Кровеносные сосуды
Врожденные артериовенозные дисплазии проявляются местными и общими симптомами. Местно наблюдают увеличение конечности в объеме, ее удлинение, повышение температуры, пульсацию вен, синхронную с артериальным пульсом, наличие систоло-диастолического шума над проекцией артериовенозных коммуникаций. Часто возникают трофические язвы и кровотечения. На коже могут быть видны сосудистые пятна обычно ярко-розового цвета. Общие симптомы связаны с перегрузкой сначала правой, а затем и левой половины сердца — тахикардия, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность. Диагноз основывается на результатах ангиографического исследования: наряду с хорошо контрастированными расширенными артериями выявляют раннее контрастирование вен (без капиллярной фазы), расширение веночных сосудов, иногда резко укороченную во времени капиллярную фазу с ранним появлением венозной фазы кровотока. При реографии кривая характеризуется быстрым подъемом пульсовой волны и увеличенной скоростью артериального кровотока, снижением периферического сопротивления. Локальные артериовенозные свищи иссекают. Применяют эндоваскулярную окклюзию артериовенозных коммуникаций эмболизирующими веществами (гидрогель, желеф) или спиралью Гиантурко. Прогноз зависит от объема сброса артериальной крови в венозное русло и от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Повреждения сосудов нередко сочетаются с переломами костей, травмой нервов, что отягощает клиническую картину и прогноз. Грозные проявления травмы сосудов (кровотечение, травматический шок, эмболия, гангрена и др.) обуславливают необходимость проведения таких экстренных мероприятий, как остановка кровотечения, профилактика и лечение шока, местных ишемических изменений, раневой инфекции (см. Раны).
Заболевания. В число наиболее опасных заболеваний аорты и артерий входят аневризмы. Опасность их заключается в возможном разрыве и возникновении массивного кровотечения. К развитию аневризм приводят врожденые (коарктация аорты, Марфана синдром) и приобретенные (атеросклероз, сифилис, ревматизм) заболевания, а также травмы. Клиническая картина аневризмы зависит от ее локализации и размеров (см. Аневризма аорты, Аневризмы сосудов головного и спинного мозга). В области аневризм брюшной части аорты или периферических артерий определяется пульсирующее опухолевидное образование и ощущается своеобразное дрожание. При аускультации над областью аневризмы выслушивается систолический шум (см. Сосудистые шумы).
Часто встречаются окклюзионные поражения артерий, приводящие к сужению или полной закупорке просвета. Ведущие причины окклюзионных поражений — атеросклероз и неспецифический аортоартериит. При окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты развивается ишемия головного мозга и верхних конечностей. Больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, пошатывание при ходьбе, двоение в глазах. Возможны заторможенность, афазия, слабость конвергенции, нистагм, изменения координации движений, моно- и гемипарезы. Лечение хирургическое. При поражении артерий, снабжающих кровью органы брюшной полости, развивается синдром хронической абдоминальной ишемии, который проявляется болями в животе, возникающими после приема пищи, нарушениями функции кишечника, похуданием. Лечение хирургическое.
При стенозе почечных артерий нарушается кровоснабжение почек, что ведет к развитии) вазоренальной гипертензии (см. Гипертензия артериальная). Лечение хирургическое.
Среди заболеваний периферических артерий ведущее место занимает облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей). Наиболее частое заболевание венозной системы — варикозное расширение вен нижних конечностей, одним из осложнений которого является тромбофлебит.
К частым поражениям К. с., относятся тромбоз и эмболии. Тромбоз чаще возникает в венах. Оторвавшиеся фрагменты тромба (тромбоэмболы) являются источником эмболии. Наиболее тяжело протекает тромбоэмболия легочных артерий.
При нарушении оттока крови по полым венам вследствие тромбоза либо сдавления извне развиваются синдромы верхней или нижней полой вены. Синдром верхней полой вены наблюдается у больных с внутригрудными опухолями, аневризмой восходящей части аорты, реже при тромбозе полой вены. Проявляется отеком, цианозом лица, верхней половины туловища и верхних конечностей. Синдром нижней полой вены чаще возникает при восходящем тромбозе полой вены и при сдавлении ее опухолями. Проявляется отеком и цианозом нижней половины туловища и нижних конечностей.
Воспаление стенок К. с. наблюдается при различных заболеваниях — см. Васкулиты.
Опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли сосудов.
Доброкачественные опухоли (ангиомы) могут возникать из кровеносных (гемангиомы) и лимфатических сосудов (лимфангиомы) Гемангиомы составляют около 25% всех доброкачественных опухолей и 45% всех опухолей мягких тканей. По микроскопическому строению различают доброкачественную гемангиоэндотелиому, капиллярную (ювенильную), кавернозную и рацемическую гемангиомы, гемангиоматоз. Доброкачественная гемангиоэндотелиома встречается редко, в основном в раннем детском возрасте. Локализуется преимущественно в коже и подкожной клетчатке Капиллярная (ювенильная) гемангиома также чаще встречается у детей. Располагается главным образом в коже, реже в слизистой оболочке рта, органов желудочно-кишечного тракта и в печени. Нередко обладает инфильтрирующим ростом. Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из сосудистых полостей различной величины и формы, сообщающихся между собой. Локализуется в печени, реже в губчатых костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте. Рацемическая гемангиома (венозная, артериальная, артериовенозная) представляет собой конгломерат порочно развитых сосудов. Встречается в области головы и шеи. Гемангиоматоз — распространенное диспластическое поражение сосудистой системы, при котором вовлекается в процесс, например, вся конечность, или ее периферический отдел.
В большинстве случаев источником развития гемангиом являются избыточные сосудистые зачатки, которые в эмбриональном периоде или вскоре после повреждения начинают пролиферировать Существует мнение, что доброкачественные сосудистые опухоли занимают как бы среднее положение между пороками развития и бластомами.
В зависимости от локализации выделяют гемангиомы покровных тканей (кожа, подкожная клетчатка, слизистые оболочки), опорно-двигательного аппарата (мышцы и кости) и паренхиматозных органов (печень). Наиболее распространены гемангиомы покровных тканей, особенно кожи лица. Обычно это розовое или багрово синее безболезненное пятно, несколько приподнятое над кожей. При надавливании пальцем гемангиома уплощается, бледнеет, а после отнятия пальца вновь наполняется кровью. Характерной особенностью гемангиомы является быстрый прогрессирующий рост: из точечной опухоли, обнаруживаемой при рождении ребенка, она может за несколько месяцев достигать больших размеров, приводя к косметическим дефектам и функциональным нарушениям. Иногда наблюдаются осложнения в виде изъязвления и инфицирования опухоли, кровотечения из нее, флебитов и тромбозов. Гемангиома языка может достигать больших размеров, затрудняя глотание и дыхание.
Гемангиомы подкожной клетчатки и мышц чаще обнаруживаются на конечностях, преимущественно на нижних. Кожный покров над опухолью может быть не изменен. При сообщении гемангиомы с крупным артериальным стволом определяется ее пульсация, над опухолью выслушивается шум. Возможен болевой синдром, обусловленный инфильтрацией окружающих тканей, сопутствующими флебитами и тромбозом. При длительном росте опухоли развивается атрофия мышц, отмечается нарушение функции конечности.
Гемангиомы костей (преимущественно кавернозные) встречаются редко, они составляют 0,5—1,0% всех доброкачественных новообразований кости. Одинаково часто возникают у мужчин и женщин в любом возрасте Излюбленная локализация — позвоночник, кости черепа, таза, реже длинные трубчатые кости конечностей. Поражение нередко бывает множественным. Возможно длительное бессимптомное течение. В дальнейшем при распространенных новообразованиях появляются боли, деформация кости, патологические переломы. Клинические проявления в большей степени связаны с локализацией. Чаще всего симптомы сдавления в виде корешковых болей, спинномозговых проявлений наблюдаются при поражении позвонков.
К доброкачественным опухолям сосудов относят и гломусную опухоль (гломангиома, опухоль Барре — Массона), которая встречается нечасто, обычно у лиц пожилого возраста, Локализуется она чаще в зоне ногтевого ложа пальцев кистей и стоп. Размеры опухоли небольшие — от 0,5 до 1—2 см в диаметре. Она имеет округлую форму, багрово-синюшную окраску. Характерным клиническим признаком гломусных опухолей является сильный болевой синдром, возникающий при различных внешних, даже минимальных, раздражениях.
Диагностика гемангиом покровов и мышц не представляет трудностей. Характерный цвет и способность сокращаться при сдавливании — основные их признаки. Наиболее достоверным способом диагностики гемангиомы костей является рентгенологическое исследование. При поражении позвоночника рентгенологически определяется вздутие тела позвонка, структура кости представлена грубыми вертикально направленными трабекулами, на фоне которых видны отдельные округлые просветления. Такие же изменения могут выявляться в дужках и поперечных отростках. При патологическом переломе структура позвонка изменяется за счет клиновидной деформации, и в этих случаях, если нет изменений в дужках и поперечных отростках, диагноз гемангиомы весьма затруднен. При гемангиомах длинных трубчатых костей наблюдается булавовидная деформация кости с изменениями ее структуры, края приобретает ячеистый рисунок. В этих случаях ценным диагностическим методом является ангиография, позволяющая выявить лакуны и полости в пораженном отделе кости.
Для лечения гемангиом применяют инъекции склерозирующих средств, лучевую терапию, оперативные и криотерапевтические методы. Среди склерозирующих веществ распространение получил 70% этиловый спирт. Лучевая терапия используется при кавернозных и капиллярных гемангиомах покровов и опорно-двигательного аппарата. При гемангиомах кости лучевую терапию проводят только при наличии клинических проявлений (боли, нарушения функции и др.). Доза излучения, величина и число дозных полей зависят от локализации новообразования и его размеров.
Иссечение гемангиомы является основным и наиболее радикальным методом лечения. Криотерапия (лечение снегом углекислоты) наиболее эффективна при небольших гемангиомах кожи.
Прогноз при доброкачественных сосудистых опухолях удовлетворительный. Удаление новообразования обеспечивает выздоровление.
Наилучшие результаты в косметическом и прогностическом плане дает радикальное иссечение гемангиомы в раннем детском возрасте,
когда она имеет небольшие размеры. Менее благоприятен прогноз при больших гемангиомах, располагающихся в труднодоступных областях (внутренние органы, зоны крупных сосудов).Злокачественные опухоли кровеносных сосудов по сравнению с доброкачественными встречаются очень редко. Различают гемангиоперицитому и гемангиоэндотелиому. Многие авторы, признавая справедливость выделения этих форм, объединяют их в одну группу ангаосарком. Основанием для этого являются редкость новообразований и большие трудности, а иногда и невозможность установления гистогенеза опухоли. Ангиосаркомы по частоте занимают второе место среди сарком мягких тканей. Заболевают одинаково часто лица обоего пола в возрасте 40—50 лет. Излюбленной локализацией являются конечности, преимущественно нижние. Больные обычно случайно прощупывают опухоль, располагающуюся в толще тканей. Опухолевый узел без четких контуров имеет бугристую поверхность (рис. 5). Иногда несколько узлов, сливаясь, приобретают характер диффузного инфильтрата. В отличие от других форм сарком мягких тканей ангиосаркомы растут бурно, имеют склонность к прорастанию кожи, изъязвлению, часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Характерно метастазирование в легкие, внутренние органы, кости.
Диагностика ангиосарком в ранних стадиях заболевания трудна. В выраженных случаях правильному распознаванию помогают типичное расположение опухоли, бурное течение заболевания с коротким анамнезом, склонность опухоли к изъязвлению и обязательное цитологическое исследование пунктата. Окончательный диагноз ставят только после морфологического исследования опухоли.
Для лечения ангиосарком в ранних стадиях может быть использовано широкое иссечение опухоли вместе с окружающими тканями и ретонарными лимфатическими узлами. При больших размерах опухоли конечности показана ампутация (экзартикуляция). Лучевые методы используются преимущественно в комбинации с оперативным вмешательством. Как самостоятельный метод лучевая терапия применяется с паллиативной целью.
Ангиосаркома является одной из наиболее злокачественных опухолей. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный — 5 лет переживает 9% больных. Абсолютное большинство умирает в первые 2 года от момента установления диагноза.
Чаще всего показанием к операции являются варикозное расширение вен нижних конечностей, ранения сосудов, сегментарные стенозы и окклюзии аорты, ее ветвей (сонных, позвоночных, брыжеечных артерий, чревного ствола), почечных артерий и сосудов нижних конечностей. Операции на сосудах проводят также при артериовенозных свищах и аневризмах, портальной гипертензии, стенозах и окклюзиях полых вен, опухолевых поражениях сосудов, тромбоэмболиях различной локализации. Крупным успехом ангиохирургии являются реконструктивные операции на венечных артериях сердца, интракраниальных сосудах головного мозга и других сосудах диаметром менее 4 мм. Все большее распространение получают операции с использованием микрохирургической техники (см. Микрохирургия).
Различают лигатурные операции и восстановительные, или реконструктивные. Наиболее простыми восстановительными операциями являются наложение бокового сосудистого шва при ранении, эмболэктомия и «идеальная» тромбэктомия при остром тромбозе артерии, а также тромбэндартериэктомия — удаление пристеночного тромба вместе с соответствующим участком внутренней оболочки тромбированной артерии. При окклюзионных и стенотических поражениях артерий для восстановления магистрального кровотока производят артериэктомию, резекцию сосуда и шунтирование с использованием трансплантатов или синтетических протезов. Боковую пластинку стенки сосуда различными заплатами применяют реже. Все большее распространение получают эндоваскулярные вмешательства, заключающиеся в расширении стенозированных сосудов (аорты, артерий, вен) с помощью специальных баллонных катетеров.
При операциях на сосудах используют сосудистый шов. Он может быть круговым (циркулярным) и боковым. Круговой непрерывный сосудистый шов накладывают обычно при соединении сшиваемых сосудов конец в конец. Реже используют узловые швы. Боковой сосудистый шов накладывают на стенку сосуда в месте его повреждения.
В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за больными, т.к. возможны кровотечение из оперированных сосудов или их острый тромбоз. Как правило, необходимо проведение целенаправленных реабилитационных мероприятий и длительное диспансерное наблюдение.
Различные вмешательства на периферических сосудах осуществляются не только в хирургической практике. Так, наиболее распространенным видом вмешательства на венах является венопункция. В тех случаях, когда возникают трудности при выполнении венепункции или же когда необходимо установить катетер в одной из периферических вен, прибегают к веносекции. При необходимости длительной инфузионной терапии, а также в процессе катетеризации сердца, ангиокардиографии. при проведении эндокардиальной электрической стимуляции сердца (см. Кардиостимуляция) производят пункционную катетеризацию центральных (яремной, подключичной, бедренной) вен или артерий (см. Катетеризация, катетеризация сосудов пункционная). При этом, как правило, используют методику катетеризации сосудов, предложенную Сельдингером (S.I. Seldinger). Она заключается в чрескожной пункции артерии или вены с помощью специального троакара, через который в просвет сосуда проводят гибкий проводник, а по нему полиэтиленовый катетер.
Библиогр.: Исиков Ю.Ф. и Тихонов Ю.А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей, с 144, М., 1974; Куприянов В.В. Пути микроциркуляции, Кишинев, 1969; Милованов А.П. Патоморфология ангиодисплазий конечностей, М., 1978; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др. с. 59, 414, М., 1982; Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей; М., 1979, он же, Клиническая ангиология, М., 1979; Сердечно-сосудистая хирургия, под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия, М., 1989; Трапезников Н.Н. и др. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища, Киев, 1981; Шошенко К.А. и др. Архитектоника кровеносного русла, Новосибирск, 1982.
| Иллюстрации по статье: | |||||
 Рис. 5. Ангиосаркома мягк |  Рис. 3. Внутренняя поверх |  Рис. 1. Схема кровообраще |  Рис. 4. Схематическое изо |  Рис. 2. Схема строения ст |
|
Ваш комментарий