Роль малоинвазивных вмешательств в лечении острой неспецифической деструкции легких

В.А. Липатов ( http://www.drli.h1.ru )
Курский государственный медицинский университет

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к повсеместному росту числа больных с заболеваниями органов дыхания, утяжелению воспалительного процесса в легких, увеличению осложненных форм легочных деструкций. На этот процесс также негативно сказывается изменения экономического, демографического и социального положений в нашей стране.

Постоянное совершенствование организации помощи пульмонологическим больным, применение современных антибактериальных препаратов не привело, однако к значительному улучшению результатов лечения острой неспецифической деструкции легких (ОНДЛ).

Исследование результатов лечения больных с острыми неспецифическими легочными деструкциями показывает, что примерно в половине случаев возникает нестабильное состояние клинического выздоровления с реальной угрозой рецидива воспалительного процесса.

В публикациях сегодняшнего дня недостаточно освещен вопрос комплексного лечения ОНДЛ, программа санации гнойных полостей легких, не полностью изучены возможности сонографического метода в лечении и контроле за течением гнойных полостей легких.

В литературе недостаточно сведений о трансплантации эмбриональных фибробластов в сухую остаточную полость легкого.

В связи с вышеизложенным, вопросы разработки новых методов лечения ОНДЛ и послужили основанием для выполнения настоящей работы. Целью исследования явилось изучение эффективности известных методов трансторакального дренирования и определения возможности ультразвуковой диагностики в лечении больных с ОНДЛ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Длительную историю применения имеют методы трансторакального дренирования абсцессов легких, которые часто называют методами "малой хирургии". Среди малоинвазивных вмешательств лидирующее положение занимает транстроакарный способ V.Monaldi, который позволяет провести операцию по установке дренажа в полость легкого при диаметре абсцесса 3-4 см. Но выполнение торакоцентеза "слепым" методом нередко приводит к дополнительному повреждению легкого, развитию ряда серьезных осложнений, или завершается неудачей. Проведение же трансторакального дренирования под контролем рентгеноскопии ведет к повышенной лучевой нагрузке на больного и медицинский персонал. Щадящий способ Сельдингера, который обычно используется при расположении полостей деструкции в анатомически опасных зонах легкого, не всегда дает должный эффект, так как малый диаметр устанавливаемого катетера не позволяет адекватно санировать абсцесс, к тому же он также чаще всего выполняется в "слепую". Таким образом, применение малоинвазивных вмешательств при легочных деструкциях требует дальнейшего совершенствования и развития.

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки до настоящего времени считается малоинформативным вследствие отражения звука легочной тканью и используется незаслуженно редко. Однако в настоящее время появились работы, которые позволяют считать, что эхография является методом, способным давать полезную информацию о состоянии плевры, плевральной полости и субплевральных отделов собственно паренхимы легких.

Наиболее часто эхография применяется для выявления плеврального выпота, уточнения локализации и уровня жидкости, выбора наилучшей позиции для выполнения плевральной пункции, динамического наблюдения за течением плеврита. Использование ультразвукового метода позволяет уменьшить число проводимых рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку на пациентов. Эхолокация оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом для выявления жидкости в труднодоступных зонах грудной клетки (в синусах, за куполами диафрагмы, тенью сердца и средостения, в куполе плевральной полости),для диагностики малого выпота (позволяет обнаружить его минимальное количество - от 5 мл).

Ультразвуковая визуализация жидкости в правой плевральной полости не представляет технических сложностей. При локализации выпота в левой плевральной полости требуется особая тщательность при проведении ультразвукового исследования с использованием различных положений датчика и плоскостей сканирования. При некоторых патологических состояниях (пороки сердца с тяжелой недостаточностью кровообращения, циррозы печени, гепатиты и др.) удается выявить жидкость одновременно в плевральных и брюшной полостях.

Эхография позволяет выявить утолщение и деформацию листков париетальной и висцеральной плевры, наиболее четко видимые на фоне свободной жидкости. При ультразвуковом сканировании можно также установить наличие плевральных спаек (шварт), которые визуализируются как эхоплотные (гиперэхогенные) структуры различной, но чаще, линейной формы.

Визуализация собственно паренхимы легких затруднена из-за ее воздушности и отражения от нее ультразвука. Повышение воздушности легочной ткани, снижение стояния купола диафрагмы затрудняют осмотр органов брюшной полости, в частности селезенки и являются эхографическими признаками эмфиземы легких. В ряде случаев возможно эхографически оценить состояние периферических отделов легочной ткани. При острых пневмониях из-за отека ткани и усиления ее кровенаполнения прохождение через нее ультразвука улучшается, инфильтрированная легочная ткань становится эхогенной .

В настоящее время стало возможным получение важной диагностической информации при заболевании органов грудной клетки с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Аппаратура малогабаритная и может быть передвижной, что особенно важно для обследования контингента больных,, прикованных к постели. Ряд заболеваний органов грудной клетки выявляется с помощью стандартной УЗ-аппаратуры, применение которой не требует специальных навыков. С этой целью используются преобразователи3,5 и 5 МГц, которые позволяют визуализировать структуры грудной .клетки из межреберной позиции.

Наиболее часто УЗИ применяют для определения характера патологического очага в легком, проявляющегося затемнением на рентгенограмме (наличие или отсутствие полости).При отсутствии экссудата в плевральной поло при УЗИ четко определяются селезенка, печень и диафрагма, однако околодиафрагмальное пространство, расположенное над диафрагмой, при УЗИ в силу физических законов предстает в виде зеркального отображения паренхиматозного органа, расположенного ниже диафрагмы. Этот феномен обусловливает наличие на эхограмме гомогенной темной полоски поверх диафрагмы и является патогномоничным признаком отсутствия экссудата в плевральной полости. Незначительное количество экссудата в плевральной полости выявляется легко влевом и правом верхненаружном квадрантах. Печень и селезенка обеспечивают превосходные акустические окна плевральным полостям. Наличие экссудата в плевральной полости выявляется как гипоэхогенная или анэхогенная зона тотчас поверх диафрагмы. Иногда удается визуализировать патологический очаг в легких через плевральный выпот. Изображение чистого плеврального выпота при УЗИ выглядит полностью анэхогенным,

тогда как при гемотораксе, инфицировании экссудата, эмпиеме изображение представляется неоднородно эхогенным . Некоторые авторы указывают навозможность выявления инфицированности полностью анэхогенного экссудата.

После исследования в положении на спине в сагиттальной проекции и выявлении экссудата больного переводят в вертикальное положение, после чего в задних межреберных промежутках определяют положение выпота и одновременно намечают место пункции плевральной полости. При этом идентифицируют расположение экссудата не только в продольной проекции, но и в медиально-латеральной. Пункцию проводят либо в УЗИ-лаборатории, либо в отделении . В ряде случаев УЗИ позволяет выявить выпот, расположенный как в плевральной полости, так и в поддиафрагмальном пространстве . Указывают на ряд характерных черт при выявлении экссудата в плевральной полости. При выдохе и вдохе форма УЗ-изображения в плевральной полости меняется, во время дыхания определяются также перегородки внутри выпота, которые в большинстве случаев обусловлены фибриновыми тяжами.Ряд авторов склонны утверждать, что при множественных перегородках в плевральной полости и осумкованном экссудате последний труднее идентифицируется при УЗИ, чем жидкость в свободной плевральной полости .

Некоторые авторы отмечают, что в 80-85% случаев под контролем УЗИ удавалась эвакуация жидкости из плевральной полости при невозможности удалить ее при обычном плевроцентезе. Отмечают также, что при анэхогенном изображении при пункции в большинстве случаев получают транссудат, тогда как при неоднородном эхогенном изображении - экссудат часто с положительной культурой микроорганизма . Исходя из изложенного выше, многие авторы считают, что при отрицательных результатах УЗИ при поиске экссудата в плевральной полости следует воздержаться от диагностической пункции, это позволяет избежать осложнений.

В ряде случаев эвакуировать экссудат, определяемый при УЗИ, не удается. Это может быть связано с высокой вязкостью жидкости (УЗ изображение гипоэхогенно). В таких случаях следует выбирать более толстые пункционные иглы. Важным является также правильное расположение конца иглы в области поражения. Контроль за локализацией пункционной иглы может быть осуществлен путем прикладывания преобразователя несколько в стороне от места вкола, тем самым визуализируется местонахождение конца иглы.

При объемном образовании в плевре с помощью УЗИ возможно проведение дифференциального диагноза между опухолью и плевральным экссудатом. Утолщение плевры при УЗИ определяется в виде плотного образования вдоль грудной стенки, отодвигающего легкое центрально . Эмпиема и абсцесс легкого, прилегающие к грудной стенке, при УЗИ чаще определяются как неоднородные скопления жидкости. В то же время и эмпиема и абсцесс могут быть расценены как анэхогенный выпот. При глубоком дыхании можно провести дифференциальный диагноз между эмпиемой и абсцессом. Во время глубокого вдоха наружный диаметр и, следовательно, окружность абсцесса увеличиваются, тогда как в случае эмпиемы происходит изменение в месторасположении только ее внутренней стенки, прилегающей к легкому. УЗИ также применяют с целью эффективного дренирования эмпиемы. Примерно 80% больных, которым не удается правильно поставить дренаж после предварительного рентгенологического исследования, с помощью УЗИ дренажи могут быть введены точно в полость эмпиемы и тем самым предотвратить хирургическое вмешательство для постановки дренажа. Особенно эффективным УЗИ является при эмпиемах со сравнительно большой площадью поражения. УЗИ и маркировку при наличии эмпиемы предпочтительнее проводить в положении сидя.

С помощью УЗИ можно дифференцировать периферические опухоли легкого от скопления экссудата.

Периферические образования легких выявляются при УЗИ в виде эхогенных структур с неправильными контурами и слабой трансмиссией звука. Опухоли, прилегающие к грудной стенке, которые невозможно отделить от воздушной ткани с помощью УЗИ, являются периферическими опухолями легкого. В последние годы появились сообщения о трансторакальной пункции периферических опухолей легкого под контролем ультразвука. Отмечено, что примерно в 80% случаев удалось получить верификацию злокачественного процесса. Осуществляют также трансторакальную игловую биопсию под контролем УЗИ опухолей средостения, грудной стенки. При этом отмечают, что особенно важно правильно определить нахождение конца иглы в центре опухоли и только после этого производить аспирацию материала. Некоторые авторы отмечают ценную информацию, получаемую с использованием УЗИ при разрыве диафрагмы. УЗИ позволяет четко определить нахождение петель кишки над диафрагмой и визуализировать перистальтические движения. Большое значение УЗИ заключается в возможности проведения скрининга органов грудной клетки и брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления их сочетанного поражения.

Таким образом, УЗ исследование в торакальной хирургии используется в основном для диагностики и лечения плевритов, эмпиемы плевры, периферически расположенных воспалительных и объемных образований. В литературе имеются отдельные сообщения о возможностях перкутанного дренирования плевральной полости под УЗ контролем. Однако эти сообщения касаются в основном пункции и постановки дренажей при плевритах и эмпиемах. Применение эхографии при острых неспецифических деструкциях легких разработано недостаточно и требует дальнейшего изучения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1980 по 1998 гг. под наблюдением клиники хирургических болезней N1 Курского государственного медицинского университета находился 601 больной с острыми неспецифическими деструкциями легких. Мужчин было 568 (94,5%), женщин - 33 (5,5%). Основной контингент составили пациенты наиболее трудоспособного возраста от 30 до 60 лет.

Для оценки эффективности предлагаемых нами методов лечения больные были разделены на две группы:

1 гр. Больные получавшие общепринятое комплексное лечение.

2 гр. Больные, лечение которых проводилось по разработаннами программе.

Контрольная группа - 286 больных (1980-1992гг.)

Основная группа - 315 больных (1993-1998 гг.)

Всего -601

Таблица 1. Распределение по полу и возрасту.

В последние годы в связи с изменениями экономического, демографического и социального положения в нашей стране отмечается увеличение числа больных с неспецифическими легочными деструкциями, наши данные также подтверждают эту тенденцию.

Одним из важных факторов, оказывающих существенное влияние на течение и исход легочных деструкций, является продолжительность заболевания от момента появления первых признаков до госпитализации в специализированное отделение.

Таблица 2. Длительность заболевания до госпитализации.

По социальному составу абсолютное большинство (74%) представляли лица физического труда. Это объясняется неблагоприятными условиями работы, а также более частыми у мужчин вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение), предрасполагающими к развитию легочных нагноений. Из наблюдавшихся нами больных 49% злоупотребляли алкоголем, 84% - табакокурением, у 48% больных легочные деструкции развивались на фоне сопутствующей патологии.

Поражение правого легкого отмечено в 339 (56,4%) случаев, левого - 262 (43,6%). У подавляющего большинства больных наблюдалось поражение 2, 6, 10 (89,3%) сегментов (табл.3).

Таблица 3. Локализация острых абсцессов легких.

На основании анамнестических и клинических данных были установлены следующие формы легочных деструкций по происхождению (табл.4).

Таблица 4. Виды легочных деструкций по происхождению.