Глаукома: простое лечение сложной болезни

Перевод: Куликов А.П.
Студент 6-го курса МГМСУ, член кружка по офтальмологии (МГМСУ)
e-mail: doctor_ira@rambler.ru

«Также, как мы не можем лечить глаз без головы, а голову без тела,
также мы не можем лечить тело без души»
Сократ

Около 15 миллионов американцев страдают глаукомой, из них 1.6 миллионов уже имеют некоторую потерю зрения, а четверть миллиона ослепли по крайней мере на один глаз, 70000 человек находятся на грани слепоты. Вместе, глаукомы представляют вторую самую частую причину слепоты. Более 2.5 миллиардов $ тратится каждый год на медикаментозное и хирургическое лечение глаукомы. Со старением населения эти числа быстро увеличиваются, несмотря тот на факт, что 50% глауком не выявляются. Даже в диагностированных случаях, 70% потери зрения происходит до постановки диагноза, несмотря на тот факт, что 47 % пациентов были исследованы офтальмологом или окулистом в течение одного года до постановки диагноза. Потеря волокон зрительного нерва начинается задолго до того, как какое-нибудь изменение в полях зрения может быть обнаружено. 78.4% врачей ложно полагают, что внутриглазное давление (ВГД) - единственный диагностический индикатор глаукомы. По правде, говоря, большинство (80%) людей с повышенным ВГД (приблизительно 7 миллионов американцев) имеет глазную гипертензию на протяжении всей жизни, но у них никогда не возникают поддающиеся обнаружению симптомы глаукомы, хотя они и теряют 25-40% нервных волокон в зрительном нерве. В то же самое время, 60% людей с глаукомой имеют нормальное или даже низкое ВГД. Глаукома может встречаться при ВГД 12 мм рт. ст., но в то же время зрительный нерв способен выдержать ВГД 24 мм рт. ст. без повреждения. Считают, что глаукома с нормальным ВГД, которая ассоциирована с артериальной гипертензией, диабетом, мигренями, простудой или сердечной болезнью, вызвана вазоконстрикцией, а в 30 % случаев повреждение зрительного нерва происходит по системным причинам, включая анемию, сердечную болезнь и артериальную гипертензию. Глаукома часто встречается при сосудистом коллагенозе, когда соединительная ткань и кровеносные сосуды глаза подвергаются процессам подобным при ревматоидном артрите и атеросклерозе, вызывая потерю периферического зрения.

Около 90% случаев глауком имеют первичный открытоугольный тип (ПОУГ), приводящий к снижению кровотока в зрительном нерве как при нормальным (15-21 мм рт. ст.) так и повышенном ВГД (более 21 мм рт. ст.). Около 10 % составляют случаи глаукомы с низким ВГД (меньше 15 мм рт. ст.), при которой также снижен глазной кровоток. Более редкие типы глауком включают закрытоугольный, пигментный, воспалительный и врожденный.

У большинства людей с глаукомой ВГД не увеличено, но имеются морфологические изменения в структуре коллагена решетчатой пластинки, папиллярных кровеносных сосудах и трабекулярной сети. Даже в случаях глауком с повышенным ВГД, в которых риск повреждения волокон (аксонов) зрительного нерва увеличивается, изменения соединительной ткани предшествует изменениям ВГД. В большинстве случаев, потеря зрения возникает уже при этих микроструктурных нарушениях даже без увеличения ВГД. Глаукома может быть следствием миопия, когда внутриглазное давление превышает предел упругости склеры, вызывая, таким образом, экспансию в зрительном нерве ("cupping") и приводя в результате к снижению кровотока и нейронной функции. Глаукома и миопия могут быть связаны с коллагенозами, включая синдром Ehlers-Danlos, синдром Марфана, и несовершенный остеогенез.

В одном исследовании системного здоровья пациентов с глаукомой обнаружили, что 30% имели глаукому нормального давления, 42% имели глаукому высокого давления, и 28% имели идентифицируемые системные причины, включая анемию, каротидную обструкцию, сифилис и внутричерепную опухоль.

Изучение крово- и лимфообращение, возможно является реальным ключом к пониманию патогенеза глаукомы. При исследовании циркулирующих структур среди пациентов с глаукомой выявляются два типа проблем. У одной группы пациентов обнаруживается вазоконстрикция, а у второй – проблемы свертывания крови. Факторы риска глаукомы вообще связанны с сосудистыми проблемами, которые включают артериальную гипер- и гипотензию, мигрень, увеличение вязкости крови, стеноз сонной артерии, сердечную болезнь, и даже семейную тенденцию. Сосудистые отклонения были подтверждены в каждом типе глаукомы через ультразвук Доплера. Кровотечения ДЗН обычно обнаруживаются за несколько лет до того, как глаукома диагностирована, и они несомненно встречаются, но проходят необнаруженными и во многих других случаях. Расширенные и извилистые ретинальные кровеносные сосуды также являются частой находкой, в большинстве случаев они ассоциированы с болезнью коронарных артерий.

Потеря волокон зрительного нерва непосредственно связана со сниженной насосной функцией сердца. Сильные дефекты полей зрения замечены у 42% пациентов с глаукомой и у 70% пациентов с предсердной фибрилляцией (ПФ). У последних глаукома встречается в два раза чаще, чем у людей без ПФ. Сниженный глазной кровоток вызывает структурные изменения, которые через некоторое время ведут к увеличению ВГД. У пациентов с глаукомой ретинальные сосуды сужены по сравнению со здоровыми глазами. Термография, которая используется в новой области офтальмологии – офтермологии, показывает, что 89% пациентов с глаукомой имеют болезнь мозговых сосудов! Компьютерная томография (КТ) показала, что 90.3% пациентов с глаукомой нормального давления имеют кальциноз сонной артерии (в участке, проходящем около открытия оптического канала) по сравнению с 20.8% этой патологии у людей того же возраста, но без глаукомы. Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) показал глубокие поражения белого вещества головного мозга пациентов с глаукомой нормального давления и снижение краниального кровотока. Глаукома нормального давления также связана с периферической и центральной вазоконстрикцией (например мигрень) и непосредственным сгущением крови. Формирование сгустка крови у пациентов с глаукомой встречается значительно чаще по с глазной гипертензией, а пациенты с глаукомой нормального давления показывают более высокую вязкость крови, чем пациенты с глаукомой высокого давления. Измерения кровотока в пальцах пациентов с глаукомой нормального давления показывают значения ниже нормы. 44% пациентов с глаукомой нормального давления переносят классические симптомы мигрени, если из этой категории взять только пожилых людей, то эта цифра составит 86%. Миокардиальная ишемия обнаруживается у 30.8% пациентов с глаукомой нормального давления при «норме» 3% среди взрослого населения. Стеноз сонной артерии может быть основной причиной симптомов диагностируемых как глаукома, и восстановление каротидного кровотока приводит к временному увеличению, а затем нормализации ВГД. Увеличенная вязкость крови (гематокрит выше 50) часто обнаруживается у пациентов с глаукомой. В ассоциации с повышенным ВГД это может снизить глазной кровоток.

Проблемы современных методов лечения

Медикаментозное и хирургическое лечение фактически нацелено на понижение ВГД вместо того, чтобы улучшить основной метаболизм коллагена. Среди людей с глазной гипертензией,

только те, у кого обнаруживается глаукомотозная экскавация, являются «претендентами» на снижение зрения. Обратимость прогрессии глаукоматозной экскавации иногда наблюдается после фильтрующих операций (“bleb”), но не достигается медикаментозным лечением. Согласно обзору литературы, необходимо уменьшение ВГД до 30% от исходного, чтобы обратить глаукомотозную экскавацию, вот почему уменьшение ВГД в большинстве случаев лечения клинически малоэффективно, т.к. незначительное снижение скорости прогрессии все равно сопровождается потерей зрения. Глазные капли бета-блокаторов могут несколько уменьшить ВГД (в среднем на 6 мм рт. ст., предотвращая дальнейшую потерю периферического зрения в течение 3-6 лет), но не улучшают кровоток в глазах. Медикаментозное лечение в большинстве случаев (53%) глаукомы даже не в состоянии управлять ВГД в течение хотя бы 4 лет. Лазерная хирургия не в состоянии управлять ВГД у 23% на первом году и у 70% через 10 лет после операции. Более 50% должны прибегать к медикаментозному лечению через 2 года после операции. Сама глаукома увеличивает риск катаракт в 2.9 раза, но после хирургической операции риск увеличивается в 14.3 раза.

Побочные эффекты лекарств используемых при глаукоме – реальная проблема, возникающая у 62% пациентов, что не позволяет рекомендовать это лечение. Капли бета-блокаторов обычно вызывают побочные эффекты, включающие: низкое артериальное давление, спутанность сознания, депрессию, головокружение, головную боль, слабость, выпадение волос, изменения кожи и ногтей, понос, тошноту, бронхоспазм, и увеличение уровня холестерина. В среднем, пациенты с глаукомой «забывают» принять лекарство в течении 112 дней каждый год. 30% испытывают побочные эффекты типа изменения ритма сердца, застойной сердечной недостаточности и затруднения дыхания. Сотни фактически умирают каждый год от дыхательных расстройств, вызванных лекарствами применяемыми при глаукоме. Одно исследование установило, что 80% пациентов с глаукомой лечащиеся бета-блокаторами имели депрессию, в то время как последняя наблюдалась лишь у 26% пациентов с серьезными глазными проблемами которые не принимали эти лекарства. Капли бета-блокаторов, используемые при глаукомы имеют другие серьезные влияния на биохимию организма. Тимоптик, например, уменьшает ЛПВП при увеличении ЛПНП, что увеличивает риск сердечного приступа на 17%. Начиная с причины сердечных приступов около{о} половина всех смертных случаев в этой стране, этот увеличенный риск представляет главную проблему. Когда бета-блокаторы не в состоянии управлять ВГД, переходят на лечение другими лекарствами с еще худшими побочными эффектами, например ингибиторы карбангидразы (Ацетазоламид), которые увеличивают кровоток в сетчатке, но могут вызвать почечные расстройства, усталость, летаргию, анорексию, потерю в весе, депрессию, деменцию, потерю либидо, а иногда апластическую анемию. Решение о фармакотерапии глаукомы часто базируется на результатах исследования ПЗ, которые показывают прогрессию болезни только у 43% пациентов.

Многие медикаментозные средства могут фактически вызвать глаукому. Кортикостероиды в форме глазных капель, разрушенных эмульсий, пилюль, ингаляторов и инъекций – частый триггер, так как эти лекарства полимеризуют молекулы в системе дренажа глаза и ингибируют формирование и репарацию коллагена и гликозаминогликанов необходимых для поддержания нормальной структуры и функции решетчатой пластинки глаза и трабекулярной сети. Стероидные глазные капли в 7 раз увеличивают риск глаукомы. Нет никакого безопасного уровня использования кортикостероидов. Даже гормональная мазь и ингаляторы с кортикостероидами могут вызвать увеличение ВГД. Кортикостероиды увеличивают окислительные процессы, которые вредят фагоцитарной способности клеток в системе дренажа глаза.

Многие применяемые лекарства могут вызвать острые приступы глаукомы у восприимчивых людей. Атрофия зрительного нерва может быть вызвана лекарствами, которые ощелачивают ионы металла подобные цинку (например Йодохлоргидроксикум и Этамбутол), поэтому необходимо профилактически дополнительно назначать препараты цинка для всех пациентов с таким лечением. Токсичностью на зрительный нерв, как известно, обладают Аспирин, Ибупрофен, транквилизаторы, антидепрессанты (например Литий, ингибиторы МАО), антибиотики (например Хлорамфеникол, Изониазид, Этамбутол). Дефекты остроты зрения, вызванные этой токсичностью обычно приписываются другим причинам (глаукома). Даже фиксаторы, используемые во многих глазных каплях, могут вызвать хроническое воспаление глаза и ухудшить глаукому. Хлорид бензалкониума используемый для изготовления («консервирования») глазных антиглаукомных капель Тимоптик, Бетоптик, Оптипроналол, и Окупресс увеличивает симптомы сухого глаза на 250%. Merck производит неконсервированные глазные капли бета-блокаторов – OcuDose («Искусственная слеза»), которые уменьшают проницаемость роговичной поверхности глаза на 44%, в то время как вышеперечисленные капли увеличивают ее на 8% за счет повреждения мембран эпителиоцитов роговицы. Используемые концентрации капель обладают по отношению к роговице токсичностью, которая поддерживается накоплением препарата в тканях. Такие фиксаторы как хлорид бензалкониума и тимеризол, используемые в растворах для контактных линз, также могут приводить к накоплению токсического уровня этих веществ в мягких контактных линзах, таким образом подвергая воздействию роговицу каждый раз при ношении линзы. Хроническое воспаление и реакции аллергии, запущенные такими токсическими химическими веществами могут привести к депонированию воспалительных белков в системе дренажа глаза и увеличению ВГД, повышая риск глаукомы. Воспаление парокулярной ткани может уменьшить качество дренажа крови и лимфы из глаза, что ухудшает внутриглазную гидродинамику и увеличивает активность свободных радикалов, которая вероятно является первопричиной повреждения нервных клеток при глаукоме.

Глаукома связана не только с артериальной гипертензией, но также и с гипотензией. Гипотензивное лечение снижает артериальное давление в период сна, что может существенно уменьшить приток крови к диску зрительного нерва, приводя к дефектам полей зрения. При систолическом АД ниже 140 мм рт. ст., у пациентов с глаукомой скорость повреждения поля зрения увеличивается в 4 раза. Большинство пациентов с глаукомой, которые прогрессивно теряют зрение, имеют тенденцию к спонтанной агрегации тромбоцитов в крови.

Многие лекарства могут преципитировать (осаждаться), вызывая приступ закрытоугольной глаукомы. В частности к ним относятся антигистаминные средства.

Факторы риска

Самые значительные управляемые факторы риска согласно одному исследованию – нелеченная гипертензия и курение сигарет.

Другим главным фактором риска является повреждение свободными радикалами связанное со старением, сниженным здоровьем, гипотензией, плохим питанием, диабетом и другими сосудистыми болезнями, а так же аллергией и проблемами с ЖКТ.

Различные токсины, которые повреждают зрительный нерв, могут содействовать потере зрения при глаукоме. Они включают табак, аспартам, метиловый спирт, факторы донорской крови, чай, кофе и алкоголь.

Кофе увеличивает холестерин,

приводя к снижению кровообращения в глазных тканях, если до употребления он не был пропущен через бумажный фильтр. Кофеин не увеличивает ВГД, но вызывает вазоспазм, который может внести вклад в глаукоматозную потерю зрения. Он также дестабилизирует сахар крови, что является вредным для здоровья нервной клетки. Кофе ухудшает поглощение B12 и уничтожает полезную бактериальную флору.

В то время как некоторые исследования не нашли заметной зависимости между курением и глаукомой, в одном исследовании все же установили, что риск увеличивается в 2.9 раза! Курение уменьшает внутренний диаметр просвета кровеносных сосудов и блокирует способность сосуда повторно расшириться. После выкуривания сигареты вазоконстрикция вызывает увеличение ВГД больше чем на 5 мм рт. ст. у 37% пациентов с глаукомой и у 11% людей без глаукомы. Табак сам по себе может вызвать потерю зрения (амблиопия табака), также как и алкоголь (спиртовая амблиопия), и может внести вклад в алиментарные дефициты, ведущие к потере зрения, т.к. он влияет на желудочную продукцию соляной кислоты и поэтому снижает эффективное усвоение и ассимиляцию многих питательных веществ, включая витамин B12. В некоторых случаях, дополнительный прием витамина B12 полностью обратил потерю зрения даже несмотря на непрерывное курение. Никотин уменьшает ретинальный кровоток на 9.6-16.4%. Рекомендуется, чтобы любой курящий и/или употребляющий алкоголь человек принимал дополнительно по крайней мере 1500-3000 микрограммов витамина B12, глютатионовые предшественники типа цистеина и витамин E, чтобы противодействовать токсическим эффектам цианида в зрительном нерве, а так же 1000 микрограммов фолиевой кислоты, чтобы улучшить остроту зрения у курильщиков с оптической нейропатией. Дополнительно 300 миллиграммов витамина B1 еженедельно в течение 3 месяцев внутримышечно (вместе с 1000 микрограммов B12) также рекомендуется при амблиопии табака.

Никотин, ЛПНП и свободные радикалы блокируют рецепторы ацетилхолина, увеличивая тенденцию к вазоспазму. Понижая уровень ЛПНП (например чесноком, витамином С, луком, миндалями, оливковым маслом, рыбьим жиром, растительным маслом из семян винограда или авокадо) и принимая антиоксиданты (витамин E и кофермент Q10), можно восстановить чувствительность к ацетилхолину. Эти же средства улучшают способность кровеносных сосудов расшириться в ответ на агрегаты тромбоцитов и серотонин.

Курение сигарет – один из главных факторов риска для глаукомы, наряду с артериальной гипертензией (особенно систолической), ожирением и гиперпигментацией в радужной оболочке глаза. Чернокожие люди, имея самое большое количество пигмента, имеют в четыре раза больший риск глаукомы и в 8 раз больший риск слепоты от глаукомы по сравнению с людьми светлокожей расы.

Наследственные влияния часто также сильны, как и расовый фактор. При наличии близкого родственника с глаукомой вероятность возникновения глаукомы у другого родственника возрастает в 20 раз.

Факторы внешней среды также очень важны, они играют роль в эксфолиации хрусталика, что может вызвать глазную гипертензию и утраивает риск глаукомы.

Ожирение увеличивает АД и секрецию гормонов коры надпочечников. В Японии, с самой высокой продолжительностью жизни в мире, избыточный вес – не норма, и ВГД фактически имеет тенденцию уменьшаться с возрастом, противоположность чего замечена в Америке. В Америке у 8% людей к возрасту 40 лет увеличивается ВГД, и коэффициент подъемов ВГД составляет в среднем 0.25% в 20 лет, 1% в 40 лет и 7% в 70 лет.