Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии
Л. С. Страчунский, Е. И. Каманин
Русский Медицинский Журнал, том 6, №17, 1998
Представлены данные о чувствительности возбудителей инфекций ЛОР-органов к современным антибактериальным препаратам. Даны рекомендации по выбору терапии при различных инфекционных заболеваниях ЛОР-органов.
Эпидемиология
В доступной литературе мы не нашли современных данных о распространенности инфекций ЛОР-органов в России. Для того чтобы получить представление об их распространенности, мы экстраполировали данные, полученные в США и Западной Европе [1]. Основываясь на данных зарубежных коллег, можно считать, что ежегодно в России 10 млн человек переносят острый синусит, развившийся во внебольничных условиях.
Согласно зарубежным источникам, острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей. Для сравнения этих данных с отечественными мы изучили 400 случайно отобранных амбулаторных карт детей первых 5 лет жизни. Оказалось, что если, по зарубежным данным, на первом году жизни ОСО переносят 21-62% детей, то в России - 3%, в течение первых 5 лет жизни в США и Западной Европе более 70% детей переносят хотя бы 1 раз ОСО, а у нас только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, поскольку маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, объясняющие такие гигантские различия.
Инфекции ЛОР-органов являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков. Во Франции ежегодно выписывается более 3 млн [2], а в США около 30 млн рецептов на антибиотики по поводу ОСО [3].
Возбудители
Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (M. catarrhalis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S.pyogenes). Неясно значение вирусов, которые при специальных исследованиях как единственный возбудитель выделяют в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Однако основное значение имеют S.pneumoniae и H.influenzae.
Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Специфической терапии против вирусных инфекций верхних отделов дыхательных путей не имеется. Исключение составляет грипп типа А, при котором эффективно раннее назначение ремантадина. В нескольких исследованиях было показано профилактическое действие интерферона (ИФН) против риновирусной инфекции. Лейкоцитарный g-ИФН применяли интраназально в течение 4-5 дней [4]. Однако при инфекциях, вызванных другими вирусами (грипп, парагрипп, коронавирусы) или Mycoplasma pneumoniae, защитное действие ИФН не проявлялось. При развитии симптомов риновирусной инфекции применение ИФН не оказывало влияния на ее течение. Кроме того, при длительном применении ИФН отмечалось раздражение слизистой оболочки носа (образование сухих корок, кровотечение). В связи с ограниченным спектром активности, склонностью вирусных инфекций к самоизлечению, а также с учетом стоимости терапии применение ИФН не получило широкого распространения [5]. Эффективность таких популярных препаратов, как оксолиновая мазь, арбидол, многочисленных иммуномодуляторов, не доказана в рандомизированных сравнительных испытаниях. В целом можно согласиться с утверждением видного американского инфекциониста J. Barlett, который недавно написал: "Нет противовирусных препаратов, эффективность которых при лечении пациентов с инфекциями верхних отделов дыхательных путей была бы установлена" [6]. Таким образом, основу лечения вирусных инфекций составляют симптоматическая терапия и vis medicamentrics naturae (излечивающая сила природы - лат.).
Таблица. Первичная (природная) активность антибиотиков против основных возбудителей инфекций ЛОР-органов
| Препарат | S.pneumoniae | S.pyogenes | S.aureus | H.influenzae | M.catarrhalis |
| Амоксициллин |
+ |
+ |
- |
+ |
- |
| Амоксициллин/ клавуланат |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Цефаклор |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Цефуроксим аксетил |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Цефпрозил |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Цефиксим |
- |
+ |
- |
+ |
+ |
| Цефтибутен |
- |
+ |
- |
+ |
+ |
| Цефподоксим |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Эритромицин |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
| Азитромицин |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Кларитромицин |
+ |
+ |
+ |
± |
+ |
| Рокситромицин |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
| Спирамицин |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
| Линко/клиндамицин |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
| Ко-тримоксазол |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
Мы обсуждаем лечение так называемых ОРЗ или ОРВИ в связи с тем,
В основе антибактериальной терапии в оториноларингологии лежит эмпирический выбор. Однако при этом надо помнить, что эмпирическая терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях.
Планируя эмпирическую антибиотикотерапию, врач должен задать себе четыре главных вопроса.
- Какой наиболее вероятный возбудитель мог вызвать это заболевание?
- Эффективность каких антибиотиков доказана в рандомизированных клинических исследованиях?
- Какова наиболее вероятная чувствительность предполагаемого возбудителя к этим антибиотикам?
- Какие имеются локальные данные о его чувствительности?
Наиболее трудным вопросом является последний, так как в большинстве поликлиник и стационаров нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (а не контаминирующей микрофлоры !) к современным антибиотикам. Поэтому мы приведем общие сведения о чувствительности наиболее вероятных возбудителей инфекций ЛОР-органов.
Пневмококк. Во всем мире наиболее существенной проблемой последних лет является быстрый рост устойчивости к пенициллину в сочетании с устойчивостью к макролидным антибиотикам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, оральным цефалоспоринам и иногда даже к парентеральным цефалоспоринам III поколения (цефотаксим,
Гемофильная палочка. Для многих оториноларингологов данный возбудитель представляется чем-то экзотическим, поскольку в большинстве микробиологических лабораторий его не выделяют. А в том случае, если это удается сделать, то результаты определения чувствительности очень часто вызывают большие сомнения. Так, из отечественных лабораторий поступают сообщения не просто о резистентности, а о высокой резистентности к цефалоспоринам III поколения. В мировой литературе такой феномен не описан. Причина ошибок заключается в высокой требовательности гемофильной палочки к агару и условиям инкубирования. Поэтому для получения достоверных данных и их воспроизводимости во всем мире принято пользоваться рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS). Как показано в нашей лаборатории, для определения чувствительности гемофильной палочки нельзя использовать отечественную среду АГВ.
Таблица. Дозы антибиотиков при амбулаторных инфекциях ЛОР-органов
| Антибиотик | Доза для детей, (мг/кг/ в сутки) | Разовая доза для взрослых, мг | Кратность, раз/сут | Курс, сут | Особенность приема |
| Ампициллин |
40-50 |
500 |
4 |
10 |
Внутрь |
| Амоксициллин |
40 |
500 |
3 |
10 |
Внутрь, независимо от приема пищи |
| Амоксициллин/ клавуланат |
40 |
625 |
3 |
10 |
то же |
| Цефаклор |
40 |
500 |
3 |
10 |
то же |
| Цефуроксим |
30 |
250-500 |
2 |
10 |
Внутрь, во время приема пищи |
| Цефтибутен |
9 |
400 |
1 |
10 |
Внутрь, независимо от приема пищи |
| Цефтриаксон |
50 |
1000 |
1 |
10 |
Внутримышечно |
| Азитромицин |
10 |
500 |
1 |
3 |
Внутрь, до или после приема пищи |
| Кларитромицин |
15 |
250 |
2 |
10 |
Внутрь, независимо от приема пищи |
| Рокситромицин |
5-8 |
150 |
2 |
10 |
Внутрь, до приема пищи |
| Спирамицин |
150 000 МЕ |
3 000 000 МЕ |
2 |
10 |
Внутрь, независимо от приема пищи |
| Мидекамицин |
30-50 |
400 |
3 |
10 |
Внутрь, до приема пищи |
| Ципрофлоксацин* |
НП** |
500 |
2 |
7-10 |
Внутрь, после приема пищи |
| Офлоксацин* |
НП** |
400 |
2 |
7-10 |
то же |
| Ко-тримоксазол |
8 |
960 |
2 |
10 |
то же |
Ваш комментарий