Вентилятор-ассоциированная пневмония: причины развития и меры профилактики
Под пневмонией понимают инфекционное заболевание, которое
характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких с
внутриальвеолярной экссудацией и сопровождается лихорадкой и интоксикацией.
Различают внебольничную и внутрибольничную (госпитальная, нозокомиальная)
пневмония.
Госпитальная пневмония (ГП) – пневмония, которая развивается
через 48 и более часов после госпитализации пациента в стационар, при этом
какая-либо инфекция в инкубационном периоде на момент поступления его в больницу
должна отсутствовать.
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – это частный случай
ГП, развивающейся у больных, которым требуется протезирование функции внешнего
дыхания, т.е. требуется проведение в течение длительного времени аппаратной
искусственной или вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ). Как показывают
клинические наблюдения, возникновение ВАП возможно и ранее 48 часов, особенно у
больных, находящихся в критическом состоянии. По мнению Б.Р. Гельфанда,
применительно к ВАП этот срок следует сократить до 24 часов.
По данным многих авторов, в отделениях общего профиля частота развития ГП не
превышает 1% (0,5 – 1,0%), в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
– составляет 15 – 40% и остается неизменно высокой занимая ведущее место среди
всех инфекционных осложнений, независимо от профиля стационара и контингента
больных.
По нашим данным ГП в ОРИТ также стоит на первом месте среди инфекционных осложнений.
При проведении ИВЛ частота развития ВАП может превышать 60%. Каждый день
пребывания пациента в ОРИТ при проведении ИВЛ увеличивает риск развития ВАП на
1-3%. Общий уровень летальности среди пациентов с ВАП достигает 60-80%.
По нашим данным: частота развития госпитальной ВАП при проведении вентиляции
легких более 5-х суток составила около 70% (в 2000 году около 80%).
Общий уровень летальности среди пациентов с ВАП составляет 50% (в 2000 году
70%). Смертность , непосредственно связанная с пневмонией, колеблется около 30%
от общего числа смертельных случаев у больных с ВАП.
Считается, что госпитальная пневмония развивается при взаимодействии
достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у
которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.
Больные, которым проводится искусственная вентиляция легких, подвергаются особой
опасности инфицирования. Эндотрахеальная интубационная трубка нарушает кашлевой
рефлекс, устраняет воозможность защиты верхних дыхательных путей с голосовыми
связками, угнетает мукоцилиарный клиренс, вызывает развитие местного воспаления,
не обеспечивает полной герметизации дыхательных путей. Секрет, скапливающийся
выше раздутой манжеты, может непосредственно попадать в нижние отделы
дыхательных путей при изменении их внутреннего диаметра во время глотания или
дыхания, при сдувании манжеты для изменения положения трубки в трахее с целью
профилактики развития пролежней трахеи. Этот секрет трудно, а зачастую
невозможно удалить отсасыванием.
Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными
путями.
Микроаспирация ротоглоточного секрета, колонизированного
патогенными бактериями. Микроаспирация малых объемов
ротоглоточного секрета, зараженного патогенными бактериями в настоящее время
считается наиболее вероятным и самым распространенным путем проникновения
инфекции. Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так,
микроаспирация во сне отмечается не менее чем у 45% здоровых людей), именно
наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних
отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии. Факторами
риска колонизации патогенных микроорганизмов в ротоглоточном секрете и развития
пневмонии являются тяжелое состояние больного, недостаточный уход за ротовой
полостью пациента, снижение иммунитета, изменение бактериального воздействия в
результате врачебных вмешательств (применение антибиотиков, антацидов и др.).
Контаминация ротоглотки кишечными грамоотрицательными бактериями у здоровых
людей непродолжительна и всречается менее чем в 10%, при развитии умеренной
тяжести системных заболеваний частота колонизации увеличивается до 35% и до 75%
при критических состояниях.
Аспирация содержимого пищевода/желудка.
Аспирация большого объема материала реже отмечается в качестве причины ГП, но в
этих случаях аспирируемые массы могут состоять из содержимого как ротоглотки,
так и пищевода/желудка. Частота встречаемости аспирацииувеличивается при
нарушении рвотного рефлекса, акта глотания, угнетении уровня сознания больного,
при использовании зонда для проведения энтерального питания, что может привести
к увеличению желудочного объема, рефлюксу и чрезмерному росту грамотрицательных
бактерий в желудке, назогастроинтестинального зонда, или при наличии заболеваний
пищевода.
Сами по себе назогастральные зонды, по- видимому, ухудшают функцию нижнего
сфинктера пищевода, что способствует аспирации и бактериальной контаминации
трахеобронхиального дерева. Влияние всех этих факторов возрастает в тех случаях,
когда больные продолжительное время лежат на спине, поскольку такое положение
приводит к усилению рефлюкса желудочного содержимого в легкие.
Ингаляция загрязненной микроорганизмами кислородно-воздушной смеси,
инфицированного в небулайзерах аэрозоля, через зараженные увлажнительные емкости
аппаратов ИВЛ, также, если инфицированный конденсат в смывах контура аппарата
ИВЛ возвращается в легкие больного.
Эндотрахеальные трубки не только нарушают защитные реакции организма, но также
могут покрываться с внутренней стороны, недоступной для воздействия естественных
механизов защиты и антибиотиков, бактериальной биопленкой, которая может
«спуститься» в легкие. Наконец, инфицированный секрет может скапливаться над
раздутой манжетой эндотрахеальной трубки и просачиваться вдоль этой манжеты,
непосредственно проникая в нижние отделы дыхательных путей.
Проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным
путем.
Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто
отмечается в послеоперационном периоде у больных с установленными на длительное
время внутривенными или мочеполовыми катетерами.
Экзогенное проникновение из инфицированного участка
(например,
Прямое заражение дыхательных путей от персонала ОРИТ. Если медицинский персонал заражен патогенной флорой, бактерии могут непосредственно проникать в трахеобронхиальное дерево через руки медицинского персонала, если их не моют или не меняют перчатки при переходе от одного больного к другому, через зараженные предметы и оборудование (катетеры для санации трахеобронхиального дерево, бронхоскоп), или же через вдыхаемый пациентом воздух (при работе с пациентом без лицевой маски).
Например, виды Pseudomonas могут инфицировать трахеобронхиальное дерево, не будучи предварительно обнаруженными в ротоглоточном секрете интубированных больных; по-видимому, они проникают в легкие посредством прямой инокуляции, что подтверждают различием в спектре возбудителей (в особенности часты P. Aeruginosa и виды Acinetobacter) между больными ГП которым проводится ИВЛ и другими больными ГП.
Поскольку микроаспирация ротоглоточного секрета считается основным путем проникновения возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, этиология ГП зависит в основном от типа микроорганизмов, заселяющих ротоглотку. При ВАП этиологический возбудитель обычно содержится в эндотрахеальном аспирате, хотя зачастую невозможно определить преобладающий микроорганизм и исключить присутствие дополнительных колонизирующих микроорганизмов.
Наиболее часто с ВАП ассоциируются такие микроорганизмы, как кишечные грамотрицательные бактерии и Staphylococcus aureus, но есть данные о том, что не менее чем у половины больных с ИВЛ, этиология ГП является полимикробной. Частота полимикробной этиологии может достигать 40%.
По нашим данным в микробиологическом спектре возбудителей ВАП в 61% случаев встречались грамотрицательные бактерии, грамположительные бактерии – в 32%, грибы – в 8%, микст инфекция имела место у 65% больных с ИВЛ.
Из грамотрицательных бактерий, чаще выделялись энтеробактерии и Ps. Aeruginosa. Среди грамположительных микроорганизмов – представители рода Staphylococcus, в большинстве случаев – St. аureus. Среди грибов – род Candida.
По нашим данным риск возникновения пневмонии наиболее высок на 3-6 сутки проведения ИВЛ (более 60% больных).
Существенный риск развития пневмонии в ОРИТ и повышение доли высокорезистентных микроорганизмов в этиологии ГП вынуждает применять различные методы профилактики этого осложнения:
- приподнятое положение головного конца кровати (35-45°);
- частое мытье рук обслуживающего персонала ОРИТ;
- надлежащая дезинфекция респираторного оборудования;
- смена трубок для санации трахеи, использование стерильных растворов;
- своевременное удаление эндотрахеальной и энтеральной трубок;
- рутинная проверка правильности стояния зонда для кормления;
- оценка функции ЖКТ и соответствующее проведение энтерального питания с целью избежания аспирации;
- удаление секрета выше манжеты перед удалением эндотрахеальной трубки или перед сдуванием манжеты;
- постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета;
- замена антацидов и Н₂-блокаторов сукральфатом для профилактики язвенной болезни;
- пневмококковая вакцинация у пациентов с высоким риском и др.
Одними из наиболее важных мер профилактики являются мытье рук и использование маски,
а также подъем головного конца кровати. Мытье рук между контактами с разными больными является основным требованием к медицинскому персоналу. Эта простая манипуляция может предотвратить передачу возбудителей от одного больного к другому и контаминацию рук медицинского персонала потенциально патогенными бактериями.Значение полусидячего положения подтверждается исследованиями, свидетельствующими, что риск попадания содержимого из желудка в нижние дыхательные пути гораздо выше при лежачем положении больного, чем в положении сидя или полусидя.
В практике отделений интенсивной терапии широко проводится профилактика стресс-язв желудка.
Однако нейтрализация кислой желудочной среды приводит к нарушению барьерных механизмов, которые препятствуют колонизации желудка различными бактериями. Считается, что на фоне применения сукральфата (который не увеличивает рН содержимого желудка) отмечалась более низкая частота пневмонии, чем при использовании любого антацидного средства в качестве монотерапии или в комбинации с Н₂-антагонистами.
Бактерии могут размножаться в респираторном оборудовании. Вероятность пневмонии тем больше, чем чаще осуществляются манипуляции с дыхательным контуром. При их обработке всегда необходимо тщательно удалять конденсат, поступивший из организма больного, поскольку в нем могут содержаться большие концентрации бактерий. Применение обменника тепла и влаги позволяет избежать образование такого конденсата. Встроенные небулайзеры следует промывать и чистить после каждого использования, чтобы избежать их контаминации большим количеством бактерий.
В настоящее время изучаются и другие варианты профилактики ГП, в частности, возможность использования модификаторов биологических реакций. Возможно, отдельные препараты или их комбинации сами по себе или в сочетании с уже используемыми окажутся эффективными в плане снижения заболеваемости или смертности при ГП.
В норме секрет дыхательных путей отхаркивается (отплевывается) или глотается. Потеря контроля над дыхательными путями, увеличение продукции секрета, неадекватный кашель, патология легких, которая приводит к сгущению секрета, по отдельности или в совокупности могут приводить к скоплению и задержки секрета. Нарушение сознания или неспособность пациентом контролировать верхние дыхательные пути могут приводить к неадекватному кашлю. Эндотрахеальная и трахеостомическая трубки также нарушают эффективный кашель и мукоцилиарный клиренс.
Принимая во внимание микроаспирацию, как основной путь проникновения микроорганизмов в дыхательные пути, не менее важным является санация не только не только верхних дыхательных путей через интубационную трубку, но и тщательная санация ротовой полости, носо- и ротоглотки. последние могут быть санированы с использованием негибкого катетера.
Под санацией подразумевают механическую аспирацию материала из верхних дыхательных путей (рта или носа, трахеи, главных бронхов). Эта процедура может потребоваться для удаления слюны, легочного секрета, крови или рвотных масс. Это часто является ключевым моментом в обеспечении вентиляции и оксигенации. Санация осуществляется путем создания вакуума через специальный катетер.
Санация может выполняться совместно с физиотерапевтическими процедурами, такими как бронхиальный дренаж, перкуссия, вспомогательный кашель. Секрет должен быть мобилизован из периферических бронхов в трахею и главные бронхи для того чтобы кашель или санация были эффективными. Несмотря на необходимость и кажущуюся безопасность процедуры, трахеальная аспирация может быть очень некомфортной и быть потенциально опасной для больного. Много побочных эффектов связаны с артериальной десатурацией. Снижение сатурации менее 90% потенциально опасно. Однако нет абсолютных противопоказаний к проведению санации, если недостаточная очистка и обеспечение проходимости дыхательных путей могут привести к ухудшению состояния больного или даже к его смерти.
Все системы для санации требуют источника вакуума с регулятором, банку-ловушку, соединительные трубки, катетер для санации. Поток газа при санации обычно варьирует от 10 до 30 л/мин.
Стандартные санационные катетеры ранжируются по размерам и строению дистального конца катетера. Большинство авторов рекомендуют использовать диаметр катетера, который составляет не более половины диаметра искусственных дыхательных путей. Больший диаметр катетеров увеличивает риск развития ателектазов и гипоксии.
Длина катетера наиболее важна при использовании их у детей и новорожденных. Некоторые неонатальные катетеры имеют разметку длины, чтобы предотвратить глубокое введение катетера в трахеи и связанные с этим осложнения.
Современные катетеры изготавливаются из поливинилхлорида или из силиконовой резины.
Существует большое количество разновидностей катетеров либо с прямым кончиком, либо с изогнутым. Последний вариант строения облегчает вхождение в левый главный бронх. Хотя производители предлагают варианты катетеров, которые снижают риск травмы слизистой, наиболее важным тем не менее представляется техника манипуляции. Травма может произойти когда слизистая инвагинируется в отверстие в конце или сбоку катетера.
Существуют системы, где с помощью специального адаптера санационный катетер вводится в дыхательные пути без разгерметизации контура и прекращения ИВЛ. Эта система предпочтительна у больных, которым проводится длительная искусственная вентиляция легких с критическим нарушением газообмена. К таким системам относится система Cathy.
Сотрудники нашей клиники имели возможность работать с этими системами. В клинике проводится исследование по определению эффективности их использования. В ходе исследования выяснилось, что очень не просто учесть все факторы, приводящие к разгерметизации контура, а зачастую и невозможно в связи с необходимостью проведения тех или иных врачебных манипуляций, например выполнение бронхоскопии. Это влияет на чистоту исследования и пока не позволяет говорить нам доказательно о том, что при использовании закрытых систем частота ВАП достоверно снижается. Простота и удобство пользования, эстетический комфорт во время работы, экономия затрат времени на подготовку к проведению санации и на саму манипуляцию, повышение безопасности медперсонала это те положительные моменты в работе с закрытыми системами, которые не вызывают сомнения.
Проблема ВАП существует и решение ее невозможно без совместных усилий широкого круга специалистов: клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, разработчиков и производителей медицинской техники и изделий.
Статья опубликована на сайте http://www.trimm.ru
Ваш комментарий