Фармакотерапия железнодефицитной анемии

М. Лосева, Л. Зюбина,
Л. Шпагина, Т. Поспелова,
Новосибирская государственная медицинская академия

Анемия - это клинико - гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина в крови. Это может быть следствием кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания указанных причин.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖДА

Распространенность анемии

Распространенность анемий среди населения зависит от региона, пола, возраста, эколого-производственных и климатогеографических условий. Наиболее часто встречаются железодефицитные анемии, составляя в структуре у женщин до 90%, у мужчин — до 80%. По данным Э.Я. Журавской, распространенность анемий среди женщин в возрасте 25-45 лет (открытая популяция г. Новосибирска) равна 12%, а среди девочек-подростков — 9%. Как было установлено М.И. Лосевой с соавт. (1989), распространенность анемий среди женщин, работающих на промышленном предприятии, трудовая деятельность которых не связана с воздействием вредных гематотропных факторов, составила 5,9%, а среди имеющих контакт с вредными гематотропными факторами (органические растворители) — 36,4%; среди студенток-медиков — в 13,7%; среди беременных женщин — 28,8%; среди лиц старше 60 лет — 20,2-35,8%. Структура анемий имеет особенности в каждой группе. Так, железодефицитная анемия у студенток (возраст 18-25 лет) составила около 80%, у беременных женщин — 35%, у женщин, имеющих производственный контакт с органическими растворителями, — 37,4%, у пожилых — 10,2%. У лиц старшей возрастной группы, у беременных и женщин, имеющих контакт с органическими растворителями, преобладающей оказалась анемия сложного генеза, требующего уточнения в каждом случае.

Железодефицитные состояния

Железодефицитные состояния (ЖДС) — одна из распространенных форм алиментарной недостаточности, а железодефицитная анемия является наиболее частой в структуре малокровия. По данным ВОЗ, 700 млн человек страдает железодефицитным анемиями (ЖДА). В отдельных регионах их частота среди детей достигает 30-70%, среди женщин — 11-40%, а среди девочек-подростков — 9%. Как показало наше исследование, частота железодефицитных анемий различалась значительно в разных группах: среди студенток-медиков — 12,4%, среди беременных — 10,1%, среди лиц старшей возрастной группы (61-95 лет) — только 3,04%.

Важно знать, что среди населения широко распространен латентный (скрытый) дефицит железа (ЛДЖ), когда показатели гемоглобина еще в норме, но транспортные и органные запасы железа уже истощены. Он колеблется от 19,5 до 30%. Кроме того, от 50 до 86% женщин в различных популяциях имеют факторы риска развития анемии. Четырехлетнее динамическое наблюдение О.В. Сазоновой (1991) показало, что естественное развитие дефицита железа у женщин трудоспособного возраста характеризуется возникновением явного и скрытого малокровия даже среди практически здоровых лиц — в 6,3% и 25% случаев, а среди угрожаемых в отношении ЖДС — в 12,3% и 46,2% случаев соответственно. В то же время спонтанное (без соответствующей терапии) купирование ЛДЖ в течение двух лет происходит лишь у 13,4% женщин, в 60,0% случаев он сохраняется, а в 26,6% — трансформируется в манифестную форму дефицита железа — анемию. Все это свидетельствует, что проблема дефицита железа в организме выходит далеко за рамки медицинской компетенции.

Формирование ЖДС — длительный процесс, когда по различным причинам возникает недостаток эссенциального микроэлемента —железа. Сначала развивается латентная стадия, а позже — явная ЖДА. Патогенетическая сущность латентного дефицита железа заключается в выраженном истощении его транспортных и органных запасов при сохраняющихся еще в нормальных пределах показателях красной крови. ЖДА является крайней степенью дефицита железа в организме. При этом наряду с изменениями параметров феррокинетики негативное влияние дисмикроэлементоза приводит к формированию морфофункциональных нарушений, которые не ограничиваются системой крови. Последнее определяется биологической ролью железа, являющегося необходимым компонентом многочисленных железосодержащих и железозависимых клеточных структур (гемоглобин, миоглобин, антиокислители — каталазы, цитохромы, миелопероксидазы, дегидрогеназы и др.), обусловливающих нормальное функционирование клетки, стационарный уровень реакции липоперекисей и антиоксидантной защиты и в целом физиологический статус организма.

Среднее содержание железа в организме — 4,5-5 г. Из них 2,5 г находится в составе гемоглобина, расходующегося на осуществление транспорта О2 кровью, 140 мг — на транспорт кислорода в мышцы (миоглобин), 1600 мг у мужчин и 100-400 мг у женщин железа содержится в виде ферритина, 4 мг — трансферрина и 1 мг необходим для утилизации О2 в составе энзимов. Физиологические же потери железа (с мочой, потом, калом, волосами, ногтями независимо от возраста и пола) составляют от 1 мг/сут. У женщин при необильной менструации, продолжающейся 3-4 дня, теряется 30-50 мл крови, при этом потери железа составляют около 15 мг, тогда как при гиперполименоррее (50-250 мл крови) потери железа могут быть значительно выше. Во время беременности, родов и лактации теряется до 1700-1800 мг этого микроэлемента. В то же время за сутки из пищи при нормальном рационе всасывается не более 2 мг железа, поэтому при повышенной потребности в железе его дефицит начинает восполняться за счет запасного, затем транспортного фондов — стадия ЛДЖ и лишь на последнем этапе — за счет гемоглобинового железа — стадия ЖДА.

Причинами железодефицитных состояний могут быть кровопотери в виде мено-метроррагий, из желудочно-кишечного тракта, массивные кровопотери (одно- и многократные), длительное донорство, повышенная потребность в железе в период роста организма, беременности, лактации (восстановление обмена железа после родов при необильных месячных происходит лишь через 2 года). Сидеропения может быть также следствием нарушенного всасывания железа, недостаточного поступления его в организм с пищей (вегетарианство, голод), а также врожденного дефицита железа.

Проявления дефицита железа

Недостаток железа, развивающаяся в последующем тканевая и гемическая гипоксия приводят к значительным трофическим изменениям волос (истончение, усиленное их выпадение, раннее поседение). Наряду с этим появляется ломкость ногтей, поперечная их исчерченность, зазубренность ногтевого края, искривление ногтевой пластинки, уплощение, вогнутость ногтей вплоть до ложкообразных (койлонихия), нередко наблюдается недержание мочи. У больных с дефицитом железа возникает извращение вкуса в виде пристрастия к сырому мясу, тесту, к мелу, зубному порошку и т.д. Больных привлекают запахи плесени, бензина, керосина, ацетона и т.д. (Сидеропения приводит к атрофии слизистой оболочки языка, ангулярному стоматиту, к глосситу, к кариесу зубов. При исследовании слизистой оболочки пищевода у таких больных могут выявляться участки ороговения, атрофического изменения в слизистой и в мышечной оболочке пищевода, что может проявиться сидеропенической дисфагией (симптом Пламмера—Винсона—Бехтерева). Кроме того, больные ЖДС жалуются на слабость, утомляемость, хроническую усталость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в голове, у них отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность и сочетания этих проявлений сидеропении зависят от степени тяжести и от длительности дефицита железа. При ЛДЖ эти симптомы отмечаются в 70-80% случаев, а при ЖДА — в 100% и обусловлены снижением железозависимых и железосодержащих ферментов в мышцах и развитием внутриклеточной гипоксии.

Общесоматическая заболеваемость с временной потерей трудоспособности в днях и случаях на 100 работающих лиц с ЖДС в 1,5-2 раза выше, чем при отсутствии этой патологии. Отмечается снижение донороспособности, подавление специфической и неспецифической резистентности организма. У женщин с ЖДС чаще развиваются осложнения во время беременности и родов. Кроме того, наблюдается снижение детородной функции у женщин, задержа развития и роста у детей.

Поражение внутренних органов при длительно текущих ЖДА является системным. В его основе лежит нарушение внутриклеточного метаболизма, мембранопатия и синдром регенераторно-пластической клеточной недостаточности с развитием дистрофии, атрофии и склероза тканей. Все это позволяет выделить анемические висцеропатии при дефиците железа как особую форму поражения внутренних органов. У больных с ЖДА отмечаются различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы в виде вегетативной дисфункции, миокардиодистрофии, в том числе с явлениями некоронарогенной ишемии, кардиомиопатии с нарушением кровообращения различной степени, со стороны нервной системы — вегетососудистые, вестибулярные нарушения; со стороны пищеварительной системы — поверхностные и атрофические гастропатии и гепатопатии. Указанные нарушения диктуют необходимость раннего распознавания ЖДС и его своевременного лечения.

Лабораторные критерии ЛДЖ: уменьшение коэффициента насыщения трансферрина<16 %="" вследствие="" снижения="" сывороточного="" железа="" и(или)="" повышения="" общей="" и="" латентной="" железосвязывающей="" способности,="" снижение="" содержания="" ферритина="" в="" сыворотке="" крови,="" повышение="" концентрации="" свободных="" протопорфиринов="" в="" эритроцитах="">90 мкмоль/л. при нормальном уровне гемоглобина, который чаще всего находится на нижней границе нормы.

Лабораторные критерии ЖДА: снижение уровня Hb<120 г/л="" у="" женщин,=""><130 г/л="" —="" у="" мужчин;="" анемия="" при="" этом="" имеет="" гипохромный="" гиперрегенераторный="" характер="" с="" пойкилоцитозом,="" анизоцитозом,="" полихромазией="" эритроцитов="" в="" сочетании="" с="" низким="" уровнем="" сывороточного="" железа="" и="" высокой="" общей="" платентной="" железосвязывающей="">

После установления по клиническим и лабораторным данным железодефицитного характера анемии, необходимо определить причину малокровия. Следует учесть, что источник кровопотери может быть не один. Так, гиперполименоррея нередко сочетается с хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, что обусловлено язвенно-эрозивным поражением слизистой оболочки желудка. Систематическое донорство как причина ЖДА встречается в 6% случаев. Очень важно изучение профессионального анамнеза для выявления отрицательного влияния на кровь, так как отмечено более высокая частота анемий и ЖДС в группе лиц, имеющих контакт, например, с органическими растворителями.

Медикаментозное лечение ЖДС

Цель лечения — получение полной клинико-гематологической ремиссии., которая достигается путем возмещения дефицита железа в крови и тканях; восстановления метаболизма эритроцитов и других клеток; коррекции причин (заболеваний), лежащих в основе ДЖ; коррекции висцеральных поражений ЖКТ, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем.

Терапия проводится преимущественно пероральными препаратами железа, выбор которых должен определяться содержанием в них элементарного железа, наличием необходимых витаминов — А, Е, В1, В6 и антиоксидантов, хорошей переносимостью, степенью тяжести анемического синдрома и висцеральных поражений. В настоящее время имеется более 30 наименований пероральных препаратов и среди многочисленных комплексных поливитаминов — около 70, содержащих в той или иной дозе железо. Наиболее физиологичными являются препараты, содержащие не трехвалентное, а двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в желудке и тонкой кишке, особенно при снижении уровня соляной кислоты, свойственном для хронической ЖДА. Кроме того, препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту его приема и благоприятно сказывается на больных. Перечисленным требованиям соответствуют многие современные фармпрепараты, такие как фенюльс, выпускаемый международной компанией «Ранбакси» — суточная доза 1 капсула 1-2 раза в день; ферроплекс (Biogal, Венгрия) — суточная доза 2-3 драже 3 раза в день; конферон (Венгрия) — суточная доза 1-2 капсулы 3 раза в день; сорбифер дурулес (Egis, Венгрия) — суточная доза 1-2 таблетки в день; тардиферон (Pierre Fabre, Франция) — суточная доза — 2 таблетки; ферроградумет (ICN Galenica, Югославия) — суточная доза 1-2 таблетки в день. У детей раннего возраста чаще используется мальтофер (Vifor, Швейцария).

Хорошо зарекомендовал себя фенюльс, в состав которого входит оптимальное количество двухвалентного железа — 45 мг, что позволяет легко дозировать препарат и применять его для лечения как анемий, так и ЛДЖ. Кроме этого, фенюльс содержит витамины группы В (В1, В2, В5, В6), витамины С и РР, улучшает всасывание и усвоение микроэлемента. Наличие суточного количества витамина В1 (2 мг) способствует коррекции нарушенного метаболизма миокардиоцитов и их сократительной функции при анемической миокардиодистрофии, а суточное количество витамина В2 (2 мг) — коррекции трофических нарушений в клетках желудочно-кишечного тракта и улучшению функций желудка и кишечника. Под влиянием содержащихся в препарате никотинамида (простетическая группа ферментов кодегидразы (I и II) в суточной дозе 15 мг и витамина В5 (в составе кофермента А) в суточной дозе 2,5 мг происходит нормализация окислительно-восстановительных процессов и улучшение нарушенного при дефиците железа внутриклеточного метаболизма в различных тканях и органах. Микродиализная гранулированная форма выпуска фенюльса обеспечивает постепенное выделение железа из капсулы, что исключает местное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, проявляющееся болями в животе, тошнотой, отрыжкой, расстройством стула, неприятным металлическим вкусом во рту. Кроме того, форма выпуска фенюльса в виде желатиновых капсул предотвращает образование темной каймы на зубах, которая часто возникает при длительном приеме таблетированных форм железа.

Наш опыт использования фенюльса основан на лечении 60 женщин с хронической постгеморрагической ЖДА, средний возраст которых составил 42,4 года, а продолжительность анемии от 12 до 96 месяцев. При исходном уровне Нb 76-98г/л больные получали по 2 капсулы в сутки в сочетании с антиоксидантами и мембраностабилизаторами. Прирост Нb на 10-14 г/л отмечен к концу первой недели лечения, к концу 2-й недели показатели Нb возросли почти на 20 г/л. К этому же времени отмечалось улучшение общего состояния больных. Срок лечения зависит от исходного уровня Нb и соответствует 1-2 месяцам. При выявлении больных в стадии ЛДЖ лечение проводится по той же схеме и с тем же контролем в течение одного месяца.

Показания к парентеральному введению препаратов железа возникают при непереносимости всех пероральных препаратов, нарушении всасывания (неспецифический язвенный колит, энтерит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, при тяжелой анемии и жизненной необходимости быстрого восполнения дефицита железа. Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентарельное введение необходимо сочетать с введением реополиглюкина (400 мл — один раз в неделю), который позволяет защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом.

Учитывая значительные изменения функционального состояния мембраны эритроцита, активацию перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты эритроцитов при ЖДС, необходимо в схему лечения вводить антиоксиданты, мембраностабилизаторы, цитопротекторы, антигипоксанты, такие как a-токоферол до 100-150 мг в сутки (либо аскорутин, витамин А, витамин С, демисфон, эссенциале, липостабил, триавит, метионин, милдронат, предуктал и др.), а также сочетать с витаминами В1, В6, В2, В15, липоевой кислотой. Кроме того, необходима ликвидация причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа.

После достижения полной клинико-гематологической ремиссии целесообразно проведение поддерживающей терапии при сохраняющемся источнике кровопотери. Например, при гиперполименоррее в конце менструации принимать ферропрепараты и антиоксиданты 7-10 дней в каждом месяце на протяжении 3-4 циклов. При исходной тяжелой степени анемии, длительном и рецидивирующем течении ЖДА в прошлом, а также сохраняющемся источнике(ах) кровопотери необходимо проводить курсы реиндукции 1 раз в 4-6 месяцев под контролем Нb и обмена железа. Контроль эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ЖДА осуществляется в первые два месяца лечения через каждые 3-4 недели. Женщинам с обильными и длительными менструациями исследование показателей феррокинетики в дальнейшем проводится 2 раза в год. Динамическое наблюдение за больными ЖДА при сохраняющейся гематологической ремиссии осуществляется не менее 3 лет, так как более раннее снятие с учета, особенно при сохраняющемся факторе риска, приводит к рецидиву заболевания.

ЖДА как наиболее распространенное заболевания среди хронических неспецифических болезней требует ранней диагностики и длительного своевременного лечения, независимо от стадии дефицита железа и ее тяжести. Выявление лиц, имеющих факторы риска развития анемии, проведение превентивных мероприятий, препятствующих формированию сидеропении, позволит снизить развитие и прогрессирование ЖДА.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"