ультразвук, электрофорез, различные виды рефлексотерапии. На санаторно-курортное лечение направляют не ранее чем через 3 мес. после прекращения активности процесса. Бальнеологические процедуры — водолечение, грязелечение в основном показаны больным с последствиями бруцеллеза.

    Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности, особенно при поражении опорно-двигательного аппарата, может быть неблагоприятным

    Профилактика включает комплекс ветеринарно-санитарных, медицинских и хозяйственных мероприятий. Главным является ликвидация заболеваний у с.-х. животных, обезвреживание продуктов (кипячение и пастеризация молочных продуктов, выдерживание готовой брынзы в течение 2 мес., твердого сыра — 3 мес.) и сырья животноводства. В очагах Б. работникам, связанным с животными и животным сырьем, проводят профилактические прививки против бруцеллеза (см. Иммунизация, таблица). К работе по уходу за животными не допускаются подростки, беременные и лица, страдающие тяжелыми заболеваниями (ревматизмом, туберкулезом, болезнями почек, сердца). Все лица, допущенные к работе, должны работать в спецодежде, уметь пользоваться дезинфицирующими растворами. Большое значение имеет санитарно-просветительская работа среди населения.

    Библиогр.: Белозеров Е.С. Бруцеллез, Л., 1985, библиогр.; Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы, с. 118, М., 1975; Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., пер. с нем., с. 318, М., 1967; Клиническая рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 3, с. 246, М., 1984; Руднев Г.П. Бруцеллез, М., 1955; Щербак Ю.Ф. Бруцеллез, М., 1967, библиогр.