Атеросклероз не страшен?

Время, кажется, удалось повернуть вспять, и стрелки часов начали обратный отсчет. Достижения современной науки позволили людям вмешаться в процесс, который ранее считался необратимым: атеросклероз сосудов. Появилась надежда на то, что количество инфарктов и инсультов, а соответственно смертность от болезней сердца и сосудов может уменьшиться, а продолжительность жизни – вырасти.

Ведущие кардиологи связывают эту надежду с новой тактикой борьбы с атеросклерозом — «агрессивной терапией» препаратами из группы статинов, один из которых – розувастатин – впервые смог повлиять на состояние пораженных сосудов.

Атеросклероз – хроническое заболевание, при котором в стенках артерий возникают жировые отложения, которые со временем увеличиваются, превращаясь в атеросклеротические бляшки. При этом сосуды теряют свою эластичность, их стенки утолщаются и уплотняются. Атеросклеротические бляшки выступают в просвет сосуда, суживая его. Различная степень закупорки сосуда и ухудшение кровоснабжения являются причиной ишемической болезни сердца, стенокардии,  инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Обнадеживающие и крайне важные результаты были получены при проведении международного клинического исследования розувастатина, известного под коммерческим названием Крестор. Розувастатин – это один из новых и наиболее «спорных» препаратов, относящихся к классу статинов – лекарств, применяемых для снижения уровня «плохого» холестерина в крови больных атеросклерозом.

Исследование проводилось с участием 507 больных в медицинских центрах Европы, США, Канады и Австралии в течение двух лет. Все больные страдали атеросклерозом с поражением сосудов сердца и ранее перенесли инфаркт миокарда. Крестор назначался высоких дозах – 40 мг в сутки, что превышает стандартную дозировку препарата в 2 раза.

В начале исследования, а также спустя 2 года, ученые измеряли толщину стенок сосудов и оценивали степень их сужения вследствие атеросклеротических бляшек с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.

Результаты исследования 349 пациентов, информация о которых была доступна ученым, были доложены Стивеном Ниссеном на ежегодной встрече Американской коллегии кардиологов.

Выяснилось, что новый метод лечения позволяет не только замедлить развитие заболевания, но и повлиять на уже сформировавшиеся в сосудах атеросклеротические бляшки. Обратное развитие атеросклероза отмечалось у двух третей пациентов, принимавших участие в исследовании.

По словам Ниссена, лечение способствовало уменьшению размеров атеросклеротических бляшек и снижению толщины стенок сосудов в среднем на 7%. В сосудах, пораженных в наибольшей степени, эти изменения оказались еще более выраженными – толщина сосудов снизилась на 9%.

Ранее ученым не удавалось повлиять на состояние сосудов и повернуть болезнь вспять, заявил руководитель исследования.

Доказано, что высокий уровень «плохой» фракции холестерина способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск инфарктов и инсультов. С появлением в 1987 году препаратов, снижающих уровень холестерина, возникла надежда на то, что атеросклероз станет обратим. Однако в реальности достичь желаемого не удавалось.

«Наилучшим результатом, который удалось достичь, стало снижение LDL [липопротеиды низкой плотности, «плохой» холестерин] до 79 мг/децилитр, что казалось фантастикой, однако единственно, чего мы смогли этим добиться, это остановить прогрессирование [заболевания]», — констатировал Ниссен.

В результате приема препарата удалось снизить уровень средних значений «плохого» холестерина у больных со 130 мг/децилитр до 60,8 мг/децилитр, то есть на 53,2%. Средний уровень «хорошего» холестерина (HDL, липопротеиды высокой плотности), напротив увеличился с 43,1 мг/децилитр до 49 мг/децилитр, то есть на 14,7%.

«Хороший» холестерин, в отличие от «плохого», не только не участвует в формировании атеросклеротических бляшек, но и активно препятствует этому процессу, предотвращая накопление жировых отложений в стенках кровеносных сосудов.

«Это самый низкий уровень LDL, которого ранее не удавалось достичь в ходе подобных клинических исследований», — заявил Ниссен. – «Повышение HDL до 14,7 также является беспрецедентным».

По мнению ученого, именно «агрессивная» тактика лечения атеросклероза с применением высоких доз статинов может способствовать выраженному снижению уровня «плохого» холестерина и регрессу заболевания.

Американские кардиологи оценили важность исследования,  в частности, директор Национального института сердца, легких и крови Элизабет Нейбл (Elizabeth Nabel) назвала его «новой главой в истории».

Несмотря на воодушевление многих ведущих специалистов из США, у ученых остается еще много вопросов.

Главный вопрос, волнующий медиков: какое влияние окажет снижение жировых отложений в стенке сосудов на частоту развития инфарктов и инсультов. Ведь самые радужные предположения и теории еще должны быть подтверждены соответствующими клиническими исследованиями.

Остается также неясным, насколько эффективными окажутся другие статины: ловастатин (Мевакор), правастатин (Правакол), симвастатин (Зокор), флувастатин (Лескол), аторвастатин (Липитор), а также иные методы снижения холестерина, в частности, диета.

Наиболее серьезные опасения врачей связаны с риском побочных эффектов, который возрастет при «агрессивной» тактике лечения – применении высоких доз статинов. Использование этих препаратов, в особенности Крестора, связано с риском развития миопатии (поражение мышц, проявляющееся их болями и слабостью), рабдомиолиза (распад поперечнополосатой мышечной ткани) и почечной недостаточности.

Члены американской общественной организации Public Citizen, занимающейся контролем качества лекарственных препаратов, в последние годы активно выступают за запрет Крестора. По их данным, его применение сопровождается развитием побочных эффектов намного чаще, чем в случае использования других препаратов из группы статинов. В частности, сообщается о 29 случаях почечной недостаточности на 4,5 миллиона выписанных рецептов.  При сравнении частоты побочных эффектов Крестора и других статинов выяснилось, что в случае его применения почечная недостаточность развивалась в 75 раз чаще, чем при использовании других разрешенных статинов.

Кроме того, применение Крестора чаще других препаратов сопровождалось развитием рабдомиолиза – 65 сообщений на 4,5 миллиона выписанных рецептов или 14,4 сообщения на 1 миллион рецептов.

Для сравнения  Public Citizen приведят данные о первых 2-х годах маркетинга церивастатина (Липобай, Байкола), когда поступило 42 сообщения на 2.8 заполненных в США миллиона рецептов (15 на 1 миллион). Авторы привлекают внимание к близости двух цифр (14.4 и 15 на миллион рецептов) и напоминают, что из-за высокой частоты случаев рабдомиолиза и увеличения смертности на применение церивастатина был наложен запрет в 2001 году. Против производителя церивастатина — компании Bayer – за 2 последующих года было подано более 7800 исков.

В ходе последнего исследования Крестора серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было, однако специалисты объясняют их отсутствие лишь небольшим объемом исследования.

Представители Public Citizen заявили о том, что не собираются пересматривать свои позиции относительно Крестора, несмотря на новые данные. «Многие пациенты не завершили исследование, кроме того, отсутствовала группа сравнения, поэтому мы не исключаем, что использование какого-либо другого препарата сможет привести к такому же эффекту», — заявил заместитель директора Public Citizen Питер Лурье (Peter Lurie). Исследование «не изменило нашего мнения относительно Крестора, польза от которого не доказана, а вред очевиден», заявили члены Public Citizen.

Статины являются весьма популярным средством лечения сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах, где этими препаратами лечатся более 90% больных, страдающих ишемической болезнью сердца. В США эти препараты принимают более 20 миллионов человек. В России статины принимают реже, в основном эти препараты назначают после инфарктов. Одной из главных причин является дороговизна этих средств: к примеру, 28 таблеток Крестора в дозировке 20 мг стоят 1800-1900 рублей.

Сможет ли новая методика повлиять на уровень смертности от инфарктов или же нас ждут очередные скандалы, связанные с риском «агрессивной» терапии? Ждет ли нас новая сенсация или разоблачительные статьи? Ответ сможет дать лишь время.