Рациональная фармакотерапия - фактор успешного лечения геморроя

Научное определение геморроя стало возможным в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, окружающие анальный канал. Оказалось, что, помимо вен и артерий, эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровенаполнение в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию, обеспечение эффективного иммунного барьера между внутренней средой организма и окружающим миром.

Анатомия и физиология внутренних геморроидальных сплетений, расположенных проксимальнее зубчатой линии анального канала и наружных, находящихся дистальнее ее, существенно различается. Зубчатая или гребенчатая линия является кожнослизистым соединением, зоной смыкания эктодермальных (кожа) и эндодермальных (прямая кишка) тканей и образует верхнюю границу анального канала. Анальный канал изнутри выстлан анодермой, по сути являющейся продолжением кожи и покрытой многослойным плоским эпителием. Анодерма и прилежащая кожа обильно снабжены соматическими сенсорными нервами и весьма чувствительны к болевым стимулам. Выстилкой прямой кишки является слизистая оболочка, покрытая переходным и цилиндрическим эпителием. Она иннервирована вегетативными волокнами и относительно нечувствительна к боли. Венозный отток от областей, располагающихся выше зубчатой линии, осуществляется через портальную систему. Отток из анального канала и зон, располагающихся ниже зубчатой линии, происходит в систему нижней полой вены. Венозная кровь из аноректального соединения может поступать как в портальную, так и в кавальную систему. Ток лимфы от прямой кишки направляется к нижним брыжеечным и аортальным узлам, в то время как лимфатические сосуды от анального канала подходят к внутренним подвздошным и паховым узлам, к задней стенке влагалища. Распределение венозных и лимфатических сосудов аноректальной зоны обусловливает различные пути распространения инфекции, злокачественных поражений и лекарственных веществ от зон до и выше зубчатой линии.

В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой (ВГ), при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала, и наружный (НГ) с расположением узлов дистальнее ее. В клинической практике нередко встречается и сочетанная локализация геморроя.

Геморроем страдают люди любого возраста, преимущественно горожане, ведущие малоподвижный образ жизни. В любом возрасте чаще болеют мужчины. Замечено, что у молодых пациентов превалирует наружный, нередко тромбированный геморрой, в отличие от пожилых людей, в большинстве случаев страдающих от внутреннего геморроя.

Несмотря на глубокие исторические корни исследований по изучению аноректальной патологии, только в середине XX века стали общепринятыми представления о том, что нормальная физиологическая роль геморроидальных сплетений не предполагает развития множества патологических симптомов, которые составляют симптомокомплекс геморроя. Появление геморроя является результатом нарушенной гемодинамики и воспаления в сосудах геморроидальных сплетений, что часто сопровождается тромбозом, варикозным расширением и склерозом вен, осложняется кровотечением.

К этиологическим факторам геморроя традиционно относят:

1. Запор (в том числе, при несбалансированном питании и недостатке растительной клетчатки и экстрактивных веществ в рационе).

2. Различного генеза дисфункция прямой кишки, вызывающая спастическое состояние внутреннего сфинктера прямой кишки и необходимость частого, длительного натуживания при дефекации (например, при спаечной болезни в полости малого таза, психоэмоциональных нарушениях).

3. Перманентное нарушение венозного кровообращения в нижней половине тела (при длительном стоянии на ногах, малоподвижном образе жизни, подъеме тяжестей, ожирении, бронхиальной астме).

4. Злоупотребление алкоголем, жирной пищей, а также прием ряда лекарственных препаратов, нарушающих портосистемный кровоток. Это состояние, приводящее к замедлению кровотока в портальной системе и способствующее развитию простого геморроя необходимо отличать от варикозного расширения вен прямой кишки, которое встречается более чем у 40% больных с хронической портальной гипертензией различной этиологии.

5. Хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза: такие как бактериальный сальпингоофорит, простатит или цистит, приводящие к воспалению сосудистых образований, нарушению гемодинамики и лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные сплетения.

6. Беременность.

Впрочем, этиология геморроя, по мнению большинства исследователей проблемы, не изучена в полной мере, и среди факторов, которые теоретически могут быть связаны с развитием геморроя, наибольшего внимания заслуживает изучение наследственных (генетически опосредованная некомпетентность соединительной ткани сосудов и мезенхимы в целом), а также социальных и культуральных аспектов проблемы [1,2].

Принято выделять IIV степень тяжести декомпенсации ВГ. При ВГ I степени обнаруживаются отечные и, возможно, кровоточащие, но невыпадающие геморроидальные узлы. При ВГ II степени узлы выпадают и могут вправляться самостоятельно. При ВГ III степени выпавшие узлы можно вправить только инструментально или с помощью манипуляций руками. Наконец, при ВГ IV степени и вовсе не удается вправить узлы. Впрочем, по мнению специалистов, ценность клинической классификации геморроя, равно как и ее влияние на выбор тактики лечения, невелики [3]. Типичными местами расположения геморроидальных узлов (ГУ) считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала. Часто применяемая проктологами методика описания локализации ГУ с использованием аналогии циферблата часов (например, ｫкрупный ГУ расположен на 9 часовｻ) часто вносит в путаницу в медицинские документы, так как может применяться, только если осмотр пациента проводится в коленнолоктевом положении.

Патогномоничными симптомами НГ являются боль, выбухание узлов и кровотечение, которое обычно развивается после или в процессе дефекации и редко приводит к значительной потере крови и анемии. Специалисты настаивают, что причиной значительного ректального кровотечения НГ следует считать только в том случае, если исключены другие заболевания прямой кишки [3]. В большинстве случаев геморроидальное кровотечение замечают по следам крови на туалетной бумаге.

Обострение НГ всегда в той или иной степени болезненно. Изъязвление или тромбоз узлов может быть причиной сильной боли, в ряде случаев инвалидизирующей больного. Очень сильный болевой синдром развивается при особой форме заболевания остром приступе геморроя, под которой понимают ущемление резко отечных или тромбированных геморроидальных узлов. Тромбоз НГ может приводить к выбуханию перианальной области и характерному ощущению инородного тела в аноректальной зоне и в ряде случаев осложняется гангреной геморроидальных узлов.

Декомпенсация ВГ в большинстве случаев менее болезненна, чем НГ. Для ВГ характерно ощущение неполной дефекации или ее невозможности, чувство полноты в прямой кишке, синдром ｫзашнурованнойｻ прямой кишки [4]. При ВГ также возможно отхождение слизи или гноя при дефекации. ВГ III и IV стадий может осложниться тромбозом, изъязвлением и гангреной невправляемых или ущемленных ГУ, что сопровождается усилением болей, появлением признаков системной интоксикации и/или лихорадки. В исходе часто рецидивирующего течения при ВГ может сформироваться несостоятельность внутреннего сфинктера прямой кишки и недержание кала.

Диагноз острого приступа геморроя, НГ или тромбоза геморроидальных узлов легко поставить при осмотре ануса и прямой кишки в обычном состоянии, а также при натуживании пациента в коленнолоктевом положении и при условии хорошего освещения. Перианальное и ректальное пальцевое исследование, ректовагинальное исследование при осложненном геморрое могут сопровождаться сильной болью и, следовательно, нуждаются в терминальной поверхностной анестезии.

Детальную диагностику ВГ, а также дифференциальный диагноз с другими заболеваниями аноректальной зоны проводят при аноскопии или ректороманоскопии до уровня 1560 см выше ануса. Для формирования диагноза и выбора адекватной тактики лечения важно помнить об анатомофизиологических различиях между НГ и ВГ, обусловливающих различную болевую чувствительность и риск системных осложнений при этих двух формах заболевания [4].

Выбор тактики и метода лечения геморроя в каждом конкретном случае основывается на:

Лекарственная терапия широко применяется в составе курсового консервативного лечения нетяжелого и средней тяжести геморроя, а также нередко оказывается методом выбора неотложной помощи при тяжелом, осложненном геморрое любой локализации при беременности или недопустимости оперативного лечения по другим причинам [1]. По данным литературы, в странах Европы и США консервативная терапия показана 2045% пациентов и является эффективным и достаточным лечением геморроя [5, 6].

Главная составная часть консервативного лечения геморроя рациональная этиопатогенетическая фармакотерапия, которая направлена на:

Противовоспалительная терапия в большинстве случаев ограничивается местным применением быстродействующих глюкокортикоидов, в частности преднизолона. Местное противовоспалительное лечение при геморрое является предпочтительным, так оно не нарушает репарации тканей и сопровождается минимальной резорбцией и невысоким риском системного действия глюкокортикоидов. Тем не менее, необходимо помнить, что местное лечение глюкокортикоидами противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной области. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) бывает оправдано при значительном поражении аноректальной области, однако значительно повышает вероятность побочных эффектов терапии.

Для лечения геморроя широко применяются местнодействующие средства, содержащие гепарин. Кроме фибринолитического, гепарин оказывает мощное и физиологичное противовоспалительное, противоотечное и капилляропротективное действие. Препараты, содержащие гепарин, безусловно, являются средствами выбора при остром тромбозе геморроидальных узлов, однако не менее эффективны при любой форме геморроя. При назначении местнодействующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 48 недель терапии. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.

Для простоты и удобства использования в препаратах для местного лечения геморроя базовые терапевтические средства традиционно комбинируют. Например, в состав анестезола, ультрапрокта и проктоГливенола входят анестетик и противовоспалительные и вяжущие компоненты. Однако наибольшей эффективностью обладают комбинированные препараты, в состав которых, помимо вышеперечисленных компонентов, входит и гепарин (Гепатромбин Г).

Одним из препаратов для местного лечения любой из форм геморроя является Гепатромбин Г. Препарат содержит три наиболее активных компонента патогенетического лечения геморроя: местный анестетик полидоканол, преднизолон и гепарин. Ректальные суппозитории Гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 13 раза в сутки. Мазь Гепатромбин Г целесообразно использовать при НГ,

Особое место в арсенале средств для консервативного лечения геморроя занимают препараты, применяемые для уменьшения натуживания и облегчения дефекации. Для этой цели целесообразно назначение слабительных мягчительного и осмотического действия: препаратов псилиума, лактулозы и макрогола. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки [710].

При курсовом консервативном лечении геморроя в настоящее время широко используют капилляростабилизирущие и венотонизирующие средства (биофлавоноиды рутин, диосмин, эсцин). При курсовом назначении эти препараты могут применяться местно или назначаться внутрь [11].

Не менее важными компонентами консервативного лечения геморроя являются: соблюдение диеты с ограничением животных жиров, кофе и острых приправ; отказ от употребления алкоголя; тщательная гигиена аноректальной области; применение сидячих ванночек с антисептиками; коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение геморроя.

Эффективность консервативной терапии геморроя, как самостоятельного метода лечения, в целом оценивается не очень высоко, поскольку заболевание продолжает прогрессировать и дегенеративные изменения геморроидальных узлов и аноректальной зоны с течением времени также нарастают [3,4,12].

Наиболее радикальным каузальным путем лечения геморроя многие считают плановую хирургическую геморроидэктомию, которая показана при осложненном или IIIIV степени тяжести геморрое и предпринимается, по данным литературы, у 1030% всех пациентов [13,14]. Операция проводится после достижения ремиссии заболевания и в ряде случаев приводит к ранним или отсроченным осложнениям. Так, в США приблизительно у 20% больных развиваются нарушения мочеиспускания или инфекционновоспалительные заболевания мочевыводящих путей, а у 2,4% больных геморроидальные кровотечения [5]. Кроме того, плановая геморроидэктомия сопряжена с длительным лишением трудоспособности и болезненностью послеоперационного периода, в течение которого ведущую роль приобретает адекватное обезболивание и противовоспалительное лечение.

Экстренная геморроидэктомия (не позднее, чем через 72 часа после развития симптомов) показана при остром тромбированном, ущемленном или изъязвленном НГ, а также массивном геморроидальном кровотечении. В 25% случаев экстренная операция сопровождается ранними послеоперационными осложнениями [15,16]. Более того, по данным ретроспективного европейского исследования, проведенного в 2000 году, около 10% больных после экстренного иссечения узлов нуждаются в повторной операции, и в равном числе случаев в отдаленном периоде развивается стеноз анального канала [16].

При геморрое I, II степени тяжести, а также у значительной части больных с III степенью полное излечение может быть с успехом достигнуто применением малоинвазивных инструментальных пособий, которые также проводятся вне обострения заболевания [4]. Широко распространенным и наименее затратным методом малоинвазивной помощи является перевязка геморроидального узла резиновой лигатурой. Метод применяют для лечения больших внутренних и наружных геморроидальных узлов, и он заключается в захвате и перетягивании узла резиновой петлей диаметром 6 мм в зоне нечувствительной к боли слизистой оболочки, что приводит к его некрозу и последующему отторжению. Каждые 14 дней лигируют по одному узлу, в течение 36 процедур. Лигирование может осложниться перинеальным сепсисом.

Склеротерапия показана больным с геморроем I и II степени тяжести, однако применяется все реже в связи с высоким риском тяжелых осложнений, таких как импотенция, нейрогенный мочевой пузырь, абсцессы печени, некрозы слизистой оболочки прямой кишки, развивающихся при дистопии склерозирующих препаратов [17,18].

К числу наиболее безопасных и эффективных сегодня относят инфракрасную световую, радиовысокочастотную и лазерную коагуляцию геморроидальных узлов. Процедуры проводятся амбулаторно, с воздействием на один геморроидальный узел в течение одного посещения специалиста. Коагуляция геморроя не сопровождается системными осложнениями, однако в 1020% случаев эффективность лечения оказывается существенно меньше ожидаемой [1,4].

Радикальное хирургическое и малоинвазивное лечение геморроя всегда сопряжено с той или иной степенью деструкции узлов,

В большинстве случаев геморрой протекает доброкачественно, первичнохронически или с периодическими немотивированными обострениями, приводящими к непродолжительной потере трудоспособности. Однако известное нарастание симптомов с течением времени и пропорционально частоте обострений обусловливает стремление врачей к радикальному излечению геморроя при первом же обращении больного за медицинской помощью. С другой стороны, среди больных распространено нежелание подвергаться хирургическому лечению по поводу геморроя. Эту ситуацию иллюстрируют отчеты эпидемиологических исследований, ежегодно проводимых в США, которые свидетельствуют о прогрессирующем уменьшении числа радикальных хирургических операций по поводу геморроя. Так, число хирургических геморроидэктомий в США снизилось с 165000 в 1982 году до 30000 в 1994 [12]. Повидимому, среди причин столь разительного уменьшения количества хирургических геморроидэктомий не самая последняя высокая суммарная стоимость и травматичность операции, что заставляет пациентов отказываться от радикального лечения [19]. С другой стороны, к уменьшению потребности в радикальной хирургической помощи в последние десятилетия привело развитие методов консервативной и малоинвазивной терапии геморроя, предпринимаемой на ранних стадиях болезни, а также связанное с этим уменьшение количества экстренных оперативных вмешательств.

Хочется верить, что развитию тенденции к неинвазивному лечению геморроя также способствует разработка и внедрение в практику семейной и догоспитальной медицины тезиса наилучшая стратегия лечения геморроя его профилактика [1,20]. Одно из важнейших мест в системе профилактики геморроя занимает коррекция запоров диетой, обогащенной растительной клетчаткой, употреблением достаточного количества воды и осмотически активных пищевых веществ, таких как соки, увеличение физической активности пациентов. Профилактика геморроя также предполагает обеспечение нормальной активности внутреннего сфинктера прямой кишки, скоординированной с пропульсивной функцией толстой кишки, что достигается коррекцией эмоциональных нарушений, отказом от курения и употребления наркотических веществ, а также своевременное начало рациональной лекарственной терапии при появлении первых симптомов геморроя [21].

2. Bruch HP, Roblick UJ. Chirurg 2001 Jun; 72(6):6569

3. Janssen LW. Ned.Tijdschr. Geneeskd. 1994 Oct 15; 138(42):210609

4. Pfenninger JL. BMJ 1997; 314:12112.

5. Bleday R еt al. Dis.Colon. Rectum. 1992 May; 35(5):47781

6. Nagy A еt al. Acta. Chir. Hung. 1998; 37(12):716

7. Wasvary HJ et al. Dis Colon Rectum 2001 Aug; 44(8):106973.

8. Perrotti P et al. Dis Colon Rectum 2001 Mar;44(3):4059.

9. Briel JW, Zimmerman DD, Schouten WR. Int J Colorectal Dis 2000 Aug;15(4):2534.

10. Coskun A et al. B. Dis Colon Rectum 2001 May; 44(5):6805.

11. Diana G, Catanzaro M, Ferrara A et al. Clin Ter 2000 SepOct; 151(5):3414.

12. Pfenninger JL. BMJ 1997; 315:881881a.

13. Pigot F. Rev Prat 2001 Jan 15; 51(1):215.

14. Dultchev Y.V., Rivkin V.L. Int.Surg. 1989 JanMar; 74(1):79

15. Kurbonov KM, Mukhabbatov DK, Daminova NM. Klin Khir 2000 Dec; (12):334.

16. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R et al. Eur J Surg 2000 Oct; 166(10):80812.

17. MurrayLyon IM, Kirkham JS. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug; 13(8):9712.

18. Pilkington SA, Bateman AC, Wombwell S, Miller R. Ann R Coll Surg Engl 2000 Sep; 82(5):3036.

19. Cheetham MJ et al. Lancet 2000 Aug 26;356(9231):7303

20. Brisinda G. BMJ 2000 Sep 9;321(7261):5823.

21. MullerLobeck H. Chirurg 2001 Jun;72(6):66776.