Современные представления о патогенезеи терапии внутрипеченочного холестаза
С. Подымова,
Проф. ММА им. И.М. Сеченова
По современным представлениям под
холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. Традиционно по
этиологическому принципу холестаз подразделяется на внутрипеченочный и
внепеченочный. Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи,
вызванным механическими факторами. К синдрому внутрипеченочного холестаза ведет
нарушение жизненно важной функции образования желчи под действием лекарств,
инфекционных агентов, а также вследствие аутоиммунных, метаболических или
генетических факторов.
Большинство холестатических заболеваний печени связано с глубокими нарушениями
цитоскелета гепатоцитов, в т.ч. с разрушением микротрубочек, увеличением
количества промежуточных филаментов, разрушением микрофиламентов в
периканаликулярной области гепатоцитов. Разрушение цитоскелета гератацитов
происходит под воздействием вирусов цитокинов. Эти изменения цитоскелета
приводят к исчезновению микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов,
снижению сократимости каналикулярной мембраны, а также могут служить причиной
проницаемости межклеточных плотных контактов и приводят к обратному току желчи в
синусоиды.
Другой механизм — нарушенный внутриклеточный транспорт везикул, зависящий от
состояния микротрубочек. Подавление движения везикул ведет к снижению количества
функционирующих транспортеров на канальцевой мембране, способствуя таким образом
холестазу.
Избыточная концентрация желчи вызывает печеночные и системные повреждения, при
этом важнейшая роль принадлежит повреждающему действию как токсичных, так и
нормальных желчных кислот, которые вызывают повреждение мембран гепатоцитов
митохондрий, блокаду синтеза АТФ, накопление цитозольного кальция, способствуют
накоплению свободных радикалов.
Лечение внутрипеченочного холестаза состоит в воздействии на причинный фактор, а
также на основные патогенетические механизмы для восстановления нарушенных
механизмов транспорта желчи от базолатеральной мембраны до кишечника и в
купировании симптомов заболевания.
Этиологическое лечение эффективно при подпеченочной желтухе — применяются
различные виды операций для декомпрессии желчной системы. При внутрипеченочном
холестазе (алкогольном, лекарственном, вирусном, метаболическом) этиологическая
терапия далеко не всегда разрешает холестаз.
Наиболее перспективными препаратами, воздействующими на определенные звенья
патогенеза,
S-аденозил-L-метионин (адеметионин) участвует в трех наиболее важных метаболических процессах: трансметилировании, транссульфурировании и аминопропилировании.
Результат многообразных воздействий Гептрала на метаболизм явился обоснованием для его использования в гепатологии: профилактика и лечение внутрипеченочного холестаза, защита печени от гепатотоксических веществ и алкоголя, наркотиков, медикаментов, инфекционных агентов.
В имеющихся публикациях подтверждена эффективность Гептрала в уменьшении клинических и биохимических показателей холестаза у больных острыми и хроническими заболеваниями печени.
Наш опыт применения Гептрала у больных хроническими заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза основывается на результатах лечения 32 пациентов. Среди них цирроз печени был диагностирован у 23 больных, хронический вирусный гепатит — у 9. Этиологические факторы цирроза: вирусный С — у 3 больных, алкогольный — у 2, смешанный — у 2, первичный билиарный (ПБЦ) — у 16. У большинства больных диагноз подтверждался результатами пункционной биопсии печени. К началу лечения Гептралом какой-либо положительный эффект предшествующей терапии отсутствовал. Курс лечения состоял из 16 внутривенных вливаний Гептрала в дозе 800 мг в сутки и 16 дней перорального приема препарата по 1600 мг в сутки.
При анализе результатов отмечен отчетливый положительный эффект Гептрала на выраженность астенического синдрома, который к концу лечения полностью исчез у 54% больных и уменьшился у остальных. Кожный зуд полностью исчез у 22% больных, имевших его к началу терапии, и уменьшился у 31%. Важно подчеркнуть, что через 2-3 недели после окончания терапии отмечено уменьшение кожного зуда еще у 15% больных. Желтуха полностью исчезла у 15 пациентов, имевших ее к началу лечения, уменьшилась у 85% больных.
Влияние на биохимические показатели выразилось в снижении билирубина, активности ЩФ и гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГТП) на фоне лечения.
В ходе исследования отмечено положительное влияние Гептрала на уровень холестерина в крови у больных, которые имели исходное его повышение. Уровень холестерина снизился в 1,4 раза по сравнению с исходным, у 3 больных количество холестерина снизилось до нормальных цифр. Под влиянием Гептрала отмечено отчетливое снижение активности трансаминаз.
Отмечено положительное влияние препарата на астенический синдром, в собственных и опубликованных другими авторами клинических испытаниях проявления этого синдрома исчезали полностью или значительно уменьшались.
При наблюдении за больными в течение 3 месяцев после окончания терапии Гептралом отмечен положительный отдаленный результат: выраженность кожного зуда, показатели билирубина, гамма-ГТП, ЩФ, АлАТи АсАТ оставались в тех же пределах, что и к концу курса терапии. Имеются данные, что Гептрал эффективен в улучшении параметров качества жизни у больных хроническими заболеваниями печени.
Препарат хорошо переносится больными, побочных эффектов нами не зафиксировано, что явилось основанием для проведения повторных курсов, при которых сохраняется положительный результат.
Таким образом, имеющиеся публикации о клинических испытаниях Гептрала и собственный опыт свидетельствуют об эффективности препарата при хронических заболеваниях печени с синдромом внутрипеченочного холестаза.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
Ваш комментарий