Изоляция и лечения больных муковисцидозом, страдающих заболеваниями легких, вызванными Pseudomonas (Burkholderia) cepaciaau мультирезистентной Pseudomonas aeruginosa

N. Hoiby
Корреспонденция: Department of Clinical Microbiology 7806, Rigshospilalef, TagensveJ 20, DK-2200 Copenhagen, Denmark.

Перекрестная инфекция Pseudomonas aeruginosa и Pseudomonas cepacia иногда встречается у больных муковисцидозом в некоторых специализированных центрах, летних лагерях, заражение также может происходить в результате социальных контактов между больными муковисцидозом. Групповая изоляция и адекватная гигиеническая профилактика позволили в некоторых центрах, специализированных по муковисцидозу, добиться существенного снижения частоты случаев перекрестного заражения или полностью предупредить их. Хронизации инфекции P. aeruginosa у большинства больных муковисцидозом предшествует период интермиттирующей колонизации. Ранняя агрессивная химиотерапия (перорально ципрофлоксацин (ципробай.ципринол, цифлокс) и ингаляции колистина (белкомицин) в течение 3 нед), проводимая всякий раз, когда выявляется P. aeruginosa в мокроте, позволяет значительно снизить частоту новых хронических инфекций у больных муковисцидозом. Хроническая инфекция P. aeruginosa может быть излечена посредством "поддерживающей химиотерапии" (хроническая супрессивная химиотерапия). Общим правилом является восстановление легочной функции посредством 2-недельных курсов интенсивного внутривенного лечения, проводимых каждые 3 мес в специализированном центре, и, в дополнение, ежедневных ингаляций колистина между курсами. Иногда пациентам, чье состояние нестабильно, в промежутках между курсами назначают также ципрофлоксацин перорально. Лечение антибиотиками, например цефтазидимом (фортум, тазицеф, цефадим) и тобрамицином (бруламицин) или котримоксазолом (бактрин, бисептол, септрин) практически никогда не приводит к уничтожению инфекции P. cepacia. Хроническая супрессия доксициклином или котримоксазолом может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики.

У больных муковисцидозом не отмечается иммунной недостаточности, и они подвержены риску инфекции (за исключением инфекции дыхательных путей) не в большей степени, чем здоровые дети того же возраста; у больных муковисцидозом редко выявляется бактериемия. Повышенная секреция в дыхательных путях, приводящая к образованию густой слизи, по-видимому, является причиной того, что больные муковисцидозом страдают от рецидивирующих и хронических инфекций дыхательных путей.
При персистировании инфекции дыхательных путей вязкость мокроты обусловлена в основном присутствием ДНК из нейтрофильных гранулоцитов, что является следствием хроничекого воспалительного процесса.
Таблица 1. Встречаемость основных патогенов у 192 больных муковисцидозом, наблюдавшихся в Датском специализированном центре (1984) [43]

Бактерии по-прежнему остаются наиболее важными микроорганизмами, ответственными за развитие легочной патологии. Поскольку инфекции вначале протекают без явных симптомов, во многих специализированных центрах принято обследовать амбулаторных больных, и микробиологическое исследование материалов из нижних дыхательных путей является рутинной процедурой, входящей в это обследование. У маленьких детей чаще всего обнаруживаются S. aureus и Н. influenzae, но пневмококки и иногда Enterobacteriaceae также выявляются в детском возрасте. У более старших детей и у взрослых эти бактерии также могут играть некоторую роль в патогенезе легочной инфекции, но основным патогеном является P. aeruginosa, а в некоторых центрах и P. cepacia и другие микроорганизмы. S. aureus, Н. influenzae и S. pneurnoniae вызывают преимущественно рецидивирующие инфекции, в то время как P. ruginosa и P. cepacia и микобактерии - хронические инфекции; возможно, это отражает различия в эффективности разных методов химиотерапии. Анаэробные инфекции, судя по всему, не являются большой проблемой.

Эти грамотрицательные подвижные палочки встречаются в окружающей среде (почва) и являются патогенами овощей. Их редко изолируют при инфекциях у человека, и они редко вызывают внутрибольничное заражение пациентов, не страдающих муковисцидозом. Патогенность этого вида микроорганизмов при муковисцидозе была обнаружена около 20 лет назад, и в настоящее время он стал эндемичным в некоторых крупных центрах, в то время как в других центрах инфекция носит характер эпидемии. P. cepacia часто встречается в некоторых центрах и совсем не наблюдается в других, однако общая встречаемость остается низкой: так, в США в 1990 г. она составила 3,2%, тогда как встречаемость P. aeruginosa 60,7%. Встречаемость P. cepacia у детей первого года жизни составляет 0,5%, у взрослых этот показатель достигает 3,4 - 5,7%. Одним из объяснений различной встречаемости P. cepacia в разных центрах может быть перекрестная инфекция, которая, как не давно сообщалось, имела место в Кливлендском центре по муковисцидозу, но не наблюдалась в других центрах. Выделение пациентов в особую группу позволило предотвратить дальнейшее распространение инфекции в Кливлендском центре. Недавно P. cepacia распространилась среди больных муковисцидозом в некоторых европейских центрах, сообщалось также о передаче инфекции при социальных контактах между больными муковисцидозом в Великобритании. В Датском центре по муковисцидозу пациентов, инфицированных P. cepacia, изолировали от других стационарных и амбулаторных больных муковисцидозом, благодаря чему частота инфицирования оставалась низкой и не наблюдалось перекрестной инфекции. Более подробные гигиенические рекомендации будут представлены далее. P. cepacia проявляет большую резистентность к антибиотикам, чем Р. aeruginosa, и резистентность развивается очень легко . Практически никогда не удается уничтожить инфекцию с помощью антибиотикотерапии, например с помощью цефтазидима и тобрамицина или котримоксазола в высоких дозах, используемых против Pneumocystis carinii. Хроническая супрессия доксициклином может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики, однако, поскольку не было выполнено ни одного контролированного исследования, очень трудно в таких случаях решить, является ли улучшение результатом лечения или ко-вариации.