Лечение нарушений сна. Клинические рекомендации
Д.м.н. Н.М. Михайлова
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
При обращении многих больных к врачам различных специальностей жалоба на нарушение сна встречаются довольно часто, хотя не является поводом к посещению врача. Значительно реже жалоба на нарушение сна выступает на первый план. Среди различных лекарственных средств снотворные занимают одно из ведущих мест по частоте приема и количеству отпускаемых в аптеках лекарств. Практические врачи, как правило, не пытаются проанализировать и дать объяснение этому симптому, не всегда увязывают его с клиническорй ситуацией, а зачастую не воспринимают его, как тягостное страдание, требующее коррекции. Парадоксально, но вместе с тем врачи с необычайной легкостью назначают больным препараты для улучшения сна. В то же время хорошо известно, что нарушение сна может быть одним из проявлений различных соматических (тиреотоксикоз), неврологических и психических заболеваний (депрессий), а также ятрогенных воздействий (чаще всего медикаментозных).
Наиболее частые жалобы на нарушения сна: трудности засыпания, прерывистость
сна, поверхностный характер сна, раннее пробуждение с невозможностью вновь
уснуть, раннее пробуждение от сна, неудовлетворительное качество сна, отсутствие
чувства отдыха после сна. Анализ характера нарушений сна имеет значение как в
распознавании причин этих нарушений, так и для выбора методов лечения. Так,
например, трудности засыпания, раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха от
сна чаще являются симптомом различных психических нарушений. Поверхностный сон и
участившиеся пробуждения связаны в основном с соматическими заболеваниями. Поэтому при принятии решения о выборе метода коррекции нарушения сна следует
иметь в виду, что расстройства сна часто являются симптомом различных
заболеваний, своевременное выявление и адекватное лечение которых лежит в основе
лечения нарушений сна. Показанием к фармакотерапии нарушений сна является стойкость и длительность
этих расстройств, существенно ухудшающих качество жизни, даже если расстройства
сна являются симптомом соматических и психических заболеваний. Лекарственная
терапия проводится при неэффективности рекомендаций по соблюдению режима,
общегигиенических мероприятий. Принятие решений при фармакотерапии нарушений сна
Выбор гипнотического препарата
· Клиническая ситуация (возраст, имеющиеся заболевания, прием медикаментов и др.)
· Фармакологическая активность гипнотика
· Фармакокинетика препарата
· Взаимодействие с другими медикаментами
При выборе препарата необходимо ориентироваться на основные требования, предъявляемые к так называемому идеальному гипнотику. При этом препарат должен вызывать быстрое засыпание в минимальной дозе, не иметь преимуществ при увеличении дозы, что позволяло бы избегать увеличения дозы самим больным, способствовать снижению числа ночных пробуждений. В то же время препарат не должен снижать качество ｫдневнойｻ жизни пациента, не влиять на его самочувствие, работоспособность и другие виды повседневной обыденной деятельности.
В настоящее время в арсенале практического врача имеется три поколения гипнотиков, принадлежащих к различным классам и имеющих различные механизмы действия, эффективность, переносимость, безопасность.
Первое поколение гипнотиков барбитураты, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат, паральдегит.
Второе поколение производные бензодиазепинов (нитразепам, флуразепам, темазепам, мидазолам и др.).
Третье поколение небензодиазепиновые гипнотики, включающие производное циклопирролонов (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем).
Препараты первого поколения в настоящее время для лечения нарушений сна практически не используются и не должны использоваться с учетом их побочных эффектов и осложнений при длительном приеме. Не следует использовать препараты, у которых снотворный эффект не является основным (антигистаминные,
трициклические антидепрессанты и др.), а их назначение может повлечь за собой ряд побочных эффектов, особенно при наличии у больных сопутствующей патологии (глаукома, доброкачественная гиперплазия), являющейся противопоказанием к их назначению.Открытие во второй половине ХХ века препаратов, относящихся к классу транквилизаторов, и разработка препаратов со снотворным эффектом (транквилизаторыгипнотики) существенно изменили ситуацию в области лечения нарушений сна. Эти препараты долгое время относились к числу самых часто назначаемых лекарственных препаратов. Однако наряду с несомненным клиническим эффектом при назначении этих препаратов возникли проблемы их переносимости, развитии нежелательных побочных эффектов, лекарственной зависимости, воздействии на когнитивные функции. Все это привело к некоторому сокращению избыточного назначения транквилизаторовгипнотиков и ограничению сроков их применения.
При назначении препаратов бензодиазепиновой группы необходимо учитывать их нежелательные эффекты, среди которых основными являются:
Миорелаксирующее действие с развитием дискоординации в движениях может становиться одним из факторов падений, особенно у больных пожилого и старческого возраста с серьезными последствиями (переломы, гематомы, ожоги). Дневная седация нарушает работоспособность и особенно нежелательна у лиц определенных профессий, требующих концентрации внимания. С целью правильной трактовки так называемой зависимости под зависимостью следует понимать потребность в увеличении дозы препарата.
Рис. 1. Алгоритм ведения больных с нарушением сна
Разработка и применение гипнотиков третьего поколения (зопиклон, золпидем) позволило свести к минимуму и избегать нежелательных эффектов. Препараты этой группы, в отличие от бензодиазепинов,
отличаются селективностью действия на основной субстрат–мишень. Их биологическим субстратом действия являются подтипы бензодиазепинового рецептора, которые, по современным представлениям, обусловливают наступление гипнотического эффекта.Многие из транквилизаторов (диазепам), не относящиеся к транквилизаторамгипнотикам, но обладающие противотревожным действием, снимают внутреннее напряжение и облегчают процесс засыпания, что используется при назначении их с целью лечения нарушений сна.
Бензодиазепиновые транквилизаторы со снотворным эффектом назначаются с учетом способности препарата влиять на различные фазы сна, его углубление или увеличение продолжительности. Так, препараты феназепам, лоразепам действуют на процесс засыпания, углубляют сон, уменьшают число пробуждения. С другой стороны, такие препараты, как нитрозепам, удлиняют ночной сон, устраняют ранние пробуждения
Препарат третьего поколения гипнотиков зопиклон (Релаксон) сохраняет структуру сна, приближая его к физиологическому. Препарат имеет короткий период полувыведения, что сводит к минимуму появление утренней сонливости, разбитости. Единственным противопоказанием к назначению зопиклона являются беременность и лактация.
При выборе препарата следует учитывать его фармакокинетику, в частности, период полувыведения, скорость всасывания, наличие активных метаболитов. Наиболее коротким периодом полувыведения обладают препараты третьего поколения (зопиклон, золпидем) до 5 часов. Период полувыведения бензодиазепинов на порядок выше. Предпочтительнее использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (мидазолам, триазолам) с целью сведения к минимуму ощущения сонливости, вялости на следующий день. Быстрота наступления сна определяется скоростью всасывания. Высокой скоростью всасывания характеризуются некоторые препараты бензодиазепинового ряда (флунитразепам, триазолам), препараты третьего поколения зопиклон и золпидем. Гипнотики третьего поколения можно принимать непосредственно перед сном
У пожилых и стариков требует большой осторожности назначение комбинированных препаратов, содержащих бензодиазепины и барбитураты (реладорм) в связи с риском возникновения нарушений дыхания во сне. Бензодиазепиновые ночные транквилизаторы обнаруживают отчетливо выраженный дозозависимый эффект.
При этом минимальные терапевтические дозы обеспечивают прежде всего противотревожный эффект, а собственно снотворное действие наступает при увеличении дозы. Такое свойство препаратов данной группы настораживает в отношении развития лекарственной зависимости. Наибольший риск зависимости наблюдается при применении клоназепама, который в то же время обладает наиболее выраженным снотворным действием. Считается, что настоящее привыкание к препаратам, которого так часто опасаются больные и врачи, развивается редко и обычно наблюдается среди пациентов, употребляющих алкоголь, наркотические препараты.Продолжительность применения гипнотиков определяется различными факторами, в том числе клинической ситуацией, сроком наступления эффекта, переносимостью. Врачебные рекомендации обычно сводятся к 23недельному приему препарата в виде курсового лечения с повседневным назначением. При наличии положительного эффекта целесообразно продолжать терапию с уменьшением дозы наполовину. В случае сохраняющегося снотворного действия препарата рекомендуется переход на эпизодический прием препарата в отдельные дни. При отсутствии эффекта от курса терапии возможна смена препарата на другой из той же группы или назначение препаратов другого поколения. Отмену препарата следует производить постепенно в течение 12 месяцев путем снижения дозы. При снижении дозы препарата необходимо уделять внимание немедикаментозным гигиеническим, психотерапевтическим и другим методам. Нередко препарат может назначаться на протяжении длительного времени (более одного месяца) в минимальной терапевтической дозе, что, как показывает опыт, не приводит к формированию зависимости.
При выборе препарата с учетом клинической ситуации необходимо иметь в виду, что бензодиазепиновые препараты следует назначать с осторожностью больным с наличием хронической дыхательной недостаточности, синдромом апноэ во сне, беременным и кормящим женщинам, больным хронической алкогольной интоксикацией. Абсолютным противопоказанием к назначению бензодиазепинов является миастения и различные миастенические синдромы.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Ваш комментарий