Лечение дистальной диабетической полинейропатии
К.м.н. Г.Р. Галстян
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Диабетическая полинейропатия является хроническим осложнением диабета, ее ранние проявления могут иметь место уже в дебюте сахарного диабета 2 типа. Изменения в соматической и вегетативной нервной системе ответственны за нарушения функции органов и систем с разнообразными клиническими проявлениями, определяющими высокий уровень заболеваемости и летальности пациентов. Исследования последних лет показали важность поддержания близкого к нормальному уровня гликемии в плане профилактики сосудистых осложнений диабета, в том числе диабетической полинейропатии [1,2]. Вместе с этим стало очевидным, что предотвращение развития диабетической полинейропатии возможно лишь при длительном, постоянном хорошем гликемическом контроле, что, с одной стороны, достаточно трудно достижимо у большинства пациентов, а с другой стороны, чревато опасностью увеличения частоты гипогликемических ком. В связи с этим предпринимаются попытки использования терапевтического патогенетического воздействия на развитие и течение диабетической полинейропатии. Потенциально возможные лекарственные формы, полученные в результате многочисленных экспериментальных исследований, перечислены ниже: ингибиторы альдозоредуктазы, точкой приложения которых является снижение активности полиолового пути обмена глюкозы [3]; g–линолевая кислота, как средство, устраняющее нарушения метаболизма эссенциальных жирных кислот [4]; антиоксиданты – тиоктовая кислота [5] или токоферол [6], обладающие способностью снижения отрицательного влияния оксидативного стресса; вазодилататоры, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или аналоги простациклина, повышающие интраневральный кровоток и таким образом устраняющие явления гипоксии нерва [7]; фактор роста нерва, восстанавливающий аксональный транспорт [8]; аминогуанидин, подавляющий образование конечных продуктов гликирования в нервах и сосудистой стенке [9]. Однако клиническое применение большинства из вышеперечисленных соединений ограничено из–за серьезных побочных эффектов или недостаточности данных, подтверждающих их клиническую эффективность. Кроме того, вышеперечисленные препараты существенно не влияют на клиническую симптоматику, в частности, не облегчают нейропатические боли.
В последние годы отмечается рост интереса к
Эффективность и безопасность
Целью другого рандомизированного двойного слепого плацебоконтролированного
исследования явилась оценка эффективности и безопасности длительного (в течение
6 месяцев) лечения больных с сахарным диабетом 2 типа с диабетической
нейропатией [12]. В данном исследовании пациентов рандомизировали на следующие
группы: группа 1 (n=67) получала лечение внутривенными инфузиями 600 мг в день
Таким образом, следует отметить, что предположения о том, что начальные
изменения в периферических нервах при сахарном диабете связаны с повышенной
продукцией свободных радикалов и повышением негативного влияния оксидативного
стресса, находят все большие подтверждения. В настоящее время проводятся
исследования, подтверждающие клиническую эффективность
Лечение диабетической нейропатии препаратами витаминов группы В имеет
длительную историю, насчитывающую несколько десяти летий. Однако только с
появлением жирорастворимой формы витамина В1 бенфотиамина
можно говорить об определенном обнадеживающем прогрессе в этой области. Низкая
эффективность водорастворимых витаминов группы В была обусловлена крайне низкой
биодоступностью этих препаратов, плохой абсорбционной способностью. Было
показано, что при пероральном применении максимально абсорбируемая доза тиамина
составляет лишь 5 мг. Отсюда и малая биологическая эффективность водорастворимых
витаминов группы В. Бенфотиамин благодаря своим жирорастворимым свойствам
беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер, а также через
липофильную оболочку нервных клеток. Внутри клеток бенфотиамин быстрее
превращается в тиамин пирофосфат, который способствует энергетически оптимальной
утилизации глюкозы. Таким образом, можно говорить о том, что бенфотиамин отчасти
нивелирует отрицательный феномен глюкозотоксичности, имеющий место при
гипергликемическом состоянии. Интересными являются исследования, показавшие
влияние бенфотиамина на уровень образования конечных продуктов гликирования
(AGE). Показано, что бенфотиамин в большей мере, по сравнению с аминогуанидином,
подавляет образование AGE. Ряд рандомизированных двойных слепых
плацебоконтролируемых исследований были посвящены оценке эффективности препарата
Мильгамма комбинации бенфотиамина с витаминами В6 и В12.
Было показано, что прием препарата Мильгамма по схеме 1 таблетка (100 мг) 3 раза
в день в течение 3 недель приводила к значительному по сравнению с группой
плацебо снижению интенсивности болевых ощущений и улучшению показателей порога
вибрационной чувствительности [14]. В другом исследовании оценивалось
влияние препарата на функцию нерва согласно электрофизиологическим параметрам. В
группе пациентов, прошедших лечение препаратом Мильгамма в течение 12 недель,
отмечалось достоверное увеличение скорости распространения возбуждения по
малоберцовому нерву [15]. Несмотря на достаточно большой выбор средств, использующихся при терапии
диабетической полинейропатии,
Литература:
1. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group/ The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995; 122:561568.
2. Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in the DCCT. Ann Neurol 1995; 38:869880.
3. Boulton AJM, Scarpello JHB, Armsrtong WD, Ward JD. The natural history of painful diabetic neuropathy a 4year study: Postgrad Med J 59: 556559, 1996.
4. Horrobin DF. Essential Fatty acids in the management of impaired nerve function in diabetes. Diabetes 46, suppl.2: S90S93, 1997.
5. Low PA, Nickander KK, Tritschler HJ: the roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 46, Suppl 2:S38S42, 1997.
6. Tutuncu NB, Bayraktar M, Varli K. Reversal of defective nerve conduction with vitamin E supplementation in Type 2 diabetes. Diabetes care 21: 19151918, 1998.
7. Malik RA, Williamson S, Carrington AL, Boulton AJM. Effect of angiotensinconvertingenzume (ACE) inhibitor trandolapril on human diabetic neuropathy: randomized doubleblind controlled trial. Lanceet 352: 19781981,1998.
8. Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT, Litchy WJ, Sanders C, Rask CA, the NGF study Group. Recombinant human nerve growth factor in the treatment of diabetic polyneuropathy. Neurology 51: 695702, 1998.
9. Cameron NE, Cotter MA: Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes 46, Suppl 2: S31S37, 1997.
10. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Gries FA, the ALADIN Srudy Group. Treatment of symptomatic peripheral neuropathy with the antioxidant (lipoic acid. Diabetoloogia 38:14251433, 1995.
11. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G, the DEKAN Study Group. Effects of tratment with antioxidant (lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. Diabetes Care 20:369373, 1997.
12. Ziegler D, Reljanovic M., Mehnert H., Gries F. (Lipoic acid in the treatment of diabetic neuropathy in Germany: Current evidence from clinical trials. Exp Clin Endocrinol Diabetes 107: 421430, 1999.
13. Backonja et al. JAMA, 1998; 280:18311836.
14. Jermendy G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy. Medicuc Universalis 1995; 217220.
15. Kempler P. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996; 147149.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Ваш комментарий