Синдром боли в нижней части спины в практике врача-ревматолога.

В.А. Насонова , Н.А. Шостак, Д.А. Шеметов, Е.Е. Аринина ( Институт Ревматологии РАМН дир. Акад. Насонова В.А., РГМУ кафедра факультетской терапии зав. каф. проф. Шостак Н.А. г. Москва).

In article are presented modern literary given about epydemiology, diagnostics, categorizations of syndrome of pains in low back pain (LBP). Happen to the feature of types of pains, differential signs primary and secondary syndromes LBP, principles and methods of treatment.

Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой рёбёр и ягодичными складками. (8, 12)

В течение длительного времени люмбаго рассматривалось, как проявление пояснично - крестцового радикулита, в связи с чем оно было прерогативой невропатологов. Однако, исследованиями последних лет доказано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется лишь у 7 - 8% больных с люмбалгией.(1) Постепенно сформировалось мнение, что боли в нижней части спины (БНС) - это междисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими нарушениями ведущее место стали отводить ревматологическим аспектам. В МКБ X пересмотра БНС отнесена к рубрике “Болезни костно - мышечной системы” (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача - ревматолога.

Распространённость БНС составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость - 5%. В Великобритании вследствие болей в спине было потеряно 52 млн. рабочих дней (за 4 года наблюдений), что уступает только заболеваниям органов дыхания и кровообращения (12). Потери трудоспособности вызванные БНС обходятся штату Калифорния в 200 млн. долларов ежегодно (18). По данным Н.В. Торопцевой и соавт., заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с БНС составила 47.2 и 41.8 дней и 5.1 и 4.1 случаев на 100 работающих в 1992 и 1993 годах; максимальной заболеваемость была у мужчин в возрасте 35 - 44 лет и женщин в возрасте до 34 лет. В недавно проведённом в Швеции популяционном исследовании спинальных болей среди лиц в возрасте 35-45 лет установлено, что частота возникновения болей за последний год составила 66.3%, причём данный показатель среди женщин был незначительно выше, чем среди мужчин. У 25% респондентов возникли существенные проблемы с трудоспособностью, степенью нарушения функционального статуса (16). Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования (1, 12).

Выделяют первичный и вторичный синдромы БНС (12, 13). Главными причинами первичного синдрома БНС являются механические факторы: *дисфункция мышечно - связочного аппарата, *спондилёз, *грыжа диска. В настоящее время в клинической практике отмечается гипердиагностика остеохондроза позвоночника, как основной причины болевого синдрома в позвоночнике (1, 19). По мнению Т.Г. Вознесенской и А.М. Вейна, наряду с гипердиагностикой остеохондроза позвоночника игнорируются функциональные нарушения опорно - двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно - скелетных синдромов. (1) Также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично. Несмотря на то, что скелетная мускулатура составляет около 40% массы тела и включает около 700 отдельных мышц, мышечная система исследуется недостаточно, а значимость её патологии в происхождении боли явно недооценивается (6,18, 19). В генезе БНС большое значение придаётся функциональным нарушениям в различных отделах позвоночника - ограничению его подвижности в двигательном сегменте или обратимому блокированию, причинами которого могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы (1,4). Однако, у каждого пациента черезвычайно важно исключить вторичный характер указанного синдрома БНС, причины которого отражены в таблице 1.

Основные причины вторичного синдрома БНС (Kuritsky, 1997).

1. Врождённые аномалии

-spina bifida

-спондилолистез

2. Травма

-переломы позвонков

-протрузия межпозвонковых дисков

-повреждение межпозвонковых дисков

3. Артриты, в т. ч.

-анкилозирующий спондилит

4. Другие заболевания

-опухоли

-инфекции(туберкулёз, остеомиелит, эпидуральный абсцесс)

-нарушения метаболизма (болезнь Педжета)

-боль “слабой осанки”

-психические заболевания

-метаболические (остеопороз, остеомаляция)

5. Проекционная боль при заболеваниях внутренних органов

-язва или опухоль задней стенки желудка

-воспаление, кисты или опухоль поджелудочной железы

-расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты

-опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки

6. Заболевания мочеполовых органов

-альгодисменоррея

-опухоль и нарушение расположения мочеточников

-опухоль и воспаление простаты

-мочекаменная болезнь

Заподозрить вторичный синдром БНС позволяют дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадка (характерна для ракового поражения, диффузных заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулёза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); интенсивная локальная боль (эрозивный процесс) (12).

При клиническом обследовании больного с БНС Hadler (12) предлагает использовать набор симптомов - “индикаторов” вторичного синдрома БНС (таблица 2)

Таблица 2 Симптомы - “индикаторы” вторичного синдрома БНС (Hadler, 1997)

БНС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости в возрасте от 35 до 45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БНС, тогда как у больных моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС. Заболевание может протекать остро (до 3 недель),

подостро (3 - 12 недель) и хронически (более 12 недель), а также рецидивировать. Клинически выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма (6,8,17).

Локальные боли. Причиной локальной боли является патологический процесс, который воздействует на чувствительные нервные окончания. Боль чаще бывает постоянной, но может быть интермиттирующей, изменяется в зависимости от положения тела и двигательной активности. Она, как правило, диффузная и всегда локализуется в области поражения позвоночника. Часто наблюдается рефлекторное “шинирование” позвоночника паравертебральными мышцами, что может приводить к изменению осанки.

Проекционные боли, в свою очередь, подразделяются на две категории. Первые проецируются от позвоночника в поясничную и крестцовую области; вторые - от внутренних органов таза и живота в область позвоночника. Проекционные боли по интенсивности и характеру приближаются к локальным и также меняются при изменении положения тела, но носят более диффузный характер и имеют тенденцию к поверхностному распространению.

Радикулярные, или “корешковые” боли характеризуются большей интенсивностью, чем локальные и проекционные. Боль может быть тупой и ноющей, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, которая становится острой, режущей. Почти всегда боль иррадиирует от позвоночника в какую - либо часть нижней конечности. Кашель, чихание, натуживание - характерные провоцирующие факторы, как и для локальной боли. Наклон вперёд или подъём прямых ног, сдавление ярёмных вен, приводящее к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате растяжения.

Боли, возникающие в результате мышечного спазма, клинически близки к локальным, однако анатомические и физиологические отличия позволяют выделить их в отдельную категорию. В результате хронического мышечного напряжения могут наблюдаться тупые, а иногда и спастические боли. Считается, что в 50% случаев боли в спине ассоциируются с мышечным спазмом, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращённой мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью. Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается, и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. (10) Боль, вызванная локальным мышечным спазмом, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно - скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, а они вызывают рефлекторный спазм, который, в свою очередь, усиливает боль, являющуюся стимулом пролонгирования или усиления спазма.(10)

В настоящее время в генезе болевого синдрома при БНС большое значение придаётся также миофасциальному синдрому. Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряжённых мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек (myofascial trigger points). Миофасциальные болевые синдромы часто не связаны с остеохондрозом позвоночника и могут встречаться внезависимости от него (1). Т.Г. Вознесенская и А.М. Вейн для диагностики миофасциального синдрома предлагают ориентироваться на следующие клинические проявления: 1. Характерны связь боли с физической перегрузкой, возникновение после длительного пребывания в одном положении, после прямого охлаждения мышцы. 2. Распространение боли наблюдается в области, достаточно отдалённой от напряжённой мышцы (болевой паттерн). 3. В мышцах определяются плотные болезненные тяжи. Гипо - или атрофии никогда не выявляются. 4. В пределах напряжённых мышц обнаруживаются участки ещё большего мышечного уплотнения. Их болезненность резко усиливается при пальпации - “симптом прыжка”. 5. Воспроизводимость боли в зоне отражённых болей при сдавлении триггерных точек. 6. Устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряжённую мышцу (1).

При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют (кашель, движение и т.д.) и ослабляют (лежачее положение) её. Необходимо учитывать также анамнез (травма), начало болей (в рабочее время), их длительность, личностные особенности пациента (истерия, канцерофобия). При осмотре можно выявить черезмерный изгиб поясницы, сгорбленность,

предполагающую врождённые аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, ассимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжёлой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Локальная болезненность при пальпации может быть обусловлена спазмом паравертебральных мышц в области поражения позвоночника. Болезненность в области пояснично - крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо - сакрального диска и ревматоидного артрита. При пальпации остистого отростка обращают внимание на его подвижность в боковом (перелом или артрит) или передне - заднем направлении. Ступенчатое смещение спинального отростка может быть ключем к диагнозу спондилолистеза, локализующегося на один сегмент ниже уровня смещения.

Лабораторно - инструментальное обследование обычно включает общий анализ крови (величина СОЭ имеет значение для диагностики инфекции или миеломы), определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы, ревматоидного фактора. При подозрении на метастазы рака простаты необходимо исследование кислой фосфатазы и простатспецифического антигена. Рентгенологическое исследование поясничного отдела в различных проекциях следует проводить всем пациентам с БНС. Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска требующей хирургического вмешательства целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (костная денситометрия). Магнитно - резонансная томография (МР - томография) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная томография дополняет МР в плане визуализации костной структуры позвонков. Вместе с тем МР и компьютерная томография не заменяют клиническое обследование, а результаты их необходимо интерпретировать совместно с клиницистом, курирующим пациента.

Лечение БНС проводится с учётом формы заболевания и варианта его течения

Таблица 3 Лечение боли в нижней части спины

• Устранение причины

• Отдых в течение нескольких дней - недель

• Нестероидные противовоспалительные средства

• Миорелаксанты

• Мануальная терапия

• Тракция

• Ношение бандажа

• Физические упражнения

• Обучающие программы

• Нормализация массы тела

При возникновении БНС рекомендуется: 1) отдых в течение нескольких дней - недель; 2) ношение пояснично - крестцового бандажа для иммобилизации позвоночника до полного выздоровления; 3) миорелаксанты (диазепам, сирдалуд); 4) нестероидные противовоспалительные средства. При предполагаемом воспалительном компоненте БНС назначается индометацин (75мг в сутки), ибупрофен (до 2.4г в сутки), пироксикам и др. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики (кодеин, морфина гидрохлорид, пентазоцин). Однако, надо отметить, что до настоящего времени применение НПВС не решило проблему борьбы с болью. Это связано, в частности, с тем, что необходимость использования препаратов в течение длительного времени, особенно при хроническом варианте БНС, ставит вопрос о поиске эффективного и безопасного НПВС из - за недостаточной клинической эффективности неселективных НПВС частого развития НПВС - гастропатий (7). Использование селективного ингибитора ЦОГ - 2 мелоксикама (мовалиса) представлено в литературе единичными работами. (9) Наш опыт применения мовалиса при БНС позволяет сделать заключение, что данный препарат в суточной дозе 15мг (в течение 3 - 5 дней), с последующим снижением дозы до 7.5мг в сутки ( от 5 до 7 дней) является эффективным и безопасным средством, вызывающим значительное уменьшение болевого синдрома и повышение двигательной активности большинства пациентов.

При стихании острой боли в программу лечения включают физические упражнения, уменьшающие мышечный спазм и улучшающие состояния мышц спины и брюшного пресса. При неэффективности терапии, сохраняющемся болевом синдроме после исключения инфекции, опухоли, эрозии кости и некоторых других заболеваний ряд авторов рекомендует эпидуральное введение глюкокортикостероидов (13,

16).

Широко применяющаяся тракционная терапия - сухое скелетное или подводное вытяжение позволяет уменьшить функциональные нарушения в позвоночнике, связанные с ограничением его подвижности в двигательном сегменте или формированием его обратимого блокирования. (4, 15 ) Вместе с тем показано, что тракционная терапия эффективна лишь у 45% пациентов и имеет ряд противопоказаний, ограничивающих возможности её использования: гипертоническая болезнь 2 - 3 стадии, церебральный склероз, остеофитоз в области позвонков и др. В связи с этим, в настоящее время разработан новый тип механотерапии, основанный на комбинации естественного последовательного нагружения позвоночника под воздействием собственного веса, а также периодического массажа мышц, синхронизации их биологическими процессами в организме, т.н. комплексная механотерапия. (2,3)

Вопрос о хирургической помощи в каждом конкретном случае определяется совместно специалистами разных специальностей - терапевтами, невропатологами, ревматологами, ортопедами и нейрохирургами.

Резюме

к статье В.А. Насоновой, Н.А. Шостак и соавторов “Синдром боли в нижней части спины в практике врача - ревматолога”

В статье представлены современные литературные данные об эпидемиологии, диагностике, классификации синдрома болей в нижней части спины (БНС). Приводятся: характеристика типов болей, дифференциальные признаки первичного и вторичного синдромов БНС, принципы и методы лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн в кн. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. “Боль и обезболивание” - М. Медицина, 1997, с. 98 - 126.

2. Кён - Чул - Лю “Научные основы и принцип построения механотерапевтической аппаратуры для коррекции деформаций позвоночника”. Диссертация на соискание учёной степени доктора технических наук, М., МГТУ им. Н.Э. Баумана, 1996г.

3. Семикин Г. И., Шостак Н.А., Шеметов Д. А., Аринина Е.Е, Мысина Г.А., “Эффективность применения дистракционной массажной установки у больных с заболеваниями позвоночника” М., МГТУ им. Н.Э. Баумана, 1998т г.

4. Ситель А. Б. “Мануальная терапия. Руководство для врачей” - М., Издатцентр, 1998г.

5. Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н., Сергеев И.Л. - Клиническая Ревматология 1995, 5, 26 - 29.

6. Яхно Н.И., Богачёва Л.А., Снеткова Е.П., Ушаков Г.Н., “Болевые невисцеральные синдромы в амбулаторной практике (структура заболеваемости, клиника, диагностика, патогенез, организация лечения) Всероссийский съезд неврологов, 7 - й: Тезисы докладов - Нижний Новгород. 1995, № 517.

7. Agrawal N.M., Antiinflammatories and Gastroduodenal damage: Therapeutic Options, European J., of Rheumatology and Inflammation, Vol. B, № 1, 1993, pp. 17 - 24.

8. Andersson G. Spin, !981, 6 (1), 53 - 60.

9. Bosch Hans - Cristoph, Sigmund R., Hettich M. - Current medical Research and Opinion, 1997, Vol. 14, № 1, 29 - 38.

10. Campbell S. M/, Clarc S., Tindall E.A. et all. Arthr. Rheum., 1983 - 26, pp. 817 - 824/

11. Distel M., Mueller C., Bluhmki E. and Fries J. - Br. J. Rheumatol, 1996, 35 (Suppl. 1), 68 - 77.

12. Hadler N. Arthritis and Allied conditions, Baltimore, 13 - th Edition, 1997, Vol. 2, pp. 1821 - 1833/

13. Kuritsky L. Comprehensive therapy, 1997, 23 (5), 332.

14. Langman M. Well J., Wainwrigth P et all. - Lancet, 1994, 343, 1075 - 1078.

15. Lewit K. Manualle medizin - Leipzig, 1987 - 345.

16. Linton S. et all., Department of Occupational and Environmental Medicine Orebro Medical Center S - 70185, Orebro, Sweden, 1998, 23, 1457 - 1463.

17. Mankin H., Borges L. In Harrison`s principles of internal medicine. 13 - th edition. McGraw - Hill, Inc., 1994.

18. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger point Manual. - Baltimore - London - 1984.

19. Yayson M. I. V. Back pain. Painful syndromes and muscle spasms. USA 1989. - The Parthenon Publishing Group. - 144p.

Статья опубликована с разрешения авторов.