Современные принципы контроля мягкой артериальной гипертонии

Д. В. Небиеридзе
Доктор медицинских наук, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе и России. АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности доходит до 50%. Для успешного контроля АГ и ее осложнений необходимо своевременно выявлять и лечить больных с указанной патологией. Особую актуальность эта проблема приобретает для России. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г. ), за последние годы в России отмечается катастрофический рост смертности от ИБС и мозговых инсультов, являющихся основным осложнением АГ. По этим показателям Россия занимает одно из первых мест в Европе.

Проблема контроля АГ и ее осложнений затруднена тем, что большинство больных с указанной патологией не предъявляют жалоб и активно не обращаются к врачу. Повышение артериального давления (АД) у этого контингента находят случайно при профилактических осмотрах населения. Эту категорию людей относят к группе больных с мягкой артериальной гипертонией (МАГ). Основная часть осложнений, связанных с АГ (примерно 60%), приходится именно на контингент лиц с МАГ. Поэтому очевидно, что для кардинального снижения частоты осложнений АГ недостаточно уделять внимание только больным с умеренной и тяжелой формой АГ. Необходимо активно выявлять и лечить лиц с МАГ.

Каковы же критерии МАГ?

Согласно современной классификации АГ, рекомендованной ВОЗ и Международным обществом по изучению гипертонии в 1993 году [1], мягкую АГ диагностируют в тех случаях, когда диастолическое АД постоянно находится в пределах 90-105 мм рт. ст. и/или систолическое АД — в пределах 140-180 мм рт. ст. (табл. 1).

Таблица 1. Классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления

	Систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) давление в мм рт. ст. (кПа)
Нормальное давление	САД 140 (18,7) и ДАД 90 (12,0)
Мягкая гипертония	САД 140 - 180 (18,7-24,0) и/или ДАД 90 - 105 (12,0-14,0)
Пограничная гипертония	САД 140 - 160 (18,7-21,3) и/или ДАД 90 - 95 (12,0-12,7)
Умеренная и тяжелая гипертония	САД 180 (24,0) и/или ДАД 105 (14,0)
Изолированная систолическая гипертония	САД 140 (18,7) и ДАД 90 (12.0)
Пограничная изолированная гипертония	САД 140 - 160 (18,7-21,3) и ДАД 90 (12,0)

Необходимо отметить, что не во всех странах придерживаются указанных критериев. К примеру, в США Объединенным национальным комитетом по выявлению, оценке тяжести и лечению АГ рекомендованы следующие критерии МАГ: диастолическое АД в пределах 90-99 мм рт. ст. и/или систолическое АД в пределах 140-179 мм рт. ст. [2]. В ряде стран при изучении эффективности гипотензивных препаратов у лиц с МАГ пользовались также собственными критериями диагностики этой формы АГ. Однако при выявлении и лечении АГ все-таки правильнее пользоваться критериями ВОЗ и Международного общества по изучению гипертонии.

Какими же принципами должен руководствоваться врач при лечении пациентов с МАГ?

Прежде всего необходимо помнить главное: лечебно-профилактические мероприятия в отношении лиц с МАГ — это длительный процесс, направленный не только на снижение уровня АД, но главным образом на предупреждение осложнений. Поэтому врач должен контролировать не только АГ, но и другие факторы риска и сопутствующие заболевания, которые могут вызвать развитие осложнений. В табл. 2 представлены факторы, которые необходимо учитывать при оценке общего сердечно-сосудистого риска у больных с МАГ. Всем пациентам с МАГ в первую очередь необходимо дать рекомендации по коррекции модифицируемых факторов риска.

Таблица 2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Возраст* Пол* Повышенный уровень систолического давления Повышенный уровень диастолического давления Курение Повышенное содержание в плазме крови общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности Снижение содержания в плазме крови холестерина липопротеидов высокой плотности Гипертрофия левого желудочка Перенесенные сердечно-сосудистые заболевания* Перенесенные цереброваскулярные заболевания* Сахарный диабет Почечные заболевания Микроальбуминурия Ожирение Сидячий образ жизни * — немодифицируемые факторы риска

Отказ от курения. Следует настойчиво рекомендовать бросить курить в каждой беседе с больным. Необходимо подчеркивать, что люди, продолжающие курить, сохраняют повышенный риск развития ИБС даже после того, как артериальное давление нормализовалось.

Снижение веса. Особое значение имеет избыточное отложение жира в области живота, которое выраженно коррелирует с нарушением липидного обмена и инсулинонезависимым сахарным диабетом. Снижение веса приводит не только к уменьшению АД, но и оказывает благоприятное влияние на липидный профиль и резистентность тканей к инсулину. Американские эксперты рекомендуют низкокалорийную диету с низким содержанием жиров и холестерина (1200 ккал). На основании суммарного анализа многих исследований установлено, что потеря 5 лишних килограммов приводит к снижению систолического АД на 5,4 мм рт. ст., а диастолического АД — на 2,4 мм рт. ст.

Увеличение физической активности. Анализ многих исследований показывает, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт. ст. Динамические изотонические нагрузки, например ходьба, более эффективны, чем статические нагрузки типа упражнений со штангой. Мягкие нагрузки, такие как быстрая ходьба в течение 30-60 мин три — пять раз в неделю, более физиологичны, чем интенсивные нагрузки (бег). Физическая активность помогает также сбросить лишний вес и улучшить функциональное состояние организма. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в группе физически активных лиц уменьшается не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но и общая смертность. Таким образом, регулярные физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью профилактики осложнений у лиц с МАГ.

Немедикаментозная коррекция указанных факторов риска наряду с ограничением потребления соли (не более 6 г в сутки) и снижением потребления алкоголя должны стать аксиомой для всех больных МАГ независимо от того, будут им назначены гипотензивные препараты или нет. Более того, медикаментозная профилактика осложнений АГ может быть успешной только тогда, когда она проводится в сочетании с немедикаментозной [3, 4]. Было показано также, что немедикаментозные методы — снижение массы тела, увеличение потребление калия и ограничение потребления поваренной соли — позволяют контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов [5, 6]. При этом побочные эффекты препарата были выражены меньше, а качество жизни пациентов улучшалось, когда медикаментозное лечение сочеталось с немедикаментозным [7]. Кроме того, при длительном лечении лиц с МАГ врач должен учитывать сопутствующие заболевания, которые значительно повышают риск осложнений, например сахарный диабет и почечные заболевания.

Таким образом, главным при определении тактики ведения лиц с МАГ является вопрос, кому назначать медикаментозные препараты. Для ответа на него необходимо обратиться к рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению гипертонии [8]. Если исходный уровень систолического АД находится в пределах 140-180 мм рт. ст. и/или диастолического АД — в пределах 90-105 мм рт. ст., то прежде чем будет поставлен диагноз МАГ и определен план лечебно-профилактических мероприятий, необходимо по крайней мере дважды в течение четырех недель повторно измерить АД.

Это очень важно,

поскольку как систолическое, так и диастолическое АД подвержены естественным колебаниям. Если у пациента в течение четырех последующих недель систолическое АД опускается ниже 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД — ниже 90 мм рт. ст., то необходимо отслеживать АД каждые три месяца в течение года. Если же в ближайшие четыре недели систолическое и/или диастолическое АД сохраняется на прежнем уровне, а общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний высок, то необходимо начать медикаментозное лечение. Высокий общий риск определяется прежде всего наличием поражения органов-”мишеней”: гипертрофией левого желудочка, изменением артерий глазного дна, нарушением функций почек (уровень креатинина в плазме крови 1,2-2,0 мг/дл, наличие белка в моче). Кроме того, высокий риск определяется перенесенной ИБС, инсультом мозга, наследственной отягощенностью по АГ. Если указанные заболевания и обстоятельства, несомненно, определяют назначение гипотензивных препаратов, то для таких факторов, как уровень общего холестерина, возраст, курение, существуют рекомендованные тремя европейскими обществами (кардиологии, изучения атеросклероза и изучения гипертонии) количественные критерии [9]. Авторы рекомендуют назначать гипотензивные препараты пациентам, у которых абсолютный риск развития ИБС в течение 10 лет превышает 20% (рис. 2). Например, в возрасте 40 лет такая степень риска отмечается у курящих с уровнем систолического АД 180 мм рт. ст. и содержанием общего холестерина в плазме крови 300 мг/дл, а в возрасте 50 лет уже у некурящих и таком же уровне холестерина при систолическом АД, равном 160 мм рт. ст. При невысоком риске (менее 20%) и отсутствии органных поражений рекомендуется проводить немедикаментозное лечение и отслеживать артериальное давление в последующие три — шесть месяцев. Если спустя шесть месяцев уровень систолического АД сохраняется в пределах 140-160 мм рт. ст. и/или уровень диастолического АД — в пределах 90-95 мм рт. ст., то следует продолжать немедикаментозное вмешательство и мониторирование АД. Однако если в течение указанного периода систолическое АД держится на уровне 160 мм рт. ст. и выше, а диастолическое АД — на уровне 95 мм рт. ст. и выше, необходимо начать

медикаментозное лечение. Таким образом, основными моментами, определяющими тактику ведения лиц с МАГ, являются: подтверждение устойчивости повышения АД, оценка общего сердечно-сосудистого риска и решение вопроса о медикаментозном лечении.

Каким же препаратам должен отдавать предпочтение врач, если он решил лечить пациента с МАГ медикаментозно?

Прежде чем ответить на такой вопрос, необходимо учесть опыт длительных исследований, посвященных изучению эффективности медикаментозных препаратов в отношении профилактики осложнений АГ. Суммарный анализ 17 таких исследований, проведенный в различных странах мира в 80-х годах, свидетельствует о том, что эффективность медикаментозного лечения (в этих исследованиях использовались бета-блокаторы короткого действия и диуретики) проявилась только в отношении инсультов — их частота снизилась на 36%. Вместе с тем смертность от ИБС снизилась всего на 14% [10]. Поскольку ИБС является основным осложнением АГ, в целом эффективность медикаментозного лечения была признана недостаточной. Объяснение этого феномена сводится к трем главным причинам. Во-первых, применяемые в указанных исследованиях бета-блокаторы короткого действия и диуретики не обеспечивали стабильного снижения АД в течение суток и прежде всего в утренние и предутренние часы, когда у лиц с АГ наиболее часто развиваются инфаркты миокарда, инсульты и внезапная смерть. Во-вторых, указанные препараты при длительном применении вызывали ряд метаболических изменений — нарушение липидного обмена, снижение толерантности к глюкозе, снижение чувствительности тканей к инсулину, что могло нивелировать эффект снижения АД. И наконец, медикаментозная профилактика не сопровождалась немедикаментозной коррекцией факторов риска, о важности которой говорилось выше. Таким образом, в настоящее время предпочтение при длительном лечении МАГ необходимо отдавать тем препаратам или их лекарственным формам, которые обеспечивают стабильное снижение АД в течение суток и не вызывают метаболических нарушений.

К числу таких препаратов необходимо отнести прежде всего пролонгированные формы антагонистов кальция и ингибиторов АПФ. В результате проведенного нами исследования у большинства больных с МАГ удалось адекватно контролировать уровень АД с помощью антагониста кальция исрадипина (торговое название “ломир”) и ингибитора АПФ вольсартана (торговое название “диован”). Оба препарата выпускаются фирмой Novartis Pharma (Швейцария). При этом указанные препараты, как большинство лекарств группы антагонистов кальция, не вызывают отрицательных метаболических эффектов. Из других антагонистов кальция длительного действия заслуживает внимания изоптин ретардная форма — 240 мг (фирма Knoll, Германия), альтиазем (ретардная форма дилтиазема, фирма Berlin-Chemie, Германия), амлодипин (торговое название “норваск”, фирма Pfiser, США). Из ингибиторов АПФ следует отметить препарат рамиприл (торговое название “тритаце”, фирма Hoehst, Германия). Этот препарат не только стабильно снижает АД в течение суток, но и вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда даже в самых минимальных дозах (1,25 мг), недостаточных для снижения АД. Заслуживает внимания также новый препарат из группы симпатолитических средств центрального действия — моксонидин (торговое название “цинт” — фирмы Elli Lilly, США), который является агонистом имидазолиновых рецепторов, расположенных в вентролатеральной части рострального отдела ствола мозга. По данным нашего исследования, а также зарубежных коллег, этот препарат вызывает не только стабильное снижение АД в течение суток, но и увеличивает чувствительность тканей к инсулину.

Перечисленные выше гипотензивные препараты охватывают два класса из пяти, используемых в настоящее время для лечения АГ. Чтобы окончательно решить вопрос, насколько они эффективнее других классов гипотензивных препаратов, необходимы длительные исследования в плане эффективности снижения осложнений АГ. Пока что такие исследования проводились только в отношении бета-блокаторов и диуретиков, о чем говорилось выше. Более того, при определенных ситуациях, когда, к примеру, АГ сочетается с ИБС, нарушением ритма или сердечной недостаточностью, невозможно отказаться от применения диуретиков и бета-блокаторов, поскольку именно эти препараты улучшают выживаемость у данной категории больных с АГ. В целом же при выборе первоначального препарата для лечения АГ необходимо руководствоваться как наличием метаболических нарушений, так и сопутствующих заболеваний и осложнений (табл. 3). Если при лечении АГ у конкретного больного какой-либо из пяти основных групп оказался неэффективным, его следует заменить другим препаратом. Если же монотерапия оказывается недостаточно эффективна, то лучше добавить небольшие дозы другого препарата, чем увеличить дозу первоначального. Учитывая различный механизм действия гипотензивных препаратов, шанс на подавление патофизиологических факторов, препятствующих снижению АД, возрастает. Кроме того, комбинированная терапия позволяет также снизить побочные явления из-за использования малых доз препаратов.

Таблица 3. Рекомендации по выбору первоначального препарата для лечения артериальной гипертонии

Класс препарата	Показания	Противопоказания	Ограниченное
Диуретики	Сердечная недостаточность. Пожилой возраст пациента. Систолическая гипертония	Подагра	Сахарный диабет. Беременность*. Повышенная сексуальная активность мужчин
Бета-блокаторы	Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. Тахиаритмия. Беременность	Бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких. Заболевания периферических сосудов. Блокады сердца**	Гиперглицеридемия. Инсулинзависимый сахарный диабет. Сердечная недостаточность. Атлетически сложные и физически активные лица
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность. Гипертрофия левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда. Диабет с микроальбуминурией	Беременность. Двухсторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия. Заболевания периферических артерий. Пожилой возраст пациента. Систолическая гипертония. Низкая толерантность к глюкозе	Беременность	Застойная недостаточность кровообращения*** Блокады сердца****
Альфа-блокаторы	Гипертрофия предстательной железы. Низкая толерантность к глюкозе		Ортостатическая гипотония
* – из-за уменьшения объема плазмы ** – атриовентрикулярные блокады II и III степени *** – либо избегать, либо назначать с осторожностью **** – либо избегать, либо назначать верапамил и дилтиазем с осторожностью

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике осложнений АГ должны стать образовательные программы как для врачей, так и для больных. Ведь если предположить, что для каждого конкретного больного с МАГ врач разработает идеальную программу медикаментозного и немедикаментозного воздействия, провести это в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации больных к лечению. Вследствие этого, к примеру, в Центральной Европе только у 22% больных с АГ удается адекватно контролировать АД, а в России — только у 12%. Наиболее ярким примером эффективности образовательных программ является программа по контролю АГ и ее осложнений, проводимая в США с 70-х годов. В результате активной просветительной работы, являвшейся частью проекта по контролю АГ, существенно увеличилась осведомленность больных об этом заболевании, расширился охват их лечением, возросло число адекватно леченных лиц. Это привело к тому, что за 20-летний период действия программы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась вдвое. Известные американские ученые во многих публикациях подчеркивают роль в этом достижении именно образовательной программы.

Врач должен информировать больного с МАГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения этого заболевания. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность. В заключение необходимо подчеркнуть, что успех в предупреждении осложнений АГ будет определяться активным выявлением и сочетанным медикаментозным и немедикаментозным лечением лиц с МАГ при условии адекватного сотрудничества врача и больного. Это потребует значительных усилий с обеих сторон, без которых коренного перелома в снижении осложнений АГ вряд ли можно добиться.

Литература

1. Subcommittee of WHO? (ISH Mild Hypertension Liasion Committee. Summary of the World Health Organisation-International Society of Hypertension guidelines for the management of mild hypertension // Br. Med. J. 1993; 307: 1541-6.
2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V) // Arch. Intern. Med. 1993; 153: 154-83.
3. Britov A., Elisseeva N., Beloussov S., Golub A. G. Outpatient experience in Treatment of Pts with Mild Hypertension in Occupational Groups: From Drug Trial to Practice. New Iork, 1987; 213-18.
4. Калинина А. М. Влияние длительной многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни: Автореф. дис... д-ра мед. наук. М.: 1993( 45.
5. Chalmers G. P. The place of combination therapy in the treatment of hypertension in 1993 // Clin. Exper Hypertens 1993; 15(6): 1299-313.
6. Siani A. et al. Increasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication // Ann. Intern. Med., 1991; 115: 753-9.
7. Neaton J. D., et al. Treatment of Mild Hypertension Study. Final Results // J. Am. Med. Ass. 1993; 270(6): 713-24.
8. Борьба с артериальной гипертонией. Докл. Комитета экспертов ВОЗ // Пер. с анг. Совм. изд. ГНИЦПМ МЗ РФ и РКНК МЗ РФ. Москва, 1997, с. 93-96.
9. The Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension // Eur. Heart. J. 1994; 15: 1300-1331.
10. MacMahon S., Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: reapprisal of the evidence in 1994 // J .Vasc. Med. Biol., 1993; 4: 265-71.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач