Современные проблемы сквозной реконструктивной пересадки роговицы

Recently the possibilities and indications for penetrating keratoplasty (PKP) were significantly enlarged. In severe cases on the base of PKP an entire reconstruction of the anterior eye segment is carried out. The author of the article discusses in detail problems, which are most frequently encountered by surgeon during the PKP.

Одним из самых значительных достижений в медицине ХХ века является, безусловно, трансплантация органов и тканей. В 2005 году исполнится 100 лет со дня первой успешной сквозной пересадки роговицы, проведенной Эдуардом Цирмом.

Со времен А.Эльшнига и В.П.Филатова возможности и показания к сквозной кератопластике (СКП) чрезвычайно расширились. На базе сквозной кератопластики в настоящее время при тяжелой патологии глаз часто производится полная реконструкция переднего отрезка глазного яблока. Реконструктивное вмешательство на основе СКП может включать в себя разделение передних и задних синехий, гониосинехий с восстановлением угла передней камеры, удаление ретрокорнеальных и эпихрусталиковых пленок, пластику радужки с формированием зрачка, экстракцию катаракты, частичную переднюю витрэктомию, удаление и замену ранее имплантированной ИОЛ, вторичную имплантацию ИОЛ в афакичный глаз и другие манипуляции. Таким образом в ходе комбинированной реконструктивной операции офтальмохирург пытается решить весь комплекс необходимых задач для получения максимального лечебнооптического эффекта.

Хирурги, занимающиеся сквозной пересадкой роговицы, постоянно сталкиваются с целым рядом важных проблем:

• получение качественного донорского материала;
• определение объема предстоящего реконструктивного вмешательства на основе СКП и оптимизация техники операции;
• достижение прозрачного приживления роговичного трансплантата (борьба с реакцией отторжения с использованием современных иммуносупрессоров, стимулирование быстрой эпителизации донорского трансплантата и др.);
• профилактика посткератопластических рефракционных отклонений высокой степени (подбор оптимального соотношения размеров трансплантата и ложа реципиента, расчет ИОЛ, оптимизация шовной техники, возможность использования эксимерлазерных технологий на трансплантате в отдаленном послеоперационном периоде и др.);
• профилактика посткератопластической глаукомы (обязательная нормализация ВГД до операции, медикаментозная гипотензивная терапия, антиглаукомные операции в послеоперационном периоде с имплантацией коллагеновых имплантатов под склеральный лоскут и др.).

Рассмотрим эти проблемы более подробно.

Проблема донорского материала

Получение качественного донорского материала было и остается одной из кардинальных проблем в пересадке роговицы. Огромное значение имела разработанная в 1930е годы академиком В.П.Филатовым методика консервации донорской трупной роговицы. Работы офтальмологов McСarey и Kaufman позволили создать в 1974 г. среду "МК", которая дала возможность обеспечить надежную консервацию роговицы до 96 часов. Корнеосклеральный трансплантат помещался в среду для культуры клеток, которая содержала декстран и антибиотики с температурой хранения 4ｰС. Более поздние разработки позволили увеличить срок консервации до 10 дней, используя такие среды, как КСол, Дексол, Оптисол, Хондроитин сульфат.

К сожалению, в нашей стране действуют только 2 глазных банка в Самаре (ОКБ им. Т.И.Ерошевского) и в Москве (МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова). В остальных клиниках России и "постсоветского" пространства при СКП применяется так называемый "свежий" неконсервированный донорский материал (до 24 часов после смерти донора). Важное значение для успешного приживления роговичного трансплантата имеет возраст донора. На этот счет существуют разные точки зрения. В нашей клинике мы используем трансплантационный материал преимущественно от молодых доноров, не старше 50 лет. Это особенно важно, если реципиентами являются молодые люди. Кровь донора проверяется на наличие ВИЧинфекции, гепатитов В и С, сифилиса. Существуют принятые во всем мире противопоказания для использования донорских роговиц (смерть донора от инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований, от неизвестной причины и др.).

Качество донорского материала определяется с помощью биомикроскопии и роговичной эндотелиальной микроскопии.

Определение объема предстоящего реконструктивного вмешательства

Объем предстоящего реконструктивного вмешательства на основе СКП хирург определяет, исходя из тяжести имеющееся патологии.

Наиболее распространенным видом реконструктивной сквозной кератопластики с 1980х годов является так называемая "тройная процедура", то есть одномоментная СКП с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. Положительные качества этой сложной операции, позволяющие восстановить зрение в короткие сроки, очевидны. Многими авторами получены высокие цифры прозрачного приживления роговичного трансплантата при проведении "тройной процедуры", в нашей клинике это 83%. Однако биологический результат, то есть прозрачное приживление, и функциональный результат острота зрения, являются далеко неоднозначными понятиями. Сама по себе СКП способна вызвать аметропию высокой степени. Средний посткератопластический астигматизм, по данным многих авторов, равен 45 дптр, а при "тройной процедуре" вероятность высоких отклонений рефракции в послеоперационном периоде может явиться главной причиной низкой остроты зрения. Большое значение при проведении "тройной процедуры" имеет правильный расчет оптической силы ИОЛ. Современные исследования показывают значительные рефракционные отклонения более чем у половины пациентов. Серьезные проблемы анизометропии сводят на нет значение операции у ряда пациентов из-за невозможности очковой коррекции или непереносимости контактных линз.

Наиболее частыми показаниями к проведению "тройной процедуры" являются следующие состояния роговицы при наличии катаракты: эндотелиальная дистрофия Фукса, бельма и помутнения роговицы различного генеза (посттравматические, постгерпетические, поствоспалительные как исход различных бактериальных кератитов), помутнения роговицы в результате проникновения раствора антиметаболита при антиглаукомной операции в переднюю камеру глаза, помутнения роговицы после перенесенного приступа факоморфической глаукомы и другие виды дегенеративнодистрофических заболеваний роговицы.

Весьма распространенным заболеванием, требующим проведения реконструктивной сквозной пересадки роговицы, является в настоящее время вторичная послеоперационная эпителиальноэндотелиальная дистрофия роговицы (ЭЭД). По международной классификации ЭЭД роговицы на афакичных или артифакичных глазах обозначается, как АБК афакическая буллезная кератопатия и ПБК псевдофакическая буллезная кератопатия.

Широкое внедрение заднекамерных ИОЛ резко снизило частоту ПБК, однако изза огромного количества операций абсолютное число пациентов со вторичной ЭЭД роговицы продолжает составлять значительный контингент пациентов, нуждающихся в СКП.

Внедрение факоэмульсификации на современном уровне с имплантацией "гибких" ИОЛ через маленький разрез без наложения швов на роговицу, использование хирургии малых разрезов при лазерной экстракции катаракты, применение различных типов вискоэластических субстанций для защиты эндотелия во время операции позволило резко снизить частоту послеоперационной патологии роговицы.

Однако "кривые обучения" молодых офтальмохирургов и специалистов, осваивающих к каждый новый метод, без сомнения, приводят к появлению все новых пациентов с ЭЭД роговицы. К тому же низкий исходный уровень количества эндотелиальных клеток может привести к вторичной ЭЭД роговицы даже при безукоризненно проведенной операции.

Реконструктивная сквозная кератопластика при наличии переднекамерных или зрачковых ИОЛ

Реконструкция переднего отрезка глаза при наличии вторичной буллезной кератопатии и переднекамерной или зрачковой ИОЛ чаще всего включает в себя субтотальную пересадку роговицы с удалением ранее имплантированной ИОЛ, проведение частичной передней витрэктомии, пластику радужки с формированием зрачка (при необходимости) и имплантацию новой модели ИОЛ.

Подавляющее количество глаз с ПБК в нашей стране имеют зрачковые модели ИОЛ Т03 или Т19 ("Спутник"). На подобных глазах в свое время проводилась интракапсулярная криоэкстракция катаракты и, соответственно, капсульный мешок отсутствует полностью. Данные типы ИОЛ имплантировались также в случаях интраоперационного разрыва задней капсулы хрусталика и выпадения стекловидного тела. В дальнейшем у большого количества пациентов происходила постепенная декомпенсация роговицы, приводящая к буллезной кератопатии. Значительное влияние на роговицу оказывает и переднекамерная ИОЛ с замкнутыми гаптическими элементами, часто приводящая не только к дистрофии роговицы, но и травматизации угла передней камеры, синдрому "увеитглаукомагифема", воспалительным процессам, кровоизлияниям.

Большинство хирургов рекомендуют удалять при СКП переднекамерные или зрачковые модели ИОЛ. Авторы указывают, что при оставлении ИОЛ на месте при проведении СКП значительному числу пациентов в дальнейшем потребуется рекератопластика. Исходя из этого наиболее предпочтительна замена ИОЛ при СКП, в частности, на заднекамерную модель. Это является достаточно сложной задачей, так как на этих глазах задняя капсула или отсутствует полностью, или имеются ее небольшие остатки. Для решения этой задачи предложено несколько способов фиксации заднекамерной ИОЛ в ходе пересадки роговицы.

Одним из них является шовная транссклеральная фиксация ИОЛ. Эта операция проводится следующим образом. Удаляется дистрофически измененная роговица, извлекается переднекамерная или зрачковая ИОЛ, проводится частичная витрэктомия. В некоторых случаях, при необходимости, проводится иридопластика. Предварительно отсепарировав склеру в двух диаметрально противоположных секторах на расстоянии 1,52 мм от лимба, проводят нить с иглой через отверстия в оптической части ИОЛ или через гаптические элементы и фиксируют заднекамерную ИОЛ с помощью двух узловых швов, которые прикрываются склеральными лоскутами. Одним из обязательных условий является узловая фиксация непосредственно через sulcus ciliaris. Заранее выкроенная донорская роговица, диаметр которой больше ложа реципиента на 0,250,5 мм, фиксируется с помощью узловых и непрерывного шва 10/0 найлон. Прозрачное приживление роговичного трансплантата в отдаленном периоде варьировало, по данным разных авторов, от 70% до 95%. Несмотря на это хирурги отмечают большое число больных с низкой послеоперационной остротой зрения, что объясняется тяжелой сопутствующей глазной патологией (далекозашедшие стадии глаукомы, кистовидный макулярный отек, старческая дистрофия сетчатки) и рядом осложнений в послеоперационном периоде (воспалительные процессы, кистовидный макулярный отек вследствие потери большого количества стекловидного тела при витрэктомии, прогрессирование глаукомного процесса, отслойка сетчатки, реакция отторжения трансплантата).

Другим достаточно распространенным способом фиксации заднекамерной ИОЛ при кератопластике в случаях отсутствия капсульного мешка является подшивание оптической части или гаптических элементов ИОЛ к радужке. Одним из первых шовную фиксацию заднекамерной ИОЛ к задней поверхности радужки применил Пирс в 1976. Используя эту методику при сквозной кератопластике, многие авторы провели большое количество операций, в ходе которых ИОЛ, расположенная в проекции цилиарной борозды, фиксировалась двумя проленовыми швами к средней периферии радужки. А.А.Каспаров и И.Н.Субботина предлагают подшивание заднекамерной модели ИОЛ общим диаметром 7,08,0 мм с использованием страховочного опоясывающего шва 8/0, который после фиксации ИОЛ 23 швами к задней поверхности радужки удаляется. В.В.Чуприн рекомендует использовать тип фиксации ИОЛ, при котором один гаптический элемент фиксируется на остатки задней капсулы, а другой подшивается к передней поверхности радужки двумя швами. При полном же отсутствии задней капсулы и передней мембраны стекловидного тела автор предлагает подвесную шовную фиксацию к средней периферии радужки заднекамерной ИОЛ в четырех точках или же фиксацию коллагеновой ИОЛ в форме усеченного диска двумя радиальными швами в области корня радужки. Price и Zeh в 2000 году провели ретроспективный анализ 93 сквозных пересадок роговицы, в ходе которых осуществлялась шовная фиксация силиконовой заднекамерной ИОЛ к радужке. Во время проведения всех операций была выполнена частичная передняя или задняя витрэктомия.

Большинство авторов в своих работах отмечают низкую послеоперационную остроту зрения у значительного числа пациентов. Это объясняется тяжелой сопутствующей глазной патологией, иногда большим количеством предшествующих операций. Soong, Meyer и Sugar, анализируя результаты шовной фиксации ИОЛ к радужке при сквозной кератопластике, отмечают, что причиной низкого зрения в послеоперационном периоде чаще всего является кистовидный макулярный отек до 40%. Из других факторов следует отметить возрастную дегенерацию сетчатки, отслойку сетчатки, эндофтальмит, далекозашедший глаукомный процесс, иммунологическую реакцию трансплантата.

Крайне интересными представляются исследования, представленные Rijneveld и др. Авторы разработали вариант ИОЛ, которая крепится к поверхности радужки с помощью "клешни", при этом линзу можно разместить как на передней, так и на задней поверхности радужки. Во время проведения операции хирурги тщательно выкраивали дистрофически измененную роговицу, аккуратно извлекали ранее поставленную ИОЛ, по возможности разделяли периферические синехии. Максимально сузив зрачок с помощью раствора ацетилхолина, ИОЛ закрепляется с помощью двух диаметрально расположенных "клешней" к средней периферии радужки. В случаях мелкой передней камеры рекомендуется имплантировать такой тип ИОЛ к задней поверхности радужки. Донорский трансплантат, больший ложа реципиента на 0,5 мм, фиксировался узловыми и непрерывным швами. Анализируя 19 таких операций, авторы подчеркивают, что большинство осложнений являются следствием травмы радужки "клешней". В 17% случаев отмечалось выраженное распыление пигмента. В 55,6% в послеоперационном периоде у больных был отмечен кистовидный макулярный отек или дегенеративная макулопатия, что явилось причиной низкой остроты зрения у ряда больных. 83% пациента отметили улучшение остроты зрения после операции, 28% получили остроту зрения 0,5 и выше. В отдаленном периоде все роговичные трансплантаты сохранили прозрачность.

Осложнения, вызываемые переднекамерными интраокулярными линзами, сформировали крайне негативное к ним отношение. Как известно, первые переднекамерные ИОЛ были разработаны еще в начале 50х годов (Стрампелли), но их интенсивное использование в 70х и 80х гг. (модели Чойса, Бинкхорста) привело к такому росту числа осложнений, что большинство хирургов перестали их использовать. Только к середине и концу 90х офтальмологи вновь обратили свое внимание на данный тип ИОЛ. Это было обусловлено значительным совершенствованием этих моделей, что позволило им в последние годы вновь составить достойную альтернативу другим типам ИОЛ при хирургии катаракты в осложненных случаях. В первую очередь усовершенствования коснулись моделирования гаптических элементов. Монолитные, качественно отполированные современные переднекамерные ИОЛ имеют гибкие, эластичные гаптические элементы с 4х или 3х точечной фиксацией в углу передней камеры, что практически исключает травматизацию трабекулярной зоны. В работе, посвященной анализу развития переднекамерных ИОЛ, Auffarth и др. исследуют результаты более 4100 операций по их имплантации. Сравнительный анализ различных типов переднекамерных ИОЛ показал значительное преимущество моделей ИОЛ с незамкнутыми гаптическими элементами с 3х или 4х точечной фиксацией (модель Келмана) по сравнению с типами ИОЛ, где гаптические элементы замкнуты. Оценка результатов по количеству осложнений, которые вызывают имплантируемые ИОЛ, достоверно подтверждает их низкий процент при использовании моделей Келмана. Оценивали следующие осложнения роговичная патология, воспалительные процессы, кистовидный макулярный отек, децентрация ИОЛ, глаукома, внутриглазные кровоизлияния.

Переднекамерная ИОЛ модели Келмана вызывала более чем в 2 раза меньше вышеперечисленных осложнений, чем модели с замкнутыми гаптическими элементами.Особенно это показательно в отношении развития патологии роговицы в отдаленном послеоперационном периоде: более 80% патологии роговицы было обусловлено имплантацией ИОЛ с замкнутыми гаптическими элементами.

Успешное внедрение современных моделей переднекамерных ИОЛ при хирургии осложненной катаракты в середине 90х позволило использовать данный тип ИОЛ и при реконструктивной сквозной кератопластике. Davis, Best и Gilbert провели в 1991 году сравнительное исследование по эффективности имплантации переднекамерных ИОЛ и заднекамерных ИОЛ, как подшиваемых к радужке, так и с транссклеральной фиксацией. Срок наблюдения за больными составил в среднем 13,8 месяцев. Оценивая эффективность по послеоперационной остроте зрения, прозрачности роговичного трансплантата, толщине роговицы и внутриглазному давлению, авторы не отметили значительной разницы между вышеприведенными методами. Сходные исследование провел Schein с соавт., в результате которого процент интра и послеоперационных осложнений при этих способах фиксации ИОЛ был практически одинаков. Schein отмечает, что имплантация переднекамерной ИОЛ (тип Келмана) все же приводит к меньшему числу осложнений, чем транссклеральная фиксация.

Kornmehl с соавт. приводят в своей работе анализ 40 сквозных кератопластик по поводу вторичной буллезной кератопатии, обусловленной имплантацией переднекамерной ИОЛ с замкнутыми гаптическими элементами. Во всех случаях производилась замена ИОЛ на переднекамерную ИОЛ с незамкнутыми гаптическими элементами с 3х точечной фиксацией в углу передней камеры. Особенностью имплантации являлось ориентирование вновь имплантируемой ИОЛ в сторону неповрежденных структур угла передней камеры для избежания кровотечения и персистирующего воспаления.

Таким образом, на сегодняшний день в современной офтальмологии нет единого комплексного подхода в решении вопроса о способах фиксации вновь имплантируемой ИОЛ при оптикореконструктивных вмешательствах на базе СКП.

При реконструктивных операциях на основе СКП при отсутствии капсульного мешка мы проводим замену ранее поставленной ИОЛ на переднекамерную модель (тип Келмана). Преимуществами этой модели, как уже указывалось, является легкость манипуляций, не требующая травматической шовной фиксации, большой диаметр оптики 6,0 мм, устойчивое расположение линзы в углу передней камеры (благодаря 4х точечной фиксации), что практически исключает возможность тремуляции и децентрации. При необходимости в ходе операции выполняется частичная передняя витрэктомия, иридопластика, разделение имеющихся синехий, базальная иридэктомия в нескольких квадрантах для профилактики возникновения зрачкового блока. Подобную технику реконструкции мы проводим также при СКП на афакических глазах, то есть осуществляя вторичную имплантацию данной модели переднекамерной ИОЛ (рис. 1, 2).

Наличие стабильной заднекамерной ИОЛ даже при крайне тяжелой патологии роговицы позволяет надеяться на достаточно высокий функциональный результат. В этих случаях ИОЛ остается на месте, полностью разделяются существующие передние и задние синехии, удаляются ретрокорнеальные пленки, восстанавливаются нормальные анатомофизиологические соотношения в передней камере глаза. В дальнейшем при необходимости проводится YAGлазерная дисцизия вторичной катаракты.

Достижение прозрачного приживления роговичного трансплантата

Любой анализ успешно проведенной реконструктивной операции на основе СКП базируется на обеспечении прозрачного приживления роговичного трансплантата.

Активно применяя современные иммуносупрессоры (в группе пациентов высокого риска мы назначали циклоспорин А и гормональную пульстерапию), мы добились у большого числа больных прозрачного приживления роговичного трансплантата:

Полученные нами результаты прозрачного приживления роговичного трансплантата соответствуют данным ведущих мировых и отечественных клиник, занимающихся проблемами трансплантации роговицы.

В раннем послеоперационном периоде особое внимание мы уделяем своевременной эпителизации роговичного трансплантата для предотвращения возникновения послеоперационного синдрома "сухого глаза" (широко используем такие препараты, как корнерегель, видисик, офтагель и др.).

Все пациенты в нашей клинике, которые перенесли сложные реконструктивные вмешательства на базе СКП, наблюдаются нами длительное время. Это позволяет диагностировать и своевременно купировать многие осложнения отдаленного послеоперационного периода.

Профилактика посткератопластических аметропий высокой степени

При успешно проведенной реконструктивной операции на основе СКП прозрачное приживление роговичного трансплантата далеко не всегда обеспечивает высокий функциональный результат. Низкое зрение при этом может быть обусловлено не только изменениями заднего отрезка глазного яблока, но и высокими посткератопластическими отклонениями рефракции. В этих случаях очковая коррекция часто невозможна, а контактные линзы не всегда переносимы.

Для уменьшения степени посткератопластических аметропий до операции мы проводим тщательные расчеты для подбора оптимального соотношения размеров пересаживаемого трансплантата и выкраиваемого ложа реципиента. Расчет ИОЛ строится не только на определении аксиальной длины глазного яблока, но и на прогнозируемой преломляющей силе роговичного трансплантата. Анализируя кератотопограммы больных непосредственно после операции, после снятия швов и в отдаленные сроки после снятия швов, мы имеем возможность достаточно точно прогнозировать средние значения кератометрических данных новой роговицы. На наш взгляд,

В ряде случаев для коррекции возникших посткератопластических аметропий мы применяем LASIK на трансплантате через 2 года после операции.

Профилактика посткератопластической глаукомы

Из многих возможных осложнений после реконструктивной СКП глаукома занимает особое место.

Истинная посткератопластическая глаукома встречается чаще всего на афакичных глазах. Проводя реконструктивные операции на базе СКП, мы редко оставляем глаз афакичным. Во многих случаях после реконструкции переднего отрезка глаза с восстановлением нормальных анатомофизиологических соотношений ВГД может нормализоваться. Однако мы все же стараемся обеспечить стойкую нормализацию ВГД перед СКП как медикаментозным, так и оперативным путем. В послеоперационном периоде, особенно в ранние сроки, мы уделяем большое внимание профилактике внутриглазной гипертензии. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в послеоперационном периоде мы проводили фистулизирующие антиглаукомные операции с введением коллагенового имплантата под склеральный лоскут. Этот вид антиглаукомной операции во всех случаях обеспечил длительную стойкую компенсацию ВГД после реконструктивной СКП без резкой гипотонии и отслойки сосудистой оболочки.

Во всех случаях после оперативных вмешательств мы не использовали ни пневмотонометры, ни обычные контактные методы измерения ВГД. Нами применялись разработанные с нашим участием приборы ИГД01 "ПРА" и ТГД01 "ПРА" (Рязанский приборостроительный завод). Эти приборы дают возможность проводить измерение ВГД через веко в области склеры, что позволяет использовать их при любой патологии роговицы и в любые сроки, начиная с первого дня после операции.

В нашей работе мы попытались рассмотреть некоторые проблемы, возникающие при реконструктивной сквозной пересадке роговицы. При достаточной сохранности зрительнонервного аппарата квалифицированно проведенная реконструктивная хирургия переднего отрезка глазного яблока может вернуть зрение даже при особо тяжелой патологии. Дальнейший прогресс в области трансплантологии, иммунологии и микрохирургии глаза позволит достичь еще более высоких результатов в реконструктивной глазной хирургии.

1. Auffarth G, Wesendahl TA, Apple DJ. Are there acceptable anterior chamber lenses (AC IOLs) for clinical use in the 1990s? An analysis of 4104 explanted AC IOLs. Ophthalmology 1994:101;1913.

2. Davis RM, Best D, Gilbert GE. Comparison of intraocular lens fixation techniques performed during penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1991;111:7439.

3. Kornmehl EW, Steinert RF, Odrich MG, Stevens JB. Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy associated with closedloop anterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology 1990: 97; 407.

4. Meyer R.F. Sugar A.I. Penetrating keratoplasty in pseudophakic bullous keratopathy Am J Ophthalmol 1980; 90:: 677681.

5. Muenzler WS, Hall RJ. Lens replacement in pseudophakic bullous keratopathy. In: Brightbill FS, ed. Corneal Surgery: Theory, Technique, and Tissue. St. Louis: CV Mosby Co, 1986;22936.

6. Rijneveld WJ, Beekhuis WH, Hassman EF et al. Iris claw lens: anterior and posterior iris surface fixation in the absence of capsular support during penetrating keratoplasty. Refractive&Corneal Surgery 1994; 10: 1419.

7. Sandboe FD, Medin W, Anseth A. Back to front AC IOL implantation combined with penetrating keratoplasty. Acta Ophthalmologica 1994; 72:381383.

8. Schein OD, Kenyon KR, Steinert RF. A randomized trial of intraocular lens fixation techniques with penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1993: 100; 1437

9. Soong HK, Meyer RF, Sugar A . Posterior chamber IOL implantation during penetrating keratoplasty for aphakic or pseudophakic corneal edema. Cornea 1987; 6: 30612.

10. Chu MW, Font RL, Koch DD. Visual results and complication following posterior irisfixated posterior chamber lensesat penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1992;23(9):60813.

11. Zaidman GW, Goldman S. A prospective study on the implantation of anterior chamber intraocular lenses during keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy. Ophthalmology 1990; 97(6): 75762.

12. Zeh WG, Price FW Jr. Iris fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000;26(7):102834.

13. Hassan TS, Soong HK, Sugar A, Meyer RF. Im plantation of Kelmanstyle, openloopanterior chamber lenses during keratoplasty for aphakic and pseudophakic bullous keratopathy. A comparison with irissutured posterior chamber lenses. Ophthalmology 1991; 98(6): 87580.

14. Золотарев А.В., Милюдин Е.С. Вторичная имплантация переднекамерной интраокулярной линзы при реконструктивной кератопластике. Тез. Докл. " Ерошевские чтения" , Самара, 2002.

15. Каспаров А.А., Субботина И.Н. Одномоментная сквозная кератопластика и вторичная имплантация ИОЛ. Первый Российский симпозиум по рефракционной хирургии. Тезисы.Москва 1999. С.32.

16. Чуприн В.В. Сквозная кератопластика и заднекамерная коррекция афакий, Автореф.дисс.канд.мед.наук.М.1994.

17. Чыонг тует Чинь. Одномоментная хирургическая реконструкция основных отделов оптической системы глаза.Автореф.дисс.канд.мед.наук.М.1986.