Антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой абдоминальной хирургии

К.м.н. Е.П. Хлебников, чл.-корр. РАМН, профессор В.А. Кубышкин
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва

Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается актуальной. Это в значительной степени связано с тем, что с возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств, повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые способствуют развитию послеоперационных инфекционных осложнений, в первую очередь – раневой инфекции. Лечение раневой инфекции требует дополнительных затрат и значительно увеличивает время пребывания больного в стационаре.

Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой. Так, число послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии составляет 6–8%; при этом, если при «чистых» операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8–2%, то при «загрязненных» или контаминированных количество нагноений ран увеличивается до 20% [39].

Частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны.

При выполнении малотравматичной лапароскопической холецистэктомии частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6–6% [7,19,46,47], а при лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5–26% [4,5].

В структуре послеоперационных гнойно–воспалительных осложнений также небольшой процент (1,8%) занимают и операции селективной проксимальной ваготомии (СПВ) [32].

Увеличение частоты раневых гнойных осложнений наблюдается после операций со вскрытием полых органов. При этом частота послеоперационных инфекционных осложнений значительно возрастает при резекции желудка и колеблется от 4 до 26% [11,48].

Частота гнойных осложнений остается высокой при операциях на печени – 27–58% [1,6,8,23], на поджелудочной железе – 40–70% [17,29,30,54,62].

Большое число (68%) послеоперационных гнойно–септических осложнений наблюдается при хирургических вмешательствах на толстой кишке [36]. Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [4,5].

По данным отчетов национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями (CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является третьей наиболее часто регистрируемой нозокомиальной инфекцией, составляя от 14 до 16% всех нозокомиальных инфекций среди всех госпитализированных пациентов [64]. С 1986 по 1996 г. больницы, проводящие эпидемиологическое наблюдение за ИОХВ в рамках системы NNIS, зарегистрировали 15523 ИОХВ после 593344 операций. Из этого общего числа ИОХВ две трети локализовались в области разреза и одна треть вовлекала органы или полости в области хирургического доступа [64]. Возникновение ИОХВ продлевает сроки пребывания больного в стационаре на 10 дней и увеличивает стоимость госпитализации на 2000 долларов [56,57]. Несмотря на значительный прогресс в области предупреждения, диагностики и лечения хирургической инфекции ее развитие в США приблизительно удваивает стоимость госпитализации [72].

Если ранее вопрос о целесообразности применения антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности применения данного метода [9,13,21,24,27,28,34,37,39,42,51,63,68]. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней – обычная часть хирургической практики при чисто–загрязненных операциях, а также при некоторых чистых процедурах [70].

Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, охватывающих предполагаемые возбудители в оперируемом органе и операционной ране (по завершении оперативного вмешательства) и обеспечивающих создание концентраций в тканях, достаточных для подавления инфицирующей микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще не нашла окончательного ответа.

В литературе [20,67,67,73] в последние годы отмечаются подходы к стандартному определению ИОХВ, что представляется возможным при сопоставлении инфекционных осложнений любого анатомического раздела организма, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в процессе операции (табл. 1 и 2) и которые могут явиться критерием эффективности периоперационного профилактического назначения антимикробных препаратов.

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что при выполнении операций эффективность антимикробной периоперационной защиты зависит от факторов риска: состояния больного, пред–, интра– и послеоперационно зависимых факторов (табл. 3).

Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно сталкивается с госпитальными штаммами. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой [22].

В соответствии с данными NNIS (США), а также отечественных исследователей распределение возбудителей, выделеных при ИОХВ, за последнее десятилетие существенно не изменилось, несмотря на то, что эти показатели в различных хирургических клиниках отличаются достаточным разнообразием [21,22,43,64].

Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все большую роль в развитии ИОХВ стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудители – метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans [3,10,14,31,35,53,71].

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего – стафилококками [44].

Biver A. на большом клиническом материале показал, что несмотря на контаминацию ран в конце операции в 80–90% случаев, гнойные осложнения развиваются в 2–30% наблюдений [52]. Это, по–видимому, объясняется тем, что для развития ИОХВ содержание микробов в операционной ране должно быть не менее 10⁵ [22,38,69].

В то же время Давыдовский И.В. [15,16] отмечал, что для развития инфекции в ране определяющее значение имеет не только вид возбудителя, но и состояние макроорганизма, а также функциональное состояние поврежденных тканей. Поэтому автор подчеркивал, что руководящим девизом хирургов должна стать «не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны».

Необходимо отметить, что при пред– и послеоперационном периоде выполнение мониторинга основных и «второстепенных» факторов риска развития ИОХВ полезно по двум причинам:

– они обеспечивают возможность стратификации по виду операции, делая данные эпидемиологического наблюдения более вразумительными;

– знание факторов риска перед конкретными операциями может позволить предпринять целенаправленные меры по предупреждению инфекции [65].

В то же время, выполняя оценку степени риска развития инфекционного осложнения с применением балльной системы, можно более конкретно судить об эффективности проведения антибактериальной защиты [2].

Наиболее удачной оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты операционной раны. Эта классификация, способная предсказать вероятность инфицирования раны, приведена в таблице 4 [12,20–22,27,28,44,49,57].

Хорошо известно, что повсеместное использование антибиотиков широкого спектра действия оказывает влияние на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно–гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при пребывании пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и желудочно–кишечного тракта) госпитальными штаммами микроорганизмов.

Исследованиями последних лет показано, что нормальная микрофлора человека представляет собой открытый биоценоз, который находится в динамическом равновесии с организмом хозяина и окружающей его средой, состоящей из облигатных (аутохтонных, резидентных) и транзиторных (случайных) микроорганизмов. В большинстве случаев источником инвазии при эндогенных инфекциях является просвет пищеварительного тракта и его слизистые покровы – места обитания аутомикрофлоры.

Известно, что в полости рта выявляется свыше 300 видов микроорганизмов. В слюне их количество может достигать 10⁹ КОЕ/мл. Желудок обычно контаминирован микроорганизмами, попавшими с пищей и слюной из полости рта. Количество микроорганизмов составляет 103 КОЕ/мл. Двенадцатиперстная, тощая и верхние отделы подвздошной кишки содержат менее 10⁴ КОЕ/мл. В толстой кишке выявляется свыше 400 видов микроорганизмов. Их количество достигает 10^12–14 КОЕ/мл. Они представлены строгими и факультативными анаэробами, остаточной микрофлорой и различными представителями семейства Enterobacteriaсeae.

Желудочно–кишечный тракт всегда рассматривался, как орган всасывания питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях [33]. Однако исследования, выполненные за последние 20 лет, показывают, что одним из источников эндогенного инфицирования является микробная транслокация [25,58–60].

Под микробной транслокацией следует понимать прохождение жизнеспособных бактерий и их токсинов через слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта в экстраинтестинальные участки макроорганизма: в мезентериальные лимфатические узлы, печень, селезенку и системный кровоток. Феномен транслокаций бактерий и их токсинов из желудочно–кишечного тракта во внутренние среды организма рассматривается в качестве одного из универсальных инфекционных механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации при экстремальных воздействиях на организм.

Изложенное обосновывает поиски объективных критериев, решение которых в дооперационном, итра– и послеоперационном периодах позволит объективно использовать эффективные методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Одним из недостаточно изученных аспектов профилактики этих осложнений является рациональное применение антибактериальных препаратов. Следует отметить, что несмотря на важность этого направления в хирургии, ни в коем случае нельзя сводить проблему послеоперационных нагноений только к поиску оптимальной схемы антибиотикопрофилактики. Такой подход игнорирует важнейшие принципы профилактики нагноений.

В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии не вызывает сомнения, в литературе разбираются вопросы оптимального назначения антибиотиков для получения максимальной клинической эффективности. Хелл К. отмечает, что за последние 20 лет профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем любое другое усовершенствование в этой области [37].

При определении тактики профилактического применения антибиотиков необходимо правильно ответить на следующие вопросы:

1. Чем должны определяться показания к антибиотикопрофилактике?

2. Когда целесообразно начинать антибиотикопрофилактику?

3. Какова оптимальная длительность профилактического применения антибиотика?

4. Какие препараты и в каких дозах следует применять с профилактической целью?

5. Какой путь введения антибиотиков следует считать оптимальным?

Правильный ответ на эти вопросы определяет рациональную тактику антибиотикопрофилактики. Простым и достоверным критерием определения показаний к профилактическому применению антибиотиков является распределение операций в зависимости от степени потенциальной контаминации на 4 группы или класса (табл. 4). Данная классификация является рабочей схемой и основана на степени микробной обсемененности операционного поля, а также степени риска развития бактериальных осложнений в зависимости от типа «чистоты» выполнения оперативного вмешательства, отсутствия или дооперационного назначения антимикробных препаратов с профилактической целью [13,30].

Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата

с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются в течение всего периода времени оперативного вмешательства.

Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции попавшая в рану микрофлора при наличии «хорошей питательной среды» размножается, а применение антибиотиков становится малоэффективным и нецелесообразным [27].

Установлено, что если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% к 8–9 часам после разреза, причем чем позже после начала операции предпринята антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции [55].

Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного внутривенного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови определяется через 15 минут. Периоперационное назначение офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при внутривенном введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени [40,41,45]. Использование метронидазола (Метрогила) как антианаэробного препарата не только позволяет воздействовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия воздействия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции. Широкое использование Метрогила обусловлено высокой эффективностью препарата в отношении анаэробов, хорошей переносимостью и отсутствием к нему резистентности со стороны бактерий. Препарат эффективен в отношении к возбудителям, устойчивым к другим анаэробным препаратам. Начальная доза препарата при внутривенном введении составляет 15 мг/кг. Максимальная суточная доза – 4 г.

В отношении сроков периоперационного применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии пока нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. По данным М.И. Кузина и соавт. [17], при чистых операциях используется однократное преднаркозное введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным преднаркозным введением рекомендуется использовать при условно–чистых операциях, а при особых показаниях – при чистых операциях. Кратковременная профилактика (48–72 часа) чаще используется при загрязненных операциях и в ряде случаев – при условно–чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) применяется при «загрязненных» и «грязных» операциях.

Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более чем 24 часа рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При расширении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается, как антимикробная терапия [61,66].

По данным М.И. Кузина и соавт. [28], оптимальным периодом профилактического применения антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48–72 часа с обязательным преднаркозным введением препарата. В то же время нельзя исключить удлинение этого срока, который определяется конкретной клинической ситуацией.

Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат учет характера микрофлоры, вегетирующей в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора являются антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно воздействовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен обладать минимальной токсичностью. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Важнейший принцип при назначении антимикробного препарата – знание того, будет ли во время предстоящей плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, например, при операциях на толстой кишке, дистальных отделах подвздошной кишки или при аппендэктомии, то следует применять антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp. [18].

При выборе дозы антибиотика основным условием должно стать обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Следует стремиться к достижению концентрации, в 2–3 раза превышающей МПК для вероятного возбудителя. Выбор пути введения антибиотика производится в зависимости от клинической ситуации. Внутривенное введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и в тканях.

В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.

В связи с изложенным вполне закономерно возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует использовать с профилактической целью. В настоящее время не существует унифицированных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Любая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуален для каждого хирургического стационара. Очевидна целесообразность разработки формуляра применения антимикробных препаратов для каждой хирургической клиники.

Анализ результатов проведенного нами исследования более чем у 1500 больных позволил отметить, что при чистых операциях без применения антибиотиков нагноения встречались в 1,4% случаев, а при операциях этой группы после назначения однократной дозы препаратов нагноений не отмечено.

При условно–чистых операциях при применении антибиотиков число нагноений составило 3,3% по сравнению с 10,1% нагноений без назначения антибиотиков.

При «загрязненных» операциях процент нагноений при профилактическом применении антибиотиков наблюдается у 7,3% больных по сравнению с 21,8%, когда антибиотикопрофилактика не проводилась.

В заключение следует отметить, что профилактическое применение антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии является важным компонентом улучшения результатов оперативного вмешательства и сокращения сроков пребывания пациентов в хирургической клинике.

Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.

Литература:

1. Альперович Б.И. Хирургия печени. Избранные главы. – Томск. – 1983.

2. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. – 2000. – 30 с.

3. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Ионов С.А., Хмелевский С.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных перитонитом. В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. М. –2003. – С. 34–45.

4. Буянов В.М., Родоман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран. //Хирургия. – 1996. – N 9. – С. 132–135.

5. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита. // Хирургия. –1997. – N 8. – С. 4–7.

6. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Одарюк Т.С., Еропкин П.В. и др. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень. // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Том 3. –N 1. – С. 13–18.

7. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Лапароскопическая холецистэктомия – осложнения и их профилактика.//Анналы НЦХ РАМН. – 1996. –N 6. – С.14–18.

8. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. –М., –1988. –330 с.

9. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – М. –2000, – С.144.

10. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н. Пухаев А.Д. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе. В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. М. –2003. –С.46–58.

11. Гостищев В.К., Сажин П.В., Авдовенко А.Л. Перитонит. М. Медицина, –1992. – С. 222.

12. Гостищев В.К., Буянов С.Н., Гальперин Э.И., Затевахин О.И. и др. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. Glaxo Wellcome. –2000. –С. 18.

13. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии», – 1997. – С.2–11.

14. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. М. –2003. –С. 125.

15. Давыдовский И.В. Морфология раневогo процесса и основные закономерности его развития. В кн.: Труды конференции по раневой инфекции. –М. –1946. –С.5–21.

16. Давыдовский И.В. Раневая инфекция, раневая интоксикация и раневое истощение. В кн.:Труды конференции по раневой инфекции. –М. –1946.–С.21–40.

17. Данилов М.В., Глабай В.П., Мыльников А.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей, предшествующей панкреатодуоденальной резекции. Межрегиональная конференция хирургов. – М. – 1993, – С.24–25.

18. Деллинджер Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. –2001. – N 3, – Том 3, – С. 260–265.

19. Егоров В.И., Цвилих С.М. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии.//Эндоскопическая хирургия. – 1997. N 2. – С. 20–22.

20. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Руководство. Питер. –2003.

21. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. и др. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, –2002. –50с.

22. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. –Смоленск. –2004.

23. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли осложненные механической желтухой. Саратов. – 1992. –С.206.

24. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. М.: МГУП. – 2002. – С. 270.

25. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. Москва. –2001. –С.369.

26.Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Профилактика послеоперационных гнойно–воспалительных осложнений. Алма–Ата, – 1988. – С.144.

27. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Вишневский В.А., Хлебников Е.П. и др. //Методические рекомендации «Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии». – 1985, – С. 20.

28. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Хлебников Е.П. и др. Профилактическое применение антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии. //Хирургия. –1986, – N 3, – С.7–11.

29. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Том 3. – N 3. – С. 96–111.

30. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Сагайдак И.В. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции. Хирургия. – 2002, – N10. – С. 29–32.

31.Политика применения антибиотиков в хирургии 2003. Смоленск. –2003.

32. Помелов В.С., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Факторы риска гнойно–воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости.//Хирургия. – 1983. – N 10. – С.120–124.

33. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Москва. –2002.– С.320.

34. Страчунский Л.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии», – 1997, – С.12–21.

35. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. –2002.

36. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М. –1987, –C. –316.

37. Хелл К. Антибиотикопрофилактика в хирургии: препараты пролонгированного и непролонгированного действия.//Антибиотики и химиотерапия. 1992. Т.37. N 7. –С.38–42.

38.

Хлебников Е.П. Клинико–микробиологическая характеристика гнойных ран при лечении в управляемой абактериальной среде. Автореф. дисс. канд. мед. –1984.

39. Хлебников Е.П., Блатун Л.А., Макаренкова Р.В. и др. Антибиотикопрофилактика в плановой хирургии.//Антибиотики и химиотерапия. – 1990. – N 5. – С. 42–43.)

40. Хлебников Е.П., Кубышкин В.А., Елагина Л.В. и др. Применение цефуроксима для предупреждения послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N 4, – С.34–38.

41. Хлебников Е.П., Елагина Л.В., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Изучение периоперационного применения офлоксацина при очаговых образованиях печени. Антибиотики и химиотерапия. – 2002. – 47. – N 2. – С.24–28.

42. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. – 2001. – С.128.

43. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии. Consilium Medicum. – 2002. Экстравыпуск. – С. 3–6.

44. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. (Ред. Яковлев В.П., Яковлев С.В.) М. –2003. – С. 1008.

45. Яковлев В.П., Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. и др. Применение цефтриаксона в профилактике послеоперационных гнойных осложнений при операциях на желудке и тонкой кишке. Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – 44. – N7. – C.21–24.

46. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии.//Вестник хирургии. – 1998. –N 1. – С.53–56.

47. Ярема И.В., Карцев А.Г., Сергейко А.А., Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений лапароскопических холецистэктомий. // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. –N 1. – С. 56–61.

48. Яремчук А.Я., Романов И.Р. Лечение и профилактика послеоперационных гнойных осложнений.//Вестник хирургии. 1981. – N 3. – C.135–137.

49. Altemeier W.A., Burke J.F., Pruitt B.A.Jr., Sanduskiy W.R. Manual on control of infection in surgical patients. Philadelphia:Lippincott, –1972, – P.20–32.

50. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Под ред. T.R.Beam Jr., D.N.Gilbert, C.V.Kunin. Смоленск, –1996, –С.320.

51. Bernard H.R., Cole W.R. The prophylaxis of surgical infection.//Surgery. – 1964. 56: 151–157.

52. Biver A. L’infection de la plaie operatoire. Analyse et measures de prevention. Rev. med. Liege. –1973. –28. –P.569–578.

53. Burke A., Cunha M.D. Antibiotic essentials. Physicians’ Press. –2003. –Р.406.

54.Cameron J., Pitt H., Yeo Ch. et al. 145 consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., – 1993; – 217: – P.430–438.

55. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical infection. N.Engl.J.Med. 1992;326:281–286.

56.Cruse P.J. Wound infection surveillance. Rev. Infect. Dis. 1981;4(3):734–737.

57.Cruse P.J., Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10–year prospective study of 62939 wounds. Surg. Clin. North. Am. 1980;60(1):27–40.

58. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure.// Arch. Surg. –1990. –Vol.125. – P.403–404.

59. Deitch E.A., Berg R.D. Endotoxin but not malnutrition promotes bacterial translocation from the gut.// J.Trauma. – 1987. – Vol. 27. – P. 161–166.

60. Deitch E.A., Berg R.D., Specian R. Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut.// Arch. Surg. – 1987. – Vol. 122. – P. 185–190.

61. Dellinger E.P., Gross P.A. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infect. Control Hosp. Epidemiol. –1994; – 15: – 182–188.

62. Edge S.B., Schmieg R.E., Rosenlof L.R. et al. Pancreas Cancer Resection Outcome in American University Centers in 1989–1990. Cancer. – 1993; 71: 11: – P.3502–3508.

63. Ehrenkranz N.J. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief. //Infection Control and Hospital Epidemiologi. –1993; –Vol.14: –N 2: –P.99–106.

64. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev. 1993;6(4):428–42.

65. Infection Control and Hospital Epidemiology. –1999. –Vol.20. –N4. –P.247–278.

66. FSHP commission on therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobal prophylaxis in surgery. Clin. Pharm. –1992; –11: – 483–513.

67.Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W.J., Jarvis W.R., Emori T.G. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. –1992. –13(10). –P.606–608.

68. Polk H.C., Lopez –Mayor J.F. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery. 1969; 66:97–103.

69. Krizek T.J., Robson M.C. Evolution of quantitative bacteriolodgy in wound management. Am. J. Surg. –1975. –130. –P.579–584.

70. – F.de Lalla. Surgical prophylaxis in practice.// Journal of Hospital Infection. –2002. –Vol.50. – Supplement A. – P.9–12.

71. Mehta R.M., Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. Москва. –2003.

72. Sganga G. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intra–abdominal surgery.//Journal of Hospital Infection.–2002.–Vol.50. –Supplement A. – P.17–21.

73. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. –1992. –13(10). –P.599–605.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.