Шея

Шея (collum) Часть тела, верхней границей которой является линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, нижнему краю наружного слухового прохода, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу; нижняя граница проходит по краю яремной вырезки рукоятки грудины, верхней поверхности ключицы и линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.

    Форма шеи зависит от конституции, пола, возраста, состояния подкожной клетчатки. Чаще шея имеет цилиндрическую форму. Кожа шеи у детей и лиц молодого возраста эластична и плотно облегает все выступы и ямки шеи. По срединной линии при запрокинутой назад голове от подбородка прощупывается тело и рога подъязычной кости, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, первые хрящи трахеи, покрытые перешейком щитовидной железы. Ниже отчетливо виден контур яремной вырезки рукоятки грудины. С боков от срединной линии выявляются контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а у худощавых лиц также контуры поверхностных вен шеи.

    Подкожная клетчатка шеи спереди и сбоку содержит кожные ветви шейного сплетения, поверхностные вены шеи — наружную и переднюю яремные, а иногда и срединную вену шеи по ходу которых двумя группами расположены поверхностные шейные лимфатические узлы. Стенки подкожных вен тесно связаны с фасцией и при пересечении не спадаются.

    Подкожные нервы шеи: малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичные нервы.

    Мышцы шеи разделяют на поверхностную среднюю, глубокую латеральную и глубокую медиальную группы (рис. 1). К поверхностной группе относят подкожную мышцу шеи и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Средняя группа включает мышцы подъязычной кости, лежащие как ниже этой кости (подподъязычные мышцы): лопаточно-подъязычную, грудиноподъязычную, грудинощитовидную, щитоподъязычную, так и выше ее (надподъязычные мышцы): двубрюшную, челюстно-подъязычную, шилоподъязычную и подбородочно подъязычную мышцы. Глубокая латеральная группа образована передней, средней и задней лестничными мышцами; глубокая медиальная группа — длинной мышцей головы, длинной мышцей шеи, передней и латеральной прямыми мышцами головы.

    Различают заднюю, или выйную, область шеи и ее передний отдел с рядом областей и треугольников. Границей между ними являются латеральные края трапециевидных мышц (рис. 2).

    Передний отдел включает переднюю область шеи, парные грудино-ключично-сосцевидные области и парные латеральные треугольники, или области. Латеральные треугольники известны также под названием надключичной области.

    В передней области шеи находятся два медиальных треугольника, ограниченные нижними краями нижней челюсти, передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц и срединной линией. В каждом из этих треугольников различают треугольники меньших размеров: парные подчелюстные треугольники ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. В нем выделяется язычный треугольник, или треугольник Пирогова, где может быть обнажена язычная артерия. Границами его являются спереди задний край челюстно-подъязычной мышцы, сверху участок подъязычного нерва, сзади и снизу сухожилие двубрюшной мышцы, сонные треугольники, расположенные между задним брюшком двубрюшной, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен срединной линией, верхним брюшком лопаточно-подъязычной и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц. Непарный подбородочный треугольник находится между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью.

    Парный латеральный треугольник располагается между задним краем грудино-ключично-сосцевидной и передним краем трапециевидной мышц и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на лопаточно-ключичный треугольник, ограниченный ключицей, нижним брюшком лопаточно-подъязычной и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц (в нем проходят наружная яремная вена, надлопаточные артерия и вена, слева грудной проток, справа правый лимфатический проток и лопаточно-трапециевидный треугольник, расположенный между передним краем трапециевидной, задним краем грудино-ключично-сосцевидной и нижним брюшком — лопаточно-подъязычной мышц. В лопаточно-трапециевидном треугольнике на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит добавочный нерв. Во внутреннем углу этого треугольника впереди передней лестничной мышцы и плечевого сплетения находится поверхностная шейная артерия. В медиальной части треугольника расположены ветви плечевого сплетения и проходящая между ними поперечная артерия шеи.

    Между лестничными мышцами находятся два пространства — межлестничное пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).

    Мышцы и органы шеи окружены фасциями (рис. 3). Анатомия фасций шеи сложна и мнения разных исследователей об их количестве разноречивы. Шейная фасция имеет три пластинки: поверхностную предтрахеальную, предпозвоночную и сонное влагалище. По классификации В.Н. Шевкуненко выделяют пять фасциальных листков. Поверхностная фасция является частью общей поверхностной фасции тела и образует влагалище для подкожной мышцы шеи. Поверхностная пластинка собственной фасции шеи прикрепляется снизу к передним поверхностям ключицы и грудины, сверху к нижней челюсти, сосцевидному отростку, переходит на лице в фасцию околоушной железы и жевательной мышцы, сзади достигает остистых отростков шейных позвонков. С боков образует отрог в виде фронтальной пластинки, идущей к поперечным отросткам и разделяющей фасциальное пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов из одного отдела в другой. Эта фасция образует влагалища для подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, третья фасция — глубокая пластинка собственной фасции шеи, или лопаточно-ключичный апоневроз, соответствует второй (предтрахеальной) пластинке, располагается между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключицы и грудины снизу; образует влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости): лопаточно-подъязычной, грудиноподъязычной, грудинощитовидной, щитоподъязычной. Эти мышцы и фасции образуют апоневроз — шейный парус, который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычной мышцы и способствует венозному оттоку по венам шеи, стенки которых срастаются с апоневрозом. По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. Четвертая — внутришейная фасция имеет париетальную и висцеральную пластинки. Висцеральная пластинка окружает глотку, гортань, пищевод, крупные сосуды, трахею, щитовидную железу, образуя капсулу для каждого из них. Париетальный листок охватывает все эти органы вместе и образует влагалище для общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

    Пятая — предпозвоночная фасция соответствует предпозвоночной пластинке шейной фасции, расположена кзади от внутренних органов шеи и покрывает симпатический ствол, предпозвоночные и лестничные мышцы, образуя для них влагалище.

    Между различными фасциальными листками образуются межфасциальные клетчаточные пространства шеи, по которым возможно распространение воспалительных процессов.

    Между поверхностным листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины, и глубоким листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины, образуется щелевидное пространство, где в рыхлой клетчатке располагаются поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга, иногда лимфатические узлы. По бокам щелевидное пространство сообщается со слепыми карманами позади нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где может скапливаться гной. Предвисцеральное, или предтрахеальное, пространство располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции и распространяется от подъязычной кости до рукоятки грудины, где переходит в переднее средостение. Оно ограничено спереди грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, сзади гортанью и трахеей, с боков влагалищами сосудисто-нервных пучков. В предвисцеральном пространстве находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды и узлы. Клетчаточное пространство, заключенное в футляре сосудисто-нервного пучка шеи, продолжается в клетчатку переднего средостения, подключичной и подмышечной областей. В окружности носовой и ротовой частей глотки расположено парафарингеальное пространство, к которому со стороны полости глотки примыкает небная миндалина, снаружи — околоушная железа. В переднем отделе парафарингеального пространства проходят ветви восходящей небной артерии и одноименные вены. В заднем отделе располагаются внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы, а также симпатический ствол. В ретрифарингеальном (заглоточном) пространстве расположена клетчатка, в которой часто возникает заглоточный абсцесс при лимфогенном распространении инфекции со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы, среднего уха и др. Позадивисцеральное пространство находится между четвертой и пятой фасциями, распространяется от основания черепа до заднего средостения. Клетчатка этого пространства переходит внизу в клетчатку заднего средостения. В лопаточно-трапециевидном треугольнике надключичной области лежит клетчаточное пространство, которое сообщается с клетчаточным пространством под трапециевидной мышцей.

    На шее имеется обильная сеть сосудов и нервов. Снабжение кровью мышц и органов шеи осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерии. Отток венозной крови происходит в систему передней, наружной и внутренней яремных вен. Отток лимфы идет по глубоким лимфатическим сосудам к глубоким шейным лимфатическим узлам. Различают передние лимфатические узлы, расположенные спереди гортани, около трахеи и щитовидной железы, и латеральные шейные, идущие вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечных сосудов шеи. Выносящие сосуды лимфатических узлов формируют правый и левый яремные стволы, которые собирают лимфу с соответствующей половины головы и шеи и впадают на левой стороне в грудной проток, а на правой — в правый лимфатический проток.

    Иннервация мышц шеи связана с их происхождением. Мышцы, производные первой висцеральной дуги (челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной), иннервируются тройничным нервом. Мышцы, производные второй висцеральной дуги (шилоподъязычная, заднее брюшко двубрюшной), — лицевым нервом. Производные жаберных дуг — грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы иннервируются добавочным нервом и шейным сплетением. Остальные мышцы имеют аутохтонное происхождение, и их иннервация осуществляется передними ветвями шейных спинномозговых нервов (ветви шейного сплетения).

    Методы исследования. При заболеваниях и повреждениях органов и тканей шеи методами исследования являются: осмотр, пальпация, аускультация, обзорная рентгенография шеи, томография, ультразвуковое исследование, термография, радионуклидные методы, эзофагоскопия, ларингоскопия, компьютерная томография, пункционная биопсия. В каждом конкретном случае определенный набор методов и их последовательное целенаправленное использование позволяют установить правильный диагноз. При осмотре шеи отмечают окраску кожного покрова, наличие венозного рисунка, ее симметричность и конфигурацию, выбухания, припухлости и т.п. При пальпации выявляют болезненность, локальную гипертермию, взаимоотношение пальпируемого образования с соседними тканями, его подвижность, смещаемость при глотании, пульсацию сосудов. Обзорная рентгенография, томография шеи, рентгеноконтрастные исследования производятся лишь по определенным показаниям; подозрение на инородное тело, перфорацию пищевода, рак гортани и пр.

    Все более широко используются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Эти методы исследования позволяют установить локализацию и плотность новообразования, под их контролем можно пунктировать его тонкой иглой для последующего цитологического исследования.

    Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

    Пороки развития. Кривошея бывает как врожденной, так и приобретенной (например, и миозите грудино-ключично-сосцевидных мышц).

    Шейные ребра встречаются преимущественно у женщин. Они возникают в результате ратного развития существующих в эмбриональном периоде зачатков шейных ребер. Чаще наблюдаются на VII шейном позвонке, значительно реже на других, нередко бывают двусторонними. Наличие добавочных шейных ребер приводит к сдавлению плечевого сплетения и подключичной артерии шейными ребрами. Больного беспокоят парестезии, боли в области кистей и плеча, слабость и быстрая утомляемость рук. При осмотре больного обращают внимание на низко опущенные плечи. В области большой надключичной ямки пальпируется плотное образование с неясными контурами, под которым отмечается пульсация подключичной артерии. Нередко наблюдается побледнение и похолодание кисти, ослабление пульса на плечевой и лучевой артериях. Иногда развивается сколиоз. Возможно развитие аневризмы или тромбоза подключичной артерии. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом лестничной мышцы (см. Туннельные синдромы), при котором могут наблюдаться аналогичные нервно-сосудистые расстройства, но отсутствует шейное ребро. Лечение оперативное — удаление шейного ребра, иногда с пересечением передней лестничной мышцы (скаленотомия) или иссечением ее на протяжении 4—5 см (скаленэктомия). Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

    Редкой врожденной деформацией Ш. является так называемая крыловидная шея, при которой имеются две кожные вкладки, натянутые в виде треугольных парусов от боковых поверхностей головы к надплечьям. Лечение заключается в пластической операции перемещения встречных кожных лоскутов или иссечении кожных складок с наложением косметических швов. Прогноз благоприятный.

    Врожденная киста шеи встречается относительно редко. Ее возникновение связывают с пороками развития органов, формирующихся из жаберных дуг (бранхиогенная киста). Кисты могут проявляться в различном возрасте. В зависимости от локализации выделяют срединные и боковые кисты шеи. Срединные кисты располагаются по средней линии шеи, чаще ниже подъязычной кости, боковые — вблизи переднею края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На шее обнаруживается припухлость сферической формы, тестоватой консистенции, смещаемая при пальпации, безболезненная, Постепенно увеличиваясь в размерах, киста может достигать значительной величины. Стенка кисты состоит из соединительной ткани, иногда в ней находят мышечные волокна. Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты, чаще цилиндрический, реже плоский, ороговевающий. В зависимости от этого различно, содержимое кист. Киста бывает связана свищевым ходом с наружной поверхностью шеи либо глоткой. Одним из характерных клинических проявлений служит нагноение кисты, при котором возникает резкая болезненность, отмечается гиперемия кожи в области кисты. Через образующиеся свищи выделяется гнойный экссудат. Свищевые ходы прощупываются на шее в виде плотных тяжей. Выделяют «полные» и «неполные» свищи, т.е. имеющие связь как с наружной поверхностью шеи, так и с полостью глотки, или же открывающиеся только наружу или только в глотку. При срединных кистах свищевой ход идет в направлении тела подъязычной кости, при боковых — направляется к большим рогам этой кости. Срединные свищи могут оканчиваться в надкостнице нижней поверхности тела подъязычной кости или продолжаются вплоть до слепого отверстия корня языка. Боковые — идут по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы к большим рогам подъязычной кости, проходя т вблизи наружной и внутренней сонных артерий, заканчиваются у задней дужки в области нижнего полюса небной миндалины. При длительном существовании врожденной кисты шеи возможна ее малигнизация (бранхиогенные опухоли). Дифференциальный диагноз проводят со специфическими лимфаденитами, метастазами в лимфатические узлы шеи злокачественных опухолей, посттравматическими свищами шеи.

    Лечение хирургическое, при котором необходимо не только удалить кисту, но и полностью убрать свищевые ходы, т.к. при неполном удалении возникают рецидивы.

    Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения шеи. Закрытые повреждения возникают при тупом ударе, сильном толчке, падении на голову с высоты, при сдавлении Ш. руками или петлей. При этом могут наблюдаться ушибы мягких тканей (см. Ушибы), переломы хрящей гортани, трахеи и редко — подъязычной кости. При ударе и повешении возможны вывихи или переломы шейных позвонков. Главной непосредственной опасностью при закрытых повреждениях Ш. являются нарушение дыхания и повреждения спинного мозга.

    При лечении закрытых повреждений Ш. в первую очередь восстанавливают проходимость дыхательных путей, интубируя трахею (см. Интубация), а по показаниям производят трахеостомию или коникотомию. При переломе подъязычной кости смещенные отломки вправляют, а при безуспешности бескровного вправления прибегают к оперативному вмешательству. При переломах и вывихах шейных позвонков осуществляют вытяжение и иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

    Среди открытых повреждений шеи в мирное время чаще встречаются ранения, причиненные острым или колющим, реже огнестрельным оружием. Резаные и колотые раны Ш. опасны и часто приводят к повреждениям органов шеи, т.к. расстояние от поверхности кожи до крупных сосудов, воздухоносных путей, пищевода незначительно. Клиническую картину, диагностику, лечение и прогноз открытых повреждений Ш. — см. Гортань, Глотка, Пищевод, Трахея, Щитовидная железа. Диагноз наружного кровотечения не вызывает затруднений. При внутреннем кровотечении можно наблюдать пульсирующую гематому, ослабление пульсового наполнения поверхностной височной артерии, сосудистые шумы. О повреждении гортани или трахеи свидетельствуют нарушение дыхания вплоть до асфиксии, выход воздуха через рану, изнуряющий кашель, кровохарканье, нарушение фонации, подкожная эмфизема. При проникающих ранениях глотки и пищевода наблюдается нарушение глотания, может выделяться через рану пища или слюна. Во время хирургической обработки проводят ревизию органов шеи, при этом рану рассекают до дна. При ранении крупных сосудов и крупных их ветвей накладывают сосудистый шов (см. Кровеносные сосуды), мелкие ветви перевязывают в ране или на протяжении.

    Кроме повреждений органов шеи, магистральных сосудов и позвоночника, встречаются травмы возвратного гортанного нерва, IX, X, XI и XII черепных нервов (см. Черепные нервы), симпатического ствола (см. Вегетативная нервная система), шейного сплетения и плечевого сплетения.

    Первая медицинская помощь раненным в Ш. предусматривает временную остановку наружного кровотечения путем наложения на рану асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета. При продолжающемся кровотечении применяют повязку по Каплану: запрокинутую за голову руку раненого (на стороне, противоположной стороне повреждения Ш.) закрепляют бинтом, на рану накладывают ватно-марлевый валик, который плотно фиксируют к ране бинтом,

проводят его через плечо запрокинутой руки. Аналогичным образом может быть использована лестничная шина Крамера. Для профилактики аспирации крови раненых, особенно потерявших сознание, укладывают лицом вниз или на бок. При западении языка используют воздуховод. В случаях, когда возникает подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, его иммобилизируют с помощью стандартных шин или подручных средств.

    На этапе оказания квалифицированной помощи по показаниям осуществляют противошоковую терапию, трахеостомию, окончательную остановку кровотечения (сосудистый шов, перевязка сосудов в ране или на протяжении), наружное дренирование ран глотки и пищевода. Питание таких пострадавших проводится с помощью зонда, введенного через нос или рот в желудок.

    Заболевания. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания Ш. чаще всего вызывают гноеродные бактерии, иногда анаэробы, особенно неспорообразующие (неклостридиальные). Гнойный лимфаденит и флегмона Ш. могут развиться в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гнойных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, детских инфекционных болезнях, а также ранениях.

    К неспецифическим воспалительным заболеваниям Ш. относят рожу, лимфаденит, флегмону, фурункул, карбункул. Поражение шеи при роже протекает тяжело, нередко осложняется менингитом и сепсисом. Лимфаденит является частым воспалительным заболеванием Ш. Острое воспаление шейных лимфатических узлов нередко осложняется поверхностной или глубокой флегмоной Ш. Хронический лимфаденит Ш. чаще наблюдается у детей и проявляется увеличением лимфатических узлов которые, как правило, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом лимфатических узлов, (см. Туберкулез внелегочный), лимфогранулематозом, доброкачественными и злокачественными опухолями. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

    Наиболее тяжелым воспалительным заболеванием Ш., требующим экстренного оперативного вмешательства, является флегмона, которая может локализоваться в любом клетчаточном пространстве Ш. Обычно флегмона Ш. протекает остро, за исключением так называемой деревянистой флегмоны Реклю. Особенности анатомического строения Ш. способствуют быстрому распространению гнойного процесса с одного клетчаточного пространства Ш. на другие, в средостение, в полость черепа, подмышечную и подключичную ямки, на переднюю грудную стенку. Так, гнойный процесс, локализующийся между поверхностной и собственной фасциями, может спуститься ретромаммарно, гнойник, сформировавшийся между висцеральным и париетальным листками внутришейной фасции, — распространиться в загрудинное пространство и переднее средостение, а процесс, локализующийся между висцеральным листком внутришейной фасции и предпозвоночной фасцией, — в заднее средостение.

    При подозрении на наличие глубокой флегмоны Ш. всегда производят обзорную рентгенографию шеи, грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода. Наличие широкой тени средостения может свидетельствовать о развитии медиастинита, а присутствие газа в мягких тканях — о перфорации полого органа, чаще пищевода.

    Поверхностная (подкожная) флегмона Ш. проявляется гиперемией, болезненностью и отечностью кожи, повышением местной и общей температуры. Поверхностную флегмону Ш. вскрывают поперечным или продольным разрезом, проведенным до собственной фасции шеи, и дренируют.

    Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает вследствие мастоидита и проявляется выраженным болевым синдромом, отеком в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения, в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). Фасция, окружающая мышцу, долго препятствует распространению гноя. При расплавлении переднего листа фасции гной распространяется под подкожную мышцу Ш., при разрушении заднего листка — сосудистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средостение. Гнойный очаг вскрывают продольным разрезом над пораженной мышцей.

    Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вследствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется болезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вырезки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного пространства гной проникает в подкожную клетчатку. Большую опасность представляет разрушение задней фасциальной стенки, при котором возможен прорыв гноя в грудину и далее в средостение. Гной распространяется также по ходу передних яремных вен под нижние отделы грудино-ключично-сосцевидных мышц и далее в средостение, в надключичную и подмышечную области. Вскрытие гнойного очага осуществляют продольным разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидного хряща. Можно использовать и поперечный доступ между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

    Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. При флегмоне подчелюстной области процесс локализуется в подкожной клетчатке или толще подчелюстной железы. Гнойный очаг вскрывают разрезом, параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерии и вена. При подбородочной флегмоне разрез проводят между подбородком и подъязычной костью.

    Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка Ш. проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определяется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Гной скапливается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, откуда он может непосредственно перейти в средостение, а при разрушении фасциальной стенки влагалища — в предвисцеральное и позадивисцеральное пространства. Разрушая фасциальное влагалище по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, гной распространяется в надключичную область. Опасными осложнениями этой флегмоны являются аррозия крупных сосудов и тромбоз внутренней яремной вены. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гортань, глотку и пищевод могут наблюдаться расстройства дыхания и глотания.

Описаны двусторонние флегмоны этой области. Разрез для вскрытия флегмоны проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки грудины. Рассекают кожу, подкожную мышцу и поверхностную фасцию и часто уже здесь обнаруживают скопление гноя. При отсутствии гноя осторожно рассекают четвертый листок фасции и обнажают сосудисто-нервный пучок Ш. После эвакуации гноя обеспечивают дренирование самой нижней точки гнойника. Тщательно осматривают внутреннюю яремную вену и при наличии ее тромбоза перевязывают вену ниже (центральнее) тромба. Во время операции следует остерегаться повреждения артерий, идущих в поперечном направлении по отношению к разрезу, в частности нижней щитовидной артерии.

    При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс локализуется перед трахеей и гортанью, позади грудиноподъязычных и грудинощитовидных мышц. На передней поверхности Ш. развивается болезненная припухлость; голова больного несколько запрокинута назад, движения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и глотания; цианоз лица.

    Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ранении и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела и др.). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-некротический процесс быстро распространяется в средостение (см. Медиастинит).

    Хроническая неспецифическая флегмона Ш. (деревянистая флегмона Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вызвана слабовирулентной микрофлорой. Клинически она проявляется плотным, деревянистым инфильтратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания. При оперативном вмешательстве производят множественные разрезы с целью вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.

    Помимо оперативного вмешательства при перечисленных выше формах флегмоны проводится активное противомикробное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия.

    Анаэробная флегмона может поражать любое клетчаточное пространство Ш. Она быстро распространяется на другие клетчаточные пространства Ш. и характеризуется тяжелой клинической картиной. В комплекс лечебных мероприятий входят ранняя операция, адекватное дренирование, обеспечение доступа воздуха к пораженным тканям, проведение массивной антибактериальной терапии и др. (см. Анаэробная инфекция). Прогноз при всех формах флегмон серьезный.

    Из специфических воспалительных заболеваний Ш. чаще других наблюдаются туберкулезные и сифилитические поражения. Туберкулезный процесс поражает главным образом лимфатические узлы Ш. протекает длительно, осложняется свищами, возможно вторичное инфицирование (см. Туберкулез внелегочный). При первичном сифилисе в тех случаях, когда твердый шанкр локализуется на губе или в полости рта, на шее появляются плотные, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями лимфатические узлы, располагающиеся в виде цепочки. При вторичном сифилисе лимфатические узлы на шее бывают еще более плотными, нередко наблюдается сифилитическая лейкодермия — так называемое ожерелье Венеры. При третичном сифилисе на шее могут возникать сифилитические гуммы (см. Сифилис).

    Из грибковых заболеваний Ш. наибольшее значение имеет актиномикоз, при котором может поражаться кожа, подкожная клетчатка и лимфатические узлы. Реже встречаются бластомикоз (см. Бластомикозы), гистоплазмоз и др.

    К системным заболеваниям, при которых наблюдаются поражения лимфатических узлов шеи, относятся лимфогранулематоз, ретикулезы, саркоидоз и др.

    Опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли органов и тканей шеи. Из доброкачественных встречаются аденомы щитовидной железы или паращитовидных желез; липома, фиброма и др. Среди злокачественных наблюдаются бронхиогенный рак, рак щитовидной и паращитовидных желез, опухоли каротидного гломуса, саркома мягких тканей (рис. 4) и ряд других. В лимфатических узлах могут локализоваться метастазы при раке легкого, желудка, щитовидной железы, молочной железы и других органов.

    Операции на шее представляют собой сложные вмешательства из-за сложного топографоанатомического строения Ш. и близости жизненно важных органов. В поликлинических условиях выполняют только операции по поводу атером, подкожных липом, фибром, первичную хирургическую обработку поверхностных (до 2 фасций) резаных ран. Все другие операции на шее (кроме экстренной трахеостомии или коникотомии) проводят в стационаре.

 

    Библиогр.: Атлас онкологических операций, под ред. Б.В. Петерсона, М., 1987; Атлас пластической хирургии лица и шеи, под ред. Ф.М. Хитрова, М., 1983; Воино-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 130, Л., 1956; Вопросы оториноларингологии детского возраста, под ред. И.И. Щербатова, М., 1964; Кованов В.В. и Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 251, М., 1967; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, М., 1983; Сапин М.Р. Анатомия человека, т. 1—2, М., 1986; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б.М. Хромова, Л., 1973; Черенько М.П. Заболевания и повреждения шеи, Киев, 1984.

Иллюстрации по статье:
Рис. 2. Схематическое изо	Рис. 1. Схематическое изо	Рис. 3. Схематическое изо	Рис. 4. Распадающаяся сар