Возможности предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа

К.м.н. А.Т. Шубина, профессор Ю.А. Карпов
РКНПК МЗ РФ, Москва

Риск развития сердечно–сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, включая инфаркт миокарда, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, в 4 раза выше, чем у лиц без СД [1];

80% больных СД умирают в результате сердечно–сосудистых заболеваний [1].

На момент постановки диагноза СД у 50% больных уже имеется ИБС, что обусловлено наличием комплекса факторов риска, связанных с инсулинорезистентностью, который формируется задолго до развития гипергликемии, удовлетворяющей критериям диагностики СД (табл. 1)

Вероятность неблагоприятного исхода у больных СД так же высока, как у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. А у больных с постинфарктным кардиосклерозом, страдающих СД 2 типа, риск сердечно–сосудистых осложнений, включая повторный инфаркт миокарда, инсульт и смертельные исходы, обусловленные сердечно–сосудистыми причинами, в 2 раза выше, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом без СД, и составляет 18,5% в год [2].

Прослеживается отчетливая взаимосвязь между риском развития макро– и микрососудистых осложнений у больных СД и величиной гликемии. Повышение уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1с) на одну единицу измерения (1%) сопровождается увеличением риска развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии) на 35%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда – на 18%, смертельных исходов, связанных с диабетом – на 25%, общей смертности – на 7% [3].

Результаты завершившегося в 1998 году многоцентрового проспективного исследования по первичной профилактике осложнений СД (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) показали, что строгий контроль уровня гликемии с помощью сахароснижающих препаратов (средний уровень НвА1с – 7,0%) позволил снизить частоту развития микрососудистых осложнений на 25% по сравнению с больными, у которых уровень НвА1с на фоне лечения был более высоким (7,9%) [3]. В то же время не было обнаружено достоверного влияния степени компенсации СД на риск развития макрососудистых осложнений у больных СД, получавших терапию производными сульфонилмочевины и инсулином. Таким образом, если снижение риска микрососудистых осложнений СД отчетливо зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена, то для уменьшения риска макрососудистых осложнений, по–видимому, необходима коррекция всего комплекса факторов риска, связанных с наличием инсулинорезистентности (табл. 2)

Длительное время существовало мнение о том, что больным СД с ИБС следует с осторожностью назначать пероральные сахароснижающие препараты и инсулин, т.к. по результатам исследования University Group Diabetes Program (UGDP), завершившегося в 1970, было отмечено увеличение смертности от сердечно–сосудистых причин на фоне терапии толбутамидом (производное сульфонилмочевины) и фенформином (препарат из группы бигуанидов). Однако, по данным исследования UKPDS, активная терапия больных СД 2 типа пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином не сопровождалась увеличением риска сердечно–сосудистых осложнений. Напротив, наблюдалось некоторое уменьшение частоты развития фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапной смерти (на 16%), которое, однако, не было статистически значимым (p=0,052). У больных СД 2 типа с ожирением, получавших терапию метформином, наблюдалось значимое по сравнению с контрольной группой снижение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в том числе риска развития инфаркта миокарда – на 39% [4]. Данное обстоятельство может быть связано с воздействием препарата на инсулинорезистентность – основное патогенетическое звено метаболических нарушений при СД. Таким образом, метформин является препаратом выбора в лечении больных СД 2 типа с ожирением.

Перспективным также является применение в лечении больных СД 2 типа нового класса противодиабетических препаратов – тиазолидиндионов, действие которых опосредовано повышением чувствительности тканей к инсулину. В настоящее время из препаратов этой группы применяются розиглитазон и пиоглитазон. Клинические исследования не только подтвердили их эффективное сахароснижающее действие, но и обнаружили антиатеросклеротический и гипотензивный эффекты [5].

Сахарный диабет и артериальная гипертония

Около 80% больных сахарным диабетом (СД) страдают артериальной гипертонией (АГ), а у 50% больных АГ выявляются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе) [6].

Результаты исследования UKPDS свидетельствуют о том, что контроль уровня АД у больных СД столь же важен в профилактике диабетической ангиопатии, как и контроль гликемии [7]. У больных с более строгим контролем уровня АД (в среднем – 144/82 мм рт.ст.) по сравнению с больными с более высоким АД на фоне лечения (в среднем – 154/87 мм рт.ст.) частота развития всех осложнений СД была меньше на 24%, микрососудистых осложнений – на 37%, макрососудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, внезапную смерть, инсульт и заболевания периферических артерий, – на 34%, инсультов – на 44%.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2001 г.) и 7 Докладу Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ (ОНК–7, США, 2003 г.), целью лечения АГ у больных СД является достижение уровня АД <130/85 мм рт.ст [8,9]. Однако, по данным исследования Hypertension Optimal Treatment (НОТ), оптимальным было снижение уровня диастолического АД у больных СД до 80 мм рт.ст. и ниже [10]. В связи с этим Американская диабетологическая ассоциация рекомендует стремиться к достижению уровня АД у больных СД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

Гипотензивные препараты различных классов оказывают неодинаковое влияние на метаболические показатели. Например, b-блокаторы и диуретики снижают чувствительность тканей к инсулину и оказывают неблагоприятное воздействие на углеводный и липидный обмен у больных АГ. Основным механизмом повышения инсулинорезистентности на фоне лечения b-блокаторами и диуретиками является увеличение периферического сосудистого сопротивления, уменьшение интенсивности кровотока в скелетных мышцах и, как следствие, – снижение эффектов инсулина в скелетной мускулатуре – основной потребляющей глюкозу ткани. Комбинированная терапия b-блокаторами и тиазидными диуретиками оказывает еще более выраженное негативное влияние на показатели углеводного и жирового обменов. В то же время препараты, обладающие вазодилатирующими свойствами (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II), не увеличивают инсулинорезистентность и являются, как минимум, метаболически нейтральными. Более того, в ряде исследований на фоне терапии препаратами этих классов наблюдалось повышение чувствительности тканей к инсулину [11].

Влияние гипотензивных препаратов на риск развития сахарного диабета у больных АГ

По данным исследования Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), в котором участвовали 12550 больных АГ, терапия b-блокаторами сопровождалась увеличением риска развития СД на 28% [12]. Однако в этом исследовании не учитывалось, назначались ли больным кардиоселективные или неселективные b-блокаторы. Вместе с тем установлено, что влияние различных препаратов группы b-блокаторов на показатели обмена веществ неоднозначно (табл. 3) [13].

Неселективные b-блокаторы оказывают наиболее неблагоприятное влияние на показатели углеводного и липидного обменов. По данным исследования Администрации Ветеранов (США), терапия пропранололом в течение 1 года оказывала выраженный гипергликемический эффект, который сохранялся в течение месяца после прекращения приема препарата.

Кардиоселективные b-блокаторы в меньшей степени влияют на показатели обмена веществ у больных АГ, а b-блокаторы, дополнительно обладающие вазодилатирущими свойствами (карведилол, целипролол, небиволол) не снижают чувствительность тканей к инсулину и не оказывают выраженного неблагоприятного влияния на метаболические показатели.

В исследовании TOMHS на фоне терапии ацебутололом и в исследовании SHEP среди больных, получавших комбинированную терапию атенололом и хлорталидоном, не было отмечено существенного увеличения уровня гликемии и риска развития СД по сравнению с контрольной группой.

Влияние b-блокаторов, обладающих сосудорасширяющими свойствами, на риск развития СД у больных АГ и частоту осложнений у больных СД в настоящий момент окончательно не установлено. Однако учитывая отсутствие неблагоприятных влияний на метаболические показатели, представляется перспективным их применение у больных АГ с метаболическим синдромом и СД.

Вместе с тем в ряде контролируемых исследований было продемонстрировано, что ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II имеют преимущества перед

b-блокаторами в отношении меньшего риска развития СД у больных АГ.

По данным исследования CAPP (Captopril Prevention Project), среди больных АГ, получавших терапию ингибитором АПФ каптоприлом, было меньше случаев развития СД, чем у больных, лечившихся диуретиками и b-блокаторами: относительный риск 0,86 (р=0,039) [14]. В исследовании LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) на фоне терапии лозартаном риск развития СД у больных АГ был на 25% меньше, чем в группе больных, принимавших атенолол [15].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что препараты, воздействующие на активность ренин–ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II) уменьшают риск развития СД у больных АГ и, следовательно, могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при лечении больных с высоким риском развития СД. У больных с метаболическим синдромом следует отдавать предпочтение кардиоселективным

b-блокаторам и избегать назначения высоких доз препаратов этой группы. При необходимости назначения больному с повышенным риском развития СД b-блокаторов в сочетании с тиазидными диуретиками комбинированная терапия, по–видимому, должна предусматривать и назначение препаратов, обладающих вазодилатирующими свойствами, и в первую очередь – ингибиторов АПФ, как препаратов, уменьшающих риск развития СД. Кроме того, представляется перспективным изучение влияния на метаболические факторы риска и прогноз у данной категории больных b-блокаторов, обладающих вазодилатирующими свойствами (лабеталол, карведилол, целипролол, небиволол).

Гипотензивная терапия у больных АГ с СД 2 типа

Учитывая неблагоприятное влияние b-блокаторов и диуретиков на показатели углеводного обмена, в течение длительного времени обсуждался вопрос об эффективности и безопасности применения гипотензивных препаратов различных классов в лечении больных АГ с сахарным диабетом.

По данным исследования CAPP, среди больных АГ с СД частота развития сердечно–сосудистых осложнений на фоне терапии каптоприлом была ниже по сравнению с больными, получавшими терапию

b-блокаторами и диуретиками: инфаркта миокарда – на 66% (р=0,002), всех сердечно–сосудистых событий – на 33% (р=0,03), общая смертность была ниже на 46% (р=0,034) [14].

В то же время, по результатам самого крупного проспективного исследования по профилактике сердечно–сосудистых осложнений у больных СД (UKPDS), лечение АГ у больных СД 2 типа как b-блокаторами, так и иАПФ, в равной степени снижало риск сердечно–сосудистых осложнений [16].

Однако следует отметить, что в исследовании UKPDS при необходимости проведения комбинированной гипотензивной терапии применялись фуросемид, нифедипин, метилдопа, празозин и не использовались тиазидные диуретики.

Подтверждена эффективность терапии b-блокаторами у больных СД 2 типа с ИБС: у больных, перенесших инфаркт миокарда, через 2 года лечения отмечено снижение смертности на 40% по сравнению с больными, не получавшими терапии b-блокаторами [17].

Таким образом, в настоящее время доказана эффективность и безопасность применения b-блокаторов в лечении больных АГ с СД 2 типа. По–видимому, несмотря на наличие нежелательных метаболических эффектов, сохраняется положительное влияние b-блокаторов на прогноз у больных СД 2 типа с АГ и ИБС.

Назначение диуретиков больным СД патогенетически оправдано, т.к. немаловажное значение в развитии АГ у больных с синдромом инсулинорезистентности имеет повышение реабсорбции натрия и воды почками под действием гиперинсулинемии. По данным исследования Systolic Hypertension in the Elderly Program (

SHEP), хлорталидон в дозе 12,5–25 мг/сут значимо уменьшал риск развития сердечно–сосудистых осложнений у пожилых больных с СД и изолированной систолической АГ [18]. Кроме того, у больных с СД отмечалось даже более выраженное влияние терапии хлорталидоном на прогноз, чем у больных без диабета.

ВНОК, ОНК–7 (США) и Европейское общество артериальной гипертонии (2003 г) рекомендуют применение диуретиков в лечении больных АГ с СД [8,9,19]. Однако тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) у больных АГ следует назначать в небольших дозах (12,5–25 мг/сут). Комбинированная терапия мочегонными и ингибиторами АПФ позволяет усилить гипотензивный эффект и уменьшить неблагоприятные метаболические эффекты диуретиков.

В группе диуретических препаратов особое место занимает индапамид – препарат, обладающий свойствами вазодилататора, что отличает его от остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. При длительной терапии индапамид не вызывет существенных изменений показателей углеводного и липидного обменов, не ухудшает функцию почек и способен уменьшать микроальбуминурию у больных АГ с СД 2 типа (на 35%) [20]. Таким образом, можно считать индапамид наиболее безопасным диуретиком, показанным к применению у больных с СД 2 типа.

На сегодняшний день общепризнано, что эффективными препаратами для лечения АГ у больных СД должны быть ингибиторы АПФ, что обосновано наличием большой доказательной базы, свидетельствующей о снижении риска развития сердечно–сосудистых осложнений на фоне терапии ингибиторами АПФ, выраженными органопротективными свойствами и отсутствием неблагоприятных влияний на метаболические показатели.

По данным исследования HOPE, у больных СД 2 типа на фоне лечения рамиприлом отмечалось снижение риска развития сердечно–сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно–сосудистых причин) на 25%.

Ингибиторы АПФ способны предотвращать и даже вызывать обратное развитие изменений, происходящих в органах–мишенях при АГ. Лечение ингибиторами АПФ при наличии гипертрофии левого желудочка приводит к уменьшению массы миокарда, улучшению диастолической функции левого желудочка.

Ингибиторы АПФ обладают также выраженными нефропротективными свойствами, замедляют развитие и прогрессирование диабетической нефропатии [21]. Указанные эффекты обусловлены уникальной способностью ингибиторов АПФ оказывать влияние на тонус отводящих (эфферентных) артериол почечных клубочков. Считается, что преимущественное повышение тонуса эфферентных артериол является одним из основных механизмов развития диабетической нефропатии, так как вызывает появление внутриклубочковой гипертензии даже в отсутствие системной гипертонии. В нескольких клинических исследованиях отмечены преимущества терапии ингибиторами АПФ по сравнению с b-блокаторами и нифедипином по влиянию на скорость снижения клубочковой фильтрации у больных СД [22]. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают проницаемость стенки клубочковых капилляров, что наряду со снижением гидростатического давления в клубочках почек способствует уменьшению суточной экскреции альбуминов с мочой (на 30–86%) [22].

Блокаторы рецепторов к АТ II могут также предотвращать прогрессирование диабетической нефропатии. У больных СД 2 типа с протеинурией и повышенным уровнем креатинина терапия ирбесартаном и лозартаном приводила к уменьшению смертности и риска развития терминальной почечной недостаточности [20,21]. В исследовании Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL) отмечены преимущества терапии валсартаном перед амлодипином в отношении снижения экскреции белка с мочой у больных СД 2 типа с микроальбуминурией [25].

Нефропротективными свойствами обладают и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Эти препараты также способны уменьшать тонус эфферентных артериол почечных клубочков. В исследовании Barkis G.L и соавт. верапамил, дилтиазем и ингибитор АПФ лизиноприл в равной степени замедляли прогрессирование почечной недостаточности у больных СД [26].

В последние годы созданы новые гипотензивные препараты, не оказывающие неблагоприятного влияния на метаболические показатели. Блокаторы центральных имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин), снижая симпатическую ативность, увеличивают чувствительность тканей к инсулину и оказывают благоприятное влияние на показатели углеводного обмена [27, 28].

Коррекция дислипидемии у больных СД 2 типа

Сахарный диабет рассматривается как эквивалент ИБС в отношении риска развития сердечно–сосудистых осложнений: и при СД, и при ИБС этот риск составляет более 20% в течение 10 лет [29]. Поэтому наличие СД является таким же основанием для назначения гиполипидемической терапии, как и ИБС.

Препаратами первого ряда у больных СД с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) являются статины. Гиполипидемическую терапию рекомендуется начинать при уровне ХС ЛПНП і 130 мг/дл (3,

3 ммоль/л) [29], а у больных СД с ИБС, атеросклерозом церебральных или периферических артерий – при уровне ХС ЛПНП і 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) [30]. Целью гиполипидемической терапии у больных СД является достижение уровня ХС ЛПНП < 100 мг/дл (табл. 2).

Эффективность гиполипидемической терапии статинами во вторичной профилактике сердечно–сосудистых осложнений у больных СД с ИБС анализировалась в трех крупных исследованиях [31]. По данным исследования Long–Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), было отмечено снижение риска на фоне терапии правастатином – на 19%, в исследовании Cholesterol and Recurrent Events (CARE) – на 25%. В исследовании Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) участвовали 202 пациента с СД 2 типа. В этой группе больных на фоне терапии симвастатином наблюдалось снижение общей смертности на 43%, событий, связанных с ИБС – на 55% и всех событий, связанных с развитием атеросклероза – на 37%. Среди больных без диабета, но уже перенесших инфаркт миокарда на момент включения в исследование, снижение риска составило 29%, 32% и 26% соответственно. Таким образом, эффективность гиполипидемической терапии у больных ИБС с СД была даже выше, чем у больных без диабета.

Подтверждена также эффективность липидснижающей терапии у больных АГ с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений: по данным Heart Protection Study, присоединение симвастатина в дозе 40 мг/сут к терапии ацетилсалициловой кислотой, b-блокаторами, ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными препаратами приводило к дополнительному снижению риска развития сердечно–сосудистых событий на 24%, инсульта – на 25% и общей смертности на 13%.

Фибраты являются препаратами выбора у больных СД при наличии гипертриглицеридемии и уровне ХС ЛПНП не более 130 мг/дл. В исследовании Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) у больных СД 2 типа с ангиографическими признаками коронарного атеросклероза на фоне терапии фенофибратом в течение в среднем 39 месяцев было отмечено замедление прогрессирования стенозирующего поражения коронарных артерий на 42% [31].

Однако при сочетании гипертриглицеридемии с повышенным уровнем ХС ЛПНП необходимо назначать терапию статинами [29]. Препаратом выбора в данном случае может быть аторвастатин, т.к. этот препарат оказывает наиболее выраженное гипохолестеринемическое и гипотриглицеридемическое действие: снижение уровня ХС ЛПНП в среднем на 38–60%, триглицеридов – на 11–45%. При недостаточном эффекте возможно проведение комбинированной терапии статинами и фибратами.

Антитромботическая терапия в профилактике сердечно–сосудистых осложнений у больных СД

Ключевым моментом развития макрососудистых осложнений у больных СД является повреждение атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием на ее поверхности. Поэтому антитромботическая терапия занимает важное место в лечении больных СД. Американская диабетологическая ассоциация (2000 г.) рекомендовала назначение ацетилсалициловой кислоты всем больным СД старше 30 лет при отсутствии противопоказаний.

Эффективность и безопасность применения ацетилсалициловой кислоты у больных СД с АГ подтверждена результатами исследования НОТ: при условии адекватного контроля уровня АД назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты больным АГ предотвращало 1,5 случая инфаркта миокарда на 1000 пациентов в год, а у больных АГ с СД – 2,5 случая на 1000 человек в год [10]. Назначение ацетилсалициловой кислоты не влияет на риск кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.

Результаты исследования CAPRIE выявили преимущества длительной терапии клопидогрелом у больных СД: назначение клопидогрела по сравнению с ацетилсалициловой кислотой позволило дополнительно избежать развития 21 сосудистого события на 1000 больных в год, а при инсулинопотребном СД – 38 [32].

Заключение. Больные СД 2 типа являются группой высокого риска развития сердечно–сосудистых осложнений. Тактика ведения больных СД 2 типа должна предусматривать комплекс мер, воздействующих на различные патогенетические механизмы развития СД и его осложнений. Важнейшим условием успешной терапии больных СД является адекватный контроль уровня гликемии. Вместе с тем не менее важное значение имеет нормализация уровня АД, коррекция нарушений липидного спектра плазмы крови и профилактика тромботических осложнений. Такой подход к ведению больных СД может существенно улучшить прогноз у этих пациентов.

Литература:

1. Deedwania P.C. Diabetes and vascular disease: common links in the emerging epidemic of coronary artery disease. Am J Cardiol 2003; 91(1): 68–71.

2. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339(4): 229–234.

3. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. American Diabetes Assosiation. Clinical diabetes 1999; 17(1): 5–12.

4. Effect of intensive blood–glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 (9131): 854–865.

5. Martens F.M., Visseren F.L., Lemay J. et al. Metabolic and additional vascular effects of thiazolidinediones. Drugs 2002;62(10):1463–1480.

6. Mitchell B.D., Patterson J.K. Risk Factors for cardiovascular mortality in Mexican Americans and non Hispanic whites: The San Antonio Heart Study. Am J Epidemiol 1990; 131(3): 423–433.

7. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317(12): 703 – 713.

8. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии.

Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), секция артериальной гипертензии. Consilium medicum 2001; приложение: 3 – 11.

9. The Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7th report. JAMA 2003; 289(19): 2560–2572.

10. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351(9118): 1756 –1762.

11. Lender D, Arauz–Pacheco C, Breen L et al. A double blind comparison of the effects of amlodipine and enalapril on insulin sensitivity in hypertensive patients. Am J Hypertens 1999;12(3):298–303.

12. Gress T.W., Nieto J., Shahar E. et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342 (13): 905–912.

13. Jacob S, Rett K, Henriksen EJ. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta–blocking agents? Am J Hypertens. 1998;11(10):1258–65.

14. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin–converting– enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) randomised trial. Lancet 1999; 353 (9153): 611–616.

15. Dahlof B., Devereux R., Kjeldsen S. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359(9311): 995 – 1003.

16. Efficacy of atenolol and captopril in redusing risk of both macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317(7160): 713–720.

17. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta–blockade on Mortality among high–risk and low–risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339 (8): 489–497.

18. Effect of diuretic–based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Curb J.D., Pressel S.L., Cuter J.A. et al. for Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276 (23): 1886 – 1892.

19. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. Am J Hypertens. 1998;11(10):1258–1265.

20. Marre M. Treatment of hypertension type 2 diabetes patients with microalbuminuria. Presse Med 2002; 31 (2): S21–S23

21. Шестакова М.В. Нефропротекция: Роль артериального давления в прогрессировании патологии почек. Зависит ли нефропротективный эффект от выбора антигипертензивного препарата. Тер. архив 2001; 73(6): 64 – 66.

22. Сhan J.C., Ko G.T., Leung D.H. et al. Long–term effects of angiotensin–converting enzyme inhibition and metabolic control in hypertensive type 2 diabetic patients. Kidney Int 2000; 57(2): 590–600.

23. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 3459(12): 861–869.

24. Parving H.H., Lehnert H., Brochner–Mortensen J. et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12): 870–878.

25. Viberti G., Wheeldon N.M. for the MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2002; 106(6): 672–678.

26. Barkis G.L., Weir M.R., DeQuattro V., McMahon F.G. Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 54 (4): 1283 – 1289.

27. Haenni A, Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin–resistant hypertensives. J Hypertens. 1999;17 Suppl 3: S29–S35.

28. (Алмазов В.А.) Almazov V.A., Shlyakhto E.V., Blagosklonnaya Y.V., Krasilnicova E.I. Insulin resistance and arterial hypertension. The influence of moxonidine and metformin therapy. J Hypertension 2000;18 (Suppl 2): p. S12.

29. Executive Summary of the Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285(9): 2486–2497.

30. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; (1 Suppl): S74 – S77.

31. Steiner G. Treating lipid abnormalities in Patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001; 88(12 A): 37N – 40N.

32. Bhatt D.L., Marso S.P., Hirsch A.T. et al. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002; 90(6): 625–628.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.