Пути повышения кооперативности больных бронхиальной астмой

Н.Ю. Сенкевич*, А.С. Белевский**, Н.Н. Мешеряковв*
НИИ пульмонологии МЗ РФ, ** Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ

Обязательным условием успешного ведения любого заболевания является точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций. Только в этом случае можно рассчитывать на то, что эффект от лечения будет максимальным. Опрос, проведенный среди врачей Германии (пульмонологов, аллергологов, терапевтов), показал, что около 80% из них признают проблему непродуктивного сотрудничества больных бронхиальной астмой (БА) с доктором одной из важнейших. По различным данным, пациенты выполняют врачебные рекомендации в отношении базисной терапии БА лишь на 50%. Другими словами, назначая препарат, врач должен быть готов к тому, что лечебные возможности рекомендуемого средства будут использованы пациентом только наполовину.

В НИИ пульмонологии МЗ РФ была проведена серия работ по изучению кооперативности больных - показателя, характеризующего желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. Полученные результаты свидетельствуют о том, что кооперативность больных БА составляет в среднем 67%. При этом учитывалось соблюдение рекомендаций по всему комплексу лечебно-профилактических мероприятий, включая противоаллергический режим, методы самоведения и самоконтроля, технику ингаляции, дозировку и схему приема лекарственных средств. Наиболее существенными факторами, препятствующими продуктивному сотрудничеству, явились: сложность терапии, страх перед возможными осложнениями и побочными эффектами лекарств, высокая стоимость лечения, отсутствие рекомендованных препаратов в аптечной сети, низкая информированность пациентов о принципах лечения и профилактики БА. Остановимся подробнее на этих факторах.

Сложность лечения

К сожалению, нередки случаи, когда врач, назначая тот или иной ингаляционный препарат, не объясняет пациенту технику его применения. Между тем, без соответствующего разъяснения и демонстрации сложно ожидать от больного правильного использования индивидуального ингалятора. Более того, при каждом последующем визите пациента врач обязан проверять технику ингаляции и указывать на имеющиеся ошибки. Такая образовательная работа необходима - в противном случае пациент или откажется от предложенного лечения (как правило, не поставив в известность врача) или будет вдыхать меньшее количество лекарства.

Техника ингаляции большинства дозированных аэрозолей предполагает синхронизацию вдоха и нажатия на баллончик, что может быть также обременительно для пациента. Решением данной проблемы может стать использование спейсера - ингаляционной камеры, которая позволяет избежать этого маневра. Однако, учитывая относительно большие размеры спейсера и то, что его необходимо приобретать дополнительно к ингалятору, применение данного устройства ограничено. Во всяком случае, большинство пациентов, ведущих активный образ жизни, предпочитает обходиться без спейсера.

Важным моментом, определяющим простоту лечения, является кратность применения лекарственного препарата в течение дня. Например, больному назначен беклометазон в дозе 800 мкг/сутки, который выпускается в нескольких дозировках: 50,100, 200, 250 мкг в одной дозе. Очевидно, что чем больше лекарства содержится в одной дозе, тем меньшее число ингаляций в течение дня придется выполнять больному. Кроме этого, суточная доза может быть разделена на 2-4 приема. По имеющимся данным, чем выше кратность применения лекарства, тем ниже кооперативность больных.

Безопасность лечения

Благодаря осознанию роли хронического воспаления в патогенезе БА, за последнее десятилетие произошел сдвиг в тактике ведения больных БА: от симптоматического лечения бронхолитиками к противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС).

Многолетний опыт применения ингаляционных ГКС доказал их высокую эффективность в плане улучшения контроля над БА, снижения числа и тяжести обострении, улучшения показателей функции внешнего дыхания (ФВД). При этом современные ингаляционные ГКС обладают хорошим профилем безопасности и не вызывают тех инвалидизирующих осложнений, которые свойственны системной гормональной терапии. Тем не менее, у пациентов сохраняется выраженный страх перед гормонами, что препятствует эффективному лечению. Из-за кортикофобии больные всячески стремятся оттянуть начало терапии, уменьшают кратность приема и дозу препарата или даже самостоятельно отменяют ГКС. Обеспокоенность пациентов возможными осложнениями и побочными действиями гормональной терапии значительно возросла за последнее время. Можно спорить об обоснованности такой тревоги, однако игнорировать проблему кортикофобии нельзя. Единственным выходом из сложившейся ситуации является продуманная просветительская работа со стороны врача. Категоричный подход может только отпугнуть пациента и направить его на путь неконтролируемого самолечения.

Пациент должен быть заранее проинформирован не только о преимуществах ингаляционных ГКС по сравнению с их системными формами, но и о возможных осложнениях (кандидоз слизистой рта, дисфония) и методах их профилактики (полоскание рта содовым раствором после каждой ингаляции, применение спейсера). Подобная информация лишь укрепит доверие больного к врачу и позволит избежать негативного примера применения ингаляционных ГКС.

Стоимость и доступность лечения

Несмотря на ощутимую помощь, которую оказывает государство больным БА, проблема льготного обеспечения противоастматическими препаратами решена еще не во всех регионах страны. Нередко больные вынуждены покупать необходимые лекарства за собственные средства. Кроме этого, льготы не распространяются на приобретение спейсера,

пикфлоуметра и других необходимых приспособлений. Врачу следует помнить, что высокая стоимость предлагаемого лечения отрицательно влияет на кооперативность больного. Поэтому при разработке лечебной тактики необходимо учитывать особенности местного здравоохранения и индивидуальные возможности пациента.

Доступность лекарственных препаратов связана не только с материальным благополучием пациента. Предположим, врачом выписан льготный рецепт, или финансовые возможности больного позволяют ему приобрести рекомендованный препарат самостоятельно. Однако необходимого средства может не оказаться в аптечной сети - особенно часто такая ситуация складывается вокруг средств самоведения и самоконтроля. Так, опрос 216 больных БА выявил, что 29% опрошенных не могут достать спейсер, а 15% - пикфлоуметр.

Назначая терапию, врач должен убедиться в том, что она в полном объеме доступна его пациенту. Для этого доктору необходимо иметь постоянно обновляемые данные о наличии препаратов в аптечной сети. Более того, следует обозначить пациенту круг взаимозаменяемых лекарств на случай, если одного из них не окажется в настоящий момент в наличии. В противном случае пациент выполнит такую замену самостоятельно или с помощью аптечного работника, что далеко не всегда отвечает интересам больного.

Информированность пациентов

Четкое знание больным БА поведения при приступе, владение основными методами самоведения и самоконтроля, осведомленность о принципах противоаллергического режима -все это в значительной степени повышает продуктивность сотрудничества пациента с врачом. Сожаление вызывает то, что информацию пациенты получают преимущественно из непрофессиональных источников. В этой связи особое внимание должно быть уделено образовательным программам для больных БА (астма-школа, астма-день, журнал "Астма и аллергия", другая специализированная литература для пациентов, аудио- и видеоматериалы).

Влияние Jet-системы на кооперативность больных БА

В качестве иллюстрации к сказанному рассмотрим результаты исследования по оценке влияния Jet-системы на кооперативность больных БА. Jet-система представляет собой современный спейсер с улучшенными характеристиками. Данное устройство состоит из двух полипропиленовых полусфер, которые формируют круглую расширительную камеру около 10 см в диаметре, имеющую насадку-диффузор и загубник. Несмотря на значительно меньшие размеры, Jet-система обладает всеми достоинствами классического спейсера. Новое устройство сконструировано таким образом, что при нажатии на баллончик с лекарством в камере образуется вихревой поток. Благодаря этому крупные частицы оседают на стенках камеры и не попадают на слизистую рта. Такая особенность Jet-системы повышает эффективность профилактики кандидоза ротовой полости и других возможных осложнений терапии ингаляционными ГКС.

Более того, под действием силы вращения происходит испарение газапропеллента, а мелкие частицы лекарства удерживаются во взвешенном состоянии, что облегчает их проникновение в нижние отделы респираторного тракта. Таким образом, по сравнению с классическим спейсером Jet-система имеет целый ряд преимуществ.

В исследовании приняли участие 35 больных БА, использующих в качестве базисной терапии бекломегазон в дозе 800 мкг/сут. Для опенки кооперативноети применялся опросник ИкБа-50, разработанный в НИИ пульмонологии МЗ РФ. Исследование проводилось в 2 визита. Первый - исходно на фоне ингаляции беклометазона с помощью стандартного дозированного аэрозоля (4 дозы по 50 мкг 4 раза вдень). Второй - через 2 недели после начала применения "беклоджета" - дозированного аэрозоля беклометазона, оснащенного Jet-системой (2 дозы по 250 мкг утром и 1 доза по 250 мкг вечером). Таким образом, во втором случае суточная доза беклометазона была снижена на 50 мкг и составила 750 мкг/сут. Для ведения индивидуального дневника пиковой скорости выдоха (ПСВ) пациентам были выданы пикфлоуметры. Все больные БА находились на амбулаторном ведении.

Анализ полученных результатов позволяет утверждать, что применение Jet-системы повышает кооперативность больных БА (рис. I). Во-первых, достоверно возрастает информированность пациентов об основных методах лечения и профилактики БА (ИнФ). Это связано с тем, что перед назначением нового препарата больным были разъяснены принципы применения ингаляционных ГКС, уточнены возможные побочные эффекты и пути их профилактики, показана техника ингаляции и пикфлоуметрии. Полученная информация для большинства пациентов оказалось новой и, по их мнению, полезной. Тем самым лишний раз доказана необходимость индивидуальной работы с пациентом и обучения его методам самоведения и самоконтроля.

Во-вторых, на фоне применения Jet-системы обнаружено достоверное увеличение критерия доступности медицинской помощи (ДС). С одной стороны, это связано с тем, что препарат выдавали респондентам, с другой - отпала необходимость дополнительного приобретения спейсера. Все пациенты отметили, что использование аэрозоля со встроенной ингаляционной камерой, примером которого является беклоджет, позволяет избежать утомительных поисков спейсера в аптечной сети.

В-третьих, повышается текущая кооперативность больных (ТК), что может быть объяснено более простой техникой ингаляции препарата с помощью Jet-системы, чем при использовании обычного дозированного аэрозоля. Отпадает необходимость синхронизации вдоха и нажатия на баллончик. Кроме этого, уменьшаются общее количество и кратность ингаляций в течение суток.

В-четвертых, использование Jet-системы повышает степень удовлетворения больных БА от кооперации с врачом (УК).

Данный критерий является наиболее важным для достижения высокой кооперативное™. Если пациент не получает удовлетворения от сотрудничества с врачом, то ни о какой дальнейшей кооперации не может идти речи. Косвенным признаком такого удовлетворения может служить пунктуальность больного при повторных визитах к врачу. Поэтому следует отметить, что все пациенты, участвующие в исследовании, приходили на повторный осмотр в точно назначенное время. Бесспорным фактором, влияющим на удовлетворение пациента от кооперации с врачом, является осознание больным безопасности проводимого лечения.

Таким образом, было обнаружено, что общий индекс кооперации (ОИК) у больных БА достоверно повышается при переходе от обычного дозированного аэрозоля к ингалятору, оснащенному Jet-системой.

При изучении общего отношения больных к новому устройству преобладали положительные оценки: 63% - отличное отношение, 26% - хорошее отношение. Большинство пациентов сошлись во мнении, что Jet-система имеет целый ряд преимуществ по сравнению с обычным дозированным аэрозолем (рис. 2).

Однако были отмечены и некоторые недостатки (рис. 3). Так, размеры Jet-системы больше, чем у обычного ингалятора, что вызывает нарекания (в основном, у женщин). С другой стороны, при сопоставлении размеров обычного спейсера и беклоджета, ни у кого из опрошенных не вызывает сомнений преимущество последнего. Также всеми осознается важная роль дополнительных ингаляционных камер в процессе профилактики осложнений терапии ингаляционными ГКС. Поэтому высказанные претензии к размерам Jet-системы не носят принципиального характера, равно, как и другие замечания.

Несмотря на то, что при переходе на беклоджет снижалась суточная доза беклометазона на 50 мкг, результаты пикфлоуметрии свидетельствовали об улучшении контроля над БА. Суточный разброс ПСВ достоверно уменьшился к концу второй недели. Закономерно возникает вопрос о причинно-следственной связи: сама ли Jet-система повышает эффективность лечения или это связано с возрастающей кооперативностью пациентов на фоне применения Jet-системы? Данный вопрос требует дальнейшего изучения. Таким образом, на примере Jet-системы были показаны возможные пути повышения кооперативное™ больных БА с целью улучшения результатов лечения.

Обращаем внимание уважаемых коллег на то, что в статье приводятся результаты оценки влияния нового способа доставки лекарственного вещества (Jet-системы), а не самого беклометазона на кооперативность больных БА.

Опубликовано с разрешения администрации журнала  АтмосферА.