Основные проблемы контрацепции у сексуально активных подростков

Профессор Е.В. Уварова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Любому здравомыслящему человеку ясно, что наилучшим методом предохранения от беременности у девочек–подростков является воздержание от сексуальных контактов. Однако действительность такова, что почти каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте до 14 лет, а средний возраст первого полового акта колеблется в различных регионах от 15,8 до 17,5 лет. Несмотря на активную работу врачей, педагогов, религиозных деятелей, пропагандирующих гигиенические и сексуальные нормы поведения, здоровый образ жизни и основы планирования семьи, большинство молодых женщин к 20 годам уже имеют опыт сексуальных контактов. Анкетирование старшеклассников в различных регионах России свидетельствует о том, что 67% девушек спокойно относятся к ранним внебрачным половым сношениям. У каждой четвертой сексуально активной девочки–подростка нет постоянного полового партнера (И.О.Таенкова,1997; Ю.А. Гуркин, 2000).

Сексуальная активность подростков вызвала возрождение из небытия такого нежелательного явления, как юное материнство. Коэффициент рождаемости у 1519летних современниц в 2,5 раза выше такового 30 лет назад. Ежегодно каждый 10-й новорожденный ребенок в России появляется на свет у матерей моложе 15 лет и чаще всего вне брака, а беременность у 19% девушек возникает в результате первого в их жизни незащищенного полового акта (И.С. Боброва и соавт.,1996).

Серьезной проблемой современности оказались аборты и их осложнения. В последние 10 лет количество абортов колебалось от 57 до 77 на 1000 лиц моложе 19 лет. На долю юных жительниц России стабильно приходится более 10% всех абортов, в том числе 9,8% абортов производится у первобеременных (И.И. Гребешева,1992; В.Н. Серов и соавт., 1998; С.В. Захаров и соавт., 2000). Этот показатель является одним из самых высоких в индустриально развитых странах мира. По данным официальной статистики, в 1998 г. аборты составили 56,5% от всех зарегистрированных беременностей у девушек 15-19 лет. Иными словами, среди женщин моложе 20 лет на 100 рождений приходится 130 абортов. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая низкая доля миниабортов и самая высокая доля абортов, выполненных при сроке беременности более 12 недель. Н.Н. Глебова и соавт. (1996) указывают, что 14,9% юных россиянок пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц, употребляя недопустимые дозы и типы лекарственных препаратов, либо подвергаясь криминальным внутриматочным вмешательствам. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в большинстве случаев в 2-2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста.

Случайные половые контакты (часто в состоянии алкогольного или наркотического опьянения) на фоне сохранения сексуальной безграмотности подростков оказываются основной причиной возрастания у них частоты заболеваний, передаваемых половым путем. В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости сифилисом, гонореей, хламидиозом, вирусными инфекциями, СПИДом. Изменение ситуации возможно только при совершенствовании системы оказания специализированной образовательной и лечебной помощи детям и подросткам. В этой связи важной задачей врачей, педагогов, социальных работников является повышение информированности молодежи о современных средствах предупреждения беременности, вреде прерывания беременности и пр.

В соответствии с этим акушерыгинекологи, педиатры и врачи других специальностей, имеющие практику работы с девочками пубертатного и подросткового возраста (с менархе до 18 лет), должны уметь дать своевременные и квалифицированные ответы на вопросы юных пациентов о сексе, беременности и контрацепции. Согласно приказу МЗ РФ № 186 от 15.11.1991 г., каждый гинеколог, работающий с подростками, обязан заниматься не только реабилитацией пациенток, перенесших искусственный аборт, но и индивидуальным подбором оптимальной контрацепции у всех сексуально активных девочек с последующим диспансерным наблюдением.

Кардинально изменить ситуацию удастся лишь тогда, когда мы привьем подрастающему поколению навыки ответственного отношения к вопросам семьи и сексуальных отношений, к планированию беременностей, гарантирующих рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины. Не менее важным условием успешного решения этой проблемы является повышение образовательного уровня врачей. Понятие безопасный доктор предполагает высококвалифицированное консультирование, безопасный выбор врачебной тактики, разумное и своевременное наблюдение пациента. Однако акушерыгинекологи России назвали искусственный аборт основным методом регуляции рождаемости, а ВМС предпочтительным средством женской контрацепции. В своих анкетах 87% врачей отметили, что гормональная контрацепция небезопасна для здоровья женщины; лишь 37% врачей имели правильное представление о механизме действия гормональной контрацепции; 36% не знали о наличии защитных, благоприятных эффектов комбинированных оральных контрацептивов (Э.К. Айламазян,1997). В структуре причин отказов от продолжения приема комбинированных оральных контрацептивов 50% занимают рекомендации врача, которые только в половине случаев обусловлены объективными медицинскими причинами (Kirkman R.,1994).

Не вызывает сомнения, что к контрацепции для сексуально активных подростков предъявляются наиболее строгие требования. В первую очередь ее высокая, близкая к 100%, надежность. Важным требованием к контрацептивам является их хорошая переносимость и максимальная безопасность для здоровья подростка. Не менее важна для юных потребителей хорошая обратимость контрацепции, т.е. быстрое восстановление способности к зачатию. Определенное значение имеют доступность, конфиденциальность, экономические и некоторые другие критерии социального и личного характера.

В настоящее время медикаментозный рынок России представлен широким спектром средств и методов контрацепции. Естественные методы контрацепции, особенно прерванное половое сношение, до сих пор широко применяются в России. По данным анонимного анкетирования (Е.А.Богданова и соавт.,1995), не менее 1/3 девушек при первом сексуальном контакте полагались на прерванный половой акт, спринцевания или календарный метод. Приобретя некоторый сексуальный опыт, юные женщины, к сожалению, не становились более опытными в вопросах выбора контрацепции. В результате каждая третья сексуально активная юная женщина имела в анамнезе, по крайней мере, одну беременность и каждая пятая аборт (С.В. Захаров и соавт., 2000).

Простота, доступность, немедленная эффективность и конфиденциальность сделали презервативы и спермициды популярными у сексуально активных молодых людей. Половина юных респондентов России ответили, что предпочитают использовать эти средства при половых сношениях. Женские презервативы, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки почти не используются подростками, так как требуют определенного навыка и обращения к врачу в целях индивидуального подбора и обучения правилам их применения.

Достоинства барьерной контрацепции позволили рекомендовать ее в качестве обязательной меры безопасности при половых сношениях со случайными партнерами или при наличии нескольких партнеров. В этой связи необходимо отметить преимущество использования презервативов в сочетании с любым высокоэффективным средством и методом контрацепции. Одним из вариантов подобного сочетания является так называемый двойной голландский способ защиты сексуальных партнеров. Метод заключается в одновременном использовании презервативов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), что обеспечивает надежное предохранение женщины от нежелательной беременности и обоих партнеров от инфекций, передаваемых половым путем.

Использование ВМС у подростков ограничено риском возникновения внематочной беременности и прогрессирования воспалительных заболеваний внутренних половых органов, частотой нерегулярных менструаций, полименореи и дисменореи, высокой возможностью экспульсий ВМС. Кроме того, девочкиподростки редко имеют устойчивые, регулярные отношения с сексуальным партнером. В соответствии с этим, женщины до 20 лет отнесены ВОЗ ко 2-й категории приемлемости внутриматочной контрацепции, т.е. к категории лиц, которым можно рекомендовать данный метод, но требуется обязательная врачебная оценка риска его использования. Использование гестагенсодержащих ВМС женщинами до 20 лет нежелательно в связи с риском внематочной беременности, а также развития раннего остеопороза. Постоянное 5летнее воздействие гестагенов, в частности, левоноргестрела, входящего в ВМС и вызывающего блокаду созревания фолликулов, обусловливает существенное ослабление эстрогенных влияний на костную систему и тем самым замедление накопления оптимальной плотности костной массы. Допустимо введение ВМС (Multiloud250 на 3 года, Multiloud375 и CupperT380 на 5 лет) юным женщинам, имевшим роды или аборт в анамнезе, живущим регулярной половой жизнью с постоянным партнером и не имеющим воспалительных заболеваний влагалища и внутренних половых органов.

Добровольная хирургическая стерилизация, как женская, так и мужская, в нашей стране разрешена лицам не моложе 35 лет. Обратимость является обязательным условием выбора метода контрацепции для подростков. Для избежания возможных судебных исков следует строго придерживаться этих юридических критериев, даже при настойчивых просьбах родственников умственно отсталых, психически и физически ущербных подростков, имеющих половые сношения.

Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. Эффективность контрацептивов гормональной природы настолько велика, что приближает их к надежности женской стерилизации. Ожидаемый и реальный индекс Перля при использовании гормональной контрацепции мало отличаются друг от друга. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но имеют важные благоприятные неконтрацептивные свойства.

Однако до сих пор гормональную контрацепцию используют не более 10% юных женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти все сексуально активные подростки. Подростки не желают применять гормональные препараты, ссылаясь на до сих пор сохраняющееся мнение об их вреде для здоровья, на относительную дороговизну метода. Немаловажное значение имеет и неполное (или негативное) информирование подростков о подобном методе контрацепции.

Применение прогестагенных контрацептивов у юных женщин, не кормящих грудью младенцев, обоснованно ограничено. Использование чистых прогестагенных препаратов обеспечивает менее надежную защиту от беременности в сравнении с КОК,

но обусловливает высокий риск появления нерегулярных кровотечений и скудных кровяных выделений, развития внематочной беременности и фолликулярных кист яичников. У оральных прогестагенных контрацептивов, кроме того, недостатком является быстрая элиминация препарата в течение 1924 часов, что требует строгого соблюдения ежедневного режима приема таблеток. Прием препаратов, содержащих левоноргестрел или норэтистерон, нередко сопровождается прибавкой массы тела, усилением угревой сыпи и увеличением гирсутизма у девочекподростков, что связано с остаточными андрогенными свойствами подобных дериватов С-19-нортестостерона. У инъекционных прогестагенов и имплантов дополнительным недостатком их применения юными женщинами является задержка восстановления фертильности до 9-10 (для инъекционных прогестагенов) и до 12-18 месяцев (для имплантов).

Следует, однако, отметить, что пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать социальнонеблагополучным девочкамподросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.

Комбинированные оральные контрацептивы являются более надежными и обратимыми средствами предохранения от беременности, чем прогестагенные препараты. Теоретический и реальный индекс Перля современных КОК составляет 0,04-0,07 и 0,3-0,9 соответственно.

В настоящее время в мире насчитывается около 500 различных КОК. Для удобства определения свойств все существующие комбинированные оральные контрацептивы классифицируются по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего в каждую таблетку этинилэстрадиола (ЕЕ) и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

Появление в 80е годы дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения прогестагенов (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органахмишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладает гестоден, несколько меньшим дезогестрел. Вместе с тем у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестрела) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат достаточно быстро превращается в организме в левоноргестрел и его дериваты, приобретая в процессе метаболизма свойства прогестагена 2-го поколения. Преимущества КОК, содержащих прогестагены 3-го поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестеринолипопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Препараты, в состав которых включен дезогестрел, имеют в России коммерческие названия Марвелон, Мерсилон, Регулон и Новинет; гестоден содержат Фемоден и Логест. Регулон, Марвелон и Фемоден содержат этинилэстрадиол (ЕЕ) в дозе 30-35 мкг. Микродозные комбинированные оральные контрацептивы содержат биологически минимально допустимое количество ЕЕ, равное 20 мкг (Новинет, Мерсилон, Логест). Высокая способность прогестагенов 3го поколения избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы и оставлять незанятыми эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов ЕЕ на органымишени. Меньшая доза эстрогенов, например 10 мкг, нарушает процессы синтеза белковых рецепторов в эстрогензависимых органах и тканях (матке, коже, костной системе).

Преимущества микродозных КОК заключаются в снижении риска эстрогензависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови, в возможности использовать их женщинам любого репродуктивного периода так же, как и женщинам, включенным в 3 категорию пользователей.

Современная индустрия гормональной контрацепции позволила существенно изменить структуру показаний и противопоказаний к применению КОК, в том числе для сексуальноактивных подростков. Гормональные препараты можно рекомендовать использовать, как экстренную меру предупреждения беременности, так и постоянный высоконадежный способ контрацепции и планирования деторождения.

Информирование подростков о том, что посткоитальная контрацепция может быть назначена только врачом, оказывается важным моментом в разъяснении необходимости подбора метода регулярного предохранения от зачатия. Осмотр, дополненный необходимым обследованием, позволяет объективно оценить состояние женщины с учетом ее здоровья и результатов применения посткоитальной контрацепции.

В публикациях 90х указывалось, что ограничением назначения гормональной контрацепции для подростков являются: неустановившийся ритм менструаций в течение 2-х лет с менархе, низкий рост (менее 150 см), избыточная масса тела, органические заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек и системы гемостаза.

Среди многих гинекологов сохраняется убеждение о функциональной незрелости гипоталамогипофизарного звена репродуктивной системы у девочек, менструирующих первые 2 года. По их мнению, назначение КОК в этот период жизни девочки может приводить к длительному, иногда необратимому, торможению секреторной активности гипоталамуса и гипофиза.

Неточность подобных суждений заключается в следующем. Преобладание ановуляторных или неполноценных овуляторных циклов с менархе до 14 лет не означает невозможности наступления беременности, которая у сексуально активной девочкиподростка чаще всего заканчивается абортом. Наличие 3 регулярных менструаций свидетельствует о степени зрелости гипоталамогипофизарной оси, достаточной для обеспечения воспроизводства (S.Dexeus,1997). Нерегулярные менструации не могут относиться к противопоказанию приема гормональных препаратов. Напротив, назначение современных КОК обеспечивает контроль длительности цикла и профилактику возникновения ювенильных маточных кровотечений.

Низкий рост тоже не должен рассматриваться противопоказанием назначения гормональной контрацепции у сексуально активных девочекподростков. Утверждение о том, что прием гормонов в целях контрацепции обусловливает ускорение полового созревания и закрытия зон роста костей, не имеет под собой никакого основания. Вопервых, удлинение трубчатых костей после скачка роста, предшествующего менархе, практически прекращается (S.Dexeus,1997). Вовторых, биологический возраст у начавших менструировать девушек с ростом ниже 150 см, как правило, совпадает с паспортным возрастом. И в-третьих, замена эндогенных эстрогенов малой дозой этинилэстрадиола, экзогенно вводимого в составе КОК, может явиться биологически более приемлемой для стимуляции остеокластов и роста костей.

Избыток массы тела также не должен останавливать юную женщину от использования современных КОК. Оказалось, что микродозированные контрацептивы с прогестагенами 3го поколения практически не влияют на массу тела. Интересную информацию в этой связи приводят в своей публикации R.Short и J.Endrikat (1995). Изучив результаты приема препаратов, содержащих прогестагены 3-го поколения, 479 женщинами в 4991 цикле, авторы обнаружили сохранение прежней массы тела у 73,7% и снижение массы тела на 2 и более кг у 13,6% женщин. Увеличение исходной массы тела на 2-4 кг за год приема КОК наблюдалось в 12,7% случаев, в основном у женщин, изменивших объем, рацион и режим приема пищи.

Аналогичная закономерность отмечена нами при оценке применения 20 юными женщинами препарата Новинет. При анализе массы тела пациенток через 3 месяца приема Новинета в 8 случаях прибавки не наблюдалось, у 5 выявлена прибавка на 2 кг, у 4 на 1 кг, тогда как 3 женщины отметили уменьшение массы тела на 13 кг.

В качестве контраргумента повреждающему воздействию гормональной контрацепции на гипоталамогипофизарное звено репродуктивной системы можно привести результаты исследования Ф.Т. Шмидта (1993). Автор доказал отсутствие разницы в частоте выявления синдрома торможения или так называемой постпильной аменореи у подростков, принимавших и не принимавших КОК. Следует, кроме того, учесть, что контрацептивный эффект КОК обусловлен блокадой овуляции за счет ослабления импульсного гипоталамического сигнала. В отсутствие скрытых патологических изменений гипоталамический области и гипофиза, секреция гонадотропинов, в первую очередь ЛГ, становится монотонно низкой только в процессе приема КОК. Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся физиологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желанного количества беременностей создает условия функционирования репродуктивной системы, которые аналогичны таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10-12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.

Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 24 месяца, не только не точно, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины (Guillenbaud,1996). Наоборот, понятна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, как существует потребность в контрацепции. По данным V.Bagwell и соавторов (1996), благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции (Harlap,1991).

В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих фолликулов, величина которых не превышает 10 мм. Однако выраженности гонадотропных стимулов оказывается недостаточно для стимуляции развития из больших зреющих фолликулов, как правило,

одного зрелого преовуляторного фолликула, называемого доминантным изза его готовности к оплодотворению. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных фолликулов сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому, по мнению J. Ford и соавторов (1996), применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии.

Особенностью организма подростков является, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органовмишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам чаще всего сразу подходят препараты с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами. У подростков реже наблюдаются скудные кровяные межменструальные выделения в течение 34 циклов приема КОК, чем у женщин активного репродуктивного периода. Их появление обусловлено, в основном, пропуском таблеток, особенно слабо дисциплинированными подростками, и исходным состоянием эндо и миометрия. С увеличением продолжительности приема КОК вторая из отмеченных причин оказывается основной в генезе сохранения кровяных межменструальных выделений у юных женщин. В этой ситуации необходимо обязательно произвести УЗИ гениталий и микробиологические анализы в целях исключения эндометрита, очаговой гиперплазии или полипов эндометрия, а также эндометриоза матки.

Отсутствие менструальноподобных реакций в 7дневные перерывы приема КОК чаще всего оказывается обусловленным повышенной активностью лактотрофов в условиях блокады секреции гонадотропинов гипофизом. Предрасполагающими факторами более высокого, чем в норме, образования пролактина у подростков, принимающих КОК, могут оказаться микроаденома гипофиза, хронические стрессовые ситуации, дефицит массы тела, связанный с перенесенной в недалеком прошлом нервной анорексией, умственное переутомление, снижение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы ротоглотки. Данная ситуация требует проведения прицельного обследования для решения вопроса о целесообразности использования гормональной контрацепции этими подростками.

Многие осложнения и побочные эффекты КОК, которыми обладали препараты 1 и 2 поколения, практически не встречаются в процессе использования последнего поколения оральных контрацептивов. В соответствии с этим риск развития известных ранее осложнений использования КОК при приеме препаратов последнего поколения выглядит не существенным, а преимущества очевидным.

Так, высокоэффективная защита от нежелательной беременности позволяет юной женщине завершить образование или улучшить свой социальный статус, что позволяет более осмысленно подойти к вопросу планирования деторождения. Подростками, которые ведут подвижный образ жизни, высоко оценивается возможность программирования сроков менструации за счет уменьшения или исключения 7дневных перерывов, что никоим образом не вредит их здоровью. Использование КОК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости от дней менструального цикла: отмечается регуляция ритма менструации, ослабление или исчезновение проявлений предменструального синдрома и дисменореи, устранение овуляторных болей, уменьшение объема менструальной кровопотери.

Особенно важным свойством КОК является их способность уменьшать проявления юношеской гиперандрогении. В основе развития гиперандрогении лежит несоответствие секреции ЛГ и ФСГ в сторону преобладания выработки ЛГ, нередко возникающее у девочек пубертатного и подросткового периода. Воздействие ЛГ на яичники вызывает преимущественное развитие текального слоя фолликулов, продуцирующего андрогены, а ФСГ гранулезного слоя фолликулов, в котором эти андрогены превращаются в эстрогены. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь. Применение КОК в большей степени способствует уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение гонадотропинов и приостанавливает развитие текальных клеток. Помимо этого, входящий в состав КОК этинилэстрадиол способствует активации продукции гепатоцитами белков, связывающих половые стероиды. Высвобождающийся сексгормонсвязывающий глобулин (СГСГ) вызывает уменьшение концентрации и биологически активного свободного тестостерона.

В настоящее время научно обосновано отсутствие значимого увеличения риска развития рака молочной железы даже у женщин, принимающих КОК с менархе до первой доношенной беременности. Многие пользователи Марвелона, Регулона и Фемодена, в том числе и юные женщины, отметили желанное улучшение формы и увеличение размеров молочных желез.

Многогранность клинического действия КОК дает возможность считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у подростков. Представленные преимущества и риск использования различных средств и методов контрацепции должны обязательно учитываться специалистами, работающими с подростками. Важно помнить, что, с одной стороны, выбор всегда за клиентом, а с другой стороны, любая контрацепция у сексуально активных подростков лучше аборта, риска развития осложненной беременности, а также рождения нежеланных детей.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.