Фармакоэкономические аспекты современной противоастматической терапии

Наталья Анатольевна Геппе
Анна Викторовна Карпушкина
ММА им. И.М. Сеченова
Сергей Петрович Маирко
Каф. терапии Ивановской медицинской академии

Лечение любого хронического заболевания, в том числе и бронхиальной астмы (БА), сопровождается большими материальными затратами со стороны системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом. Ежегодные затраты на лечение одного пациента с БА варьируют в различных странах от 326 долл. США в Австралии до 1315 долл. США в Швеции. В США ежегодные расходы на лечение всех больных БА составляют 6,4 долл. США [1].

Российская система здравоохранения значительно отличается от здравоохранения западноевропейских стран и США. В связи со смешанной системой источников финансовых поступлений в России затруднено проведение фармакоэкономических исследований. Основным источником финансирования остается бюджет.

В настоящее время в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) работают треть больниц и около половины амбулаторно_поликлинических учреждений РФ [2]. Отмечается, что расценки ОМС не соответствуют реальным затратам [3]. Проведенные в стране за последние 3 года научные исследования наглядно свидетельствуют о том, что проблемы сегодняшнего здравоохранения обусловлены не только нехваткой финансовых средств, но и нерациональным использованием ресурсов, низким качеством медицинской помощи [4].

В РФ наибольшее количество врачей и госпитальных коек в мире [5]. Две трети бюджета здравоохранения тратится на стационарное обслуживание [6]. При этом средняя заработная плата врача ниже средней заработной платы по стране [7], что определяет относительно низкую цену медицинской помощи по сравнению с развитыми европейскими странами.

Реформа системы здравоохранения началась в 1991 г., ее главной задачей было повышение эффективности предоставляемой медицинской помощи [8]. По инициативе Минздрава были сокращены объем предоставляемой бесплатно стационарной помощи и длительность пребывания в стационаре [2].

В США стоимость лечения одного больного БА составляет от 326 до 1316 долл. в зависимости от тяжести заболевания [9, 10]. Пациенты с тяжелым течением БА составляют около 10% от всех больных БА, но затраты на их лечение составляют около 54% от общих затрат на лечение БА [11].

Разница в расходах на лечение обострений БА различной степени тяжести объясняется различиями в объеме и уровне медицинской помощи, а также в количестве используемых препаратов [12]. При этом выявлена очевидная закономерность: расходы на лечение возрастают при недостаточном уровне контроля БА любой степени тяжести (рис. 1) [11]. Стоимость систематического лечения лекарственными препаратами, необходимыми для поддержания контроля БА, оказывается значительно ниже, чем затраты на лечение обострений БА при отсутствии адекватной терапии. Интересен тот факт, что отсутствуют принципиальные различия в стоимости лечения астмы у детей и взрослых [10]. В США и в некоторых европейских странах прямые затраты на лечение БА составляют 60%, из них 40–50% приходится на лекарственные препараты [13, 14].

Рис. 1. Расходы на лечение БА в зависимости от тяжести заболевания и уровня контроля

В одном из немногих российских фармакоэкономических исследований, проведенном Просековой Е. и др. во Владивостоке, продемонстрировано, что прямые затраты на лечение БА составляют 90%, из них 65% тратится на лекарственные препараты, 29% – на стационарную медицинскую помощь и 6% – на амбулаторную помощь [15].

Несомненно, затраты на лекарственные средства составляют существенную часть расходов здравоохранения на лечение хронической патологии в любой стране. БА относится к тем 10% заболеваний, исход которых непосредственно зависит от назначаемого лечения [16]. Эффективность выбранной противоастматической терапии напрямую влияет на самочувствие пациента, качество его жизни, уровень активности и прогноз заболевания.

По нашим данным, длительное применение профилактической противовоспалительной терапии у детей с БА ведет к существенному снижению числа госпитализаций, вызовов “скорой помощи”, выраженности и частоты симптомов бронхиальной обструкции.

Это особенно очевидно при адекватной терапии больных среднетяжелой и тяжелой БА, у которых длительное использование профилактической противоастматической терапии приводило к снижению частоты приступов на 70%, а частоты госпитализаций и вызовов “скорой помощи” – на 90% [17]. Для достижения всех целей лечения БА решение о выборе лекарства должно основываться на данных исследований соотношения стоимость–эффективность (СЭ), позволяющих получить наиболее полное представление о лечебном эффекте препарата в сопоставлении с затратами на лечение [4,

Исследование соотношения СЭ – наиболее распространенная методика для сравнительного анализа стоимости и эффективности двух или более альтернативных программ при лечении одного заболевания [18]. Основные параметры, оцениваемые в исследовании СЭ, учитывают клинические результаты лечения, прямые и непрямые затраты и позволяют проводить экономический анализ [19] (табл. 1).

Все перечисленные параметры фармакоэкономического анализа использованы при изучении СЭ комбинированной терапии БА. Российские руководства по лечению БА [20] основываются на международных руководствах, таких как “Глобальная инициатива по лечению бронхиальной астмы” (GINA). В Национальной программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” и в новом варианте GINA (2002 г.), одобренном виднейшими учеными, подчеркивается необходимость использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у детей при среднетяжелом и тяжелом течении БА и у взрослых с персистирующей БА любой степени тяжести [21]. Доза ИГКС определяется тяжестью заболевания. При тяжелом течении БА у детей и при среднетяжелой и тяжелой БА у взрослых лечение ИГКС рекомендуется проводить совместно с длительно действующими .2_агонистами (ДДА).

Высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии ИГКС с длительно действующими бета2-агонистами (например, флютиказона пропионат с сальметеролом) объясняется синергизмом действия этих лекарств, что подтверждено в исследованиях in vitro и in vivo как у взрослых, так и у детей [22–32].

В исследовании Kielhorn A. показано, что тяжелое обострение БА значительно чаще отмечается у пациентов, не получавших ИГКС и длительно действующие бета2-агонисты (рис. 2) [33].

В исследовании Ind [34] было продемонстрировано, что затраты на лекарства при комбинированной терапии ДДА + ИГКС (флютиказона пропионат + сальметерол) на 2,21 фунта стерлингов в неделю больше, чем при лечении только ИГКС. В то же время окончательные результаты лечения свидетельствуют, что эффективность лечения комбинацией ДДА + ИГКС на 70% выше, чем при лечении удвоенной дозой ИГКС. Таким образом, значительное увеличение эффективности терапии достигается незначительной ценой.

Рис.

Таблица 1. Параметры оценки лечения БА по показателю стоимость–эффективность

Высокая эффективность комбинированной терапии доказала целесообразность создания препарата, объединяющего в одном ингаляторе ИГКС с длительно действующим бета2-агонистом. К таким препаратам относится Серетид Мультидиск, имеющий фиксированную дозу сальметерола 50 мкг и три различные дозы флютиказона пропионата (ФП) – 100, 250 и 500 мкг. Детям Серетид назначают начиная с 4 лет. Доказана эффективность и безопасность Серетида при лечении детей со

среднетяжелой и тяжелой БА [35]. Сравнение лечения сочетанием отдельных препаратов (ФП и сальметерола) и терапии Серетидом показало, что клинические результаты лечения и качество жизни было значительно выше у больных, получавших Серетид [36]. Это может быть связано с механизмом действия лекарств, меньшим числом ингаляций, лучшей доставкой препарата в легкие.

В исследовании Johansson H. [37] у больных легкой и среднетяжелой БА было показано, что при лечении Серетидом (50/100 мкг) пациенты значительно реже используют бронхолитики и обращаются к врачу из-за появления симптомов БА, чем при лечении фликсотидом в дозе 100 мкг/сут.

Значительное снижение потребности в бронхолитиках у больных, получающих Серетид, ведет к дополнительному сокращению затрат на лечение и подтверждает, что БА при этом лучше контролируется [38]. Сравнение стоимости лечения тяжелой БА Серетидом (по 50/250 мкг 2 раза в сутки) с фликсотидом (500 мкг/сут) показывает, что, несмотря на разницу в цене этих препаратов, общая стоимость лечения была практически одинаковой (рис. 3) [39]. Это объясняется сохранением потребности в медицинской помощи (особенно в госпитализациях) при лечении только одним ИГКС.

В ретроспективном исследовании O’Connor R.D. et al. [40] также показано, что использование в течение 12 мес комбинации ФП с сальметеролом ведет к значительному снижению потребности в медицинской помощи (особенно в посещениях врача) по сравнению с комбинацией других ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами.

В другом, похожем по дизайну исследовании [41],

Рандомизированное исследование, сравнивавшее комбинации ФП + + сальметерол и ФП + монтелукаст, также продемонстрировало, что комбинация ФП + сальметерол обладает значительно большей клинической эффективностью и приводит к значительно меньшей стоимости лечения, чем комбинация ФП + монтелукаст [42]. У большой группы больных проводилось сравнение эффективности Серетида (по 50/250 мкг 2 раза в сутки) и будесонида (по 800 мкг 2 раза в сутки) [43]. Установлено, что стоимость лечения Серетидом составила 11,88 фунтов стерлингов, будесонидом – 13,85, при этом эффективность лечения Серетидом была выше, чем будесонидом в значительно большей дозе.

Исследования СЭ комбинации двух различных ИГКС и двух различных длительно действующих бета2-агонистов [44, 45], показали, что Серетид (по 50/250 мкг 2 раза в сутки) и формотерол + будесонид (по 12/400 мкг 2 раза в сутки) имеют примерно одинаковую эффективность, в то время как стоимость лечения Серетидом достоверно ниже. Очень важный критерий эффективности терапии – улучшение качества жизни больных. У больных, получавших Серетид, качество жизни было значительно выше, чем при использовании сочетания сальметерола и ФП в отдельных ингаляторах [46].

Таким образом, современный подход к выбору медицинских программ определяется их эффективностью, безопасностью и экономичностью. Современная терапия БА с помощью комбинации ИГКС и длительно действующих бета2-агонистов является высокоэффективной, предотвращает прогрессирование болезни, улучшает качество жизни больного и его семьи. Это позволяет рассматривать Серетид в качестве жизненно важного препарата для лечения больных с тяжелым течением БА.

Повышение расходов на лекарственные препараты при комбинированной терапии компенсируется значительным сокращением потребности в медицинской помощи и обеспечением более рационального использования средств ОМС.

Таблица 2. Ретроспективное исследование стоимости лечения БА в течение 6 мес.

Рис. 3. Сравнение стоимости лечения тяжелой БА Серетидом