Остеоартроз: фармакотерапия боли и прогрессирования заболевания

Владимир Викторович Цурко
Проф. кафедры гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова 

Остеоартроз – хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, увеличивающееся с возрастом и имеющее волнообразное течение с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, с часто наблюдаемой стабилизацией суставного процесса и спонтанной положительной динамикой болевого синдрома. О современных возможностях фармакологической коррекции болевого синдрома и предупреждении прогрессирования этого заболевания рассказывает проф. кафедры гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова Владимир Викторович ЦУРКО.

Задачи лечения этого заболевания учитывают следующую шкалу приоритетов: воздействие на болевой синдром и подавление воспаления в суставах (особенно синовита), снижение риска обострений и вовлечения в процесс других суставов, уменьшение трофических нарушений и улучшение местного кровотока в суставах, предотвращение мышечной гипотрофии и гипотонии, деформации и контрактуры суставов, а также улучшение качества жизни и предотвращение инвалидности.

На сегодняшний день в лечении остеоартроза используют лекарственные средства трех основных групп: препараты симптоматические быстрого и медленного действия, структурно-модифицирующие (базисные). Предлагается рассмотреть и включить в эту схему четвертую группу – препараты, нормализующие синовиальную среду сустава (синовиостаз).

Симптоматические препараты быстрого действия направлены на купирование боли. При слабом или умеренном непостоянном болевом симптоме без четких признаков воспаления ограничиваются периодическим приемом парацетамола (ацетаминофена), максимальная доза которого не должна превышать 4,0 г в сутки. Парацетамол по эффективности сравним с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и менее токсичен, но удлиняет время кровотечения при сочетанном приеме с непрямыми антикоагулянтами. Препарат нельзя назначать лицам, употребляющим алкоголь.

Пациентам с умеренным и выраженным суставным синдромом, когда прием простых анальгетиков не приносит достаточного обезболивающего эффекта, рекомендуется назначение НПВП, обладающих выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием.

НПВП представляют собой обширный класс фармакологических агентов, насчитывающий более 50 различающихся по химической структуре лекарственных средств. Почти все они являются органическими кислотами со сравнительно низкой pH, активно связываются с белками плазмы и проявляют противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Основной механизм лечебного действия НПВП связан с прерыванием циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, точнее, с ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – индуцируемым патологическим ферментом, катализирующим синтез простагландинов, участвующих в вос-палительном процессе.

Принципы клинического применения НПВП сводятся к следующим основным положениям: начинать лечение с наименее токсичных ЛС – производных пропионовой кислоты, титровать дозу препарата, оценивать эффективность лечения не позже чем через 1-2 недели, конкретный препарат – конкретному больному (эмпирический подбор), назначать НПВП в соответствии с суточным ритмом боли и особенностями его фармакокинетики, учитывать лекарственные взаимодействия и сопутствующую патологию; нецелесообразно комбинировать НПВП из разных групп, более показано сочетание НПВП с миорелаксантами и седативными препаратами.

Накопленные данные позволяют говорить о целесообразности как можно раньше назначать НПВП, когда возникают первые признаки манифестного остеоартроза, особенно при синовите, что подтверждено клиническими данными и/или инструментальными исследованиями. Но НПВП не задерживают дегенеративно-дистрофические процессы в хряще. Врач должен помнить, что у больных остеоартрозом нередко эффективны более низкие дозы НПВП, чем принято, например, при воспалительных заболеваниях суставов.

Диклофенак (производный арил-уксусной кислоты) рассматривается в качестве “золотого” стандарта в лечении остеоартроза. Он принимается в суточной дозе 75-150 мг с кратностью приема 2-3 раза в течение дня. В последние несколько лет хорошо зарекомендовал себя, особенно для быстрого купирования обострений суставного синдрома, представитель группы оксикамов – лорно-ксикам. Клинические исследования подтвердили его хорошую переносимость и высокую эффективность. При приеме в течение месяца в суточной дозе 16 мг препарат уменьшал боль, длительность утренней скованности и улучшал функцию суставов у больных остеоартрозом. Эффективность и переносимость различных НПВП каждым пациентом индивидуальны, и при назначении их необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочного действия. Учитывая отрицательное воздействие данных препаратов на слизистую желудка, которое проявляется эрозивным и язвенным поражением препилорического и антрального отделов, особую значимость приобретают анамнестические данные пациента об имеющихся желудочно-кишечных заболеваниях. Вероятность поражения желудочно-кишечного тракта повышается, если: больной старше 65 лет, в анамнезе имеется язвенная болезнь, используются большие дозы НПВП или одновременно принимается несколько препаратов этой группы.

Значимыми моментами являются также продолжительность терапии, женский пол, курение, прием алкоголя, инфицированность H. pylori.

В последние годы широко стали применяться НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2, чаще всего мелоксикам, таблетированная форма и суппозитории которого содержат 7,5 и 15 мг препарата. Максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 3—5 час., а период полувыведения составляет 20—22 час. Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия мелоксикама с фуросемидом и дигоксином, что является особенно важным для больных остеоартрозом пожилого возраста, с сопутствующими гипертонической болезнью и/или хронической сердечной недостаточностью, для лечения которых используются упомянутые лекарственные средства.

При доминирующем болевом синдроме в клинике остеоартроза, особенно при противопоказаниях назначения НПВП, эффективно применение трамадола — мощного анальгетика центрального действия, обезболивающий эффект которого обусловлен взаимодействием со специфическими m-опиоидными рецепторами в ЦНС, ингибированием обратного захвата норадреналина и стимуляцией высвобождения серотонина на уровне спинного мозга. Рекомендуемые дозы трамадола составляют в первые дни 50 мг/сут. с постепенным, но не обязательным увеличением до 200-300 мг/сут. Препарат хорошо сочетается с НПВП, позволяет снизить их дозу и тем самым уменьшить риск побочных эффектов. Проявления абстинентного синдрома при использовании трамадола невелики, тем не менее нужно иметь в виду, что препарат действует на психоэмоциональный компонент болевой перцепции и при длительном применении в больших дозах может привести к развитию толерантности и формированию психической и физической зависимости.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) широко используется в клинической практике вот уже на протяжении более четырех десятилетий. Наиболее удобен для инъекций в техническом отношении коленный сустав, и поэтому именно он чаще всего используется для локальной терапии. При реактивном синовите хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект может быть получен при внутрисуставном введении гидрокортизона, метилпреднизолона, триамцинолона, дипроспана, которые подразделяются на препараты короткого и длительного действия. Отсутствие эффекта при однократном, максимум двукратном введении ГК является противопоказанием для дальнейших внутрисуставных инъекций препаратов. Не рекомендуется вводить ГК более 3-4 раз в год в один и тот же сустав.

К препаратам последнего поколения относится дипроспан.

Он состоит из двух солей бета-метазона: натрий фосфатной, которая быстро растворяется, гидролизуется и всасывается (т.н. составляющая быстрого лечебного эффекта), и ацетатной, характеризующейся слабой растворимостью, медленными гидролизом и всасыванием (т.н. составляющая медленного лечебного эффекта).

Новым направлением в лечении остеоартроза явилось создание структурно-модифицирующих (базисных) препаратов, замедляющих прогрессирование болезни. В основе их предположительного механизма действия лежат защита хряща от разрушения, возможная задержка уже начавшегося его повреждения за счет регуляции метаболизма хондроцитов и увеличения их резистентности к воздействию ферментов, активация анаболических процессов в матриксе хряща, а также подавление активности ферментов, вызывающих дегенерацию суставного хряща и снижение активности лизосомальных ферментов и, наконец, стимуляция хондроцитов к выработке полноценных гликозаминогликанов, направленная на восстановление целостности суставных структур.

К I поколению препаратов этой группы относится алфлутоп, терапию которым можно проводить по двум схемам: первая – введение препарата внутрисуставно по 2,0 мл через 3-4 дня в течение 2,5 недели (№ 5) с дальнейшим переходом на внутримышечное введение по 1,0 мл ежедневно в течение 3 недель; вторая схема заключается в введении алфлутопа только внутримышечно по 1,0 мл в течение 21 дня. Повторное его введение рекомендуется проводить также курсами через 3 мес. Лучший противовоспалительный эффект был получен при использовании комбинированного введения препарата. Клинические признаки улучшения течения заболевания наблюдались у 80-90% больных.

Хондроитин сульфат относится к структурно-модифицирующим препаратам II поколения, представляет собой высокомолекулярное соединение с массой 10 000—40 000, которое абсорбируется на 12% в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени. Отмечено, что дериваты хондро-итина сульфата накапливаются в синовиальной жидкости. Результаты многоцентрового исследования показали, что у больных с поражением коленных и тазобедренных суставов длительность последействия составила 4,6 мес., а при лечении остеоартроза в ранней стадии – 5,2 мес. при достоверном снижении частоты обострений, госпитализаций и кратности обращений больных в поликлиники.

Глюкозамин сульфат —низкомолекулярный препарат (м.м. менее 500), относящийся к III поколению базисных ЛС. Отмечено, что он на 90% абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, его биодоступность составляет 26%, период полувыведения – 68 час., не подвергается метаболизму в печени. Препарат обладает высокой тропностью к суставному хрящу,

не отмечено взаимодействия с другими ЛС. Экспериментально показано, что глюко-замин сульфат выступает как стимулятор продукции гликозаминогликанов и протеогликанов, уменьшает повреждение хряща, увеличивает выработку гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.

Для объективизации оценки действия глюкозамина сульфата с учетом структурно-модифицирующих свойств было проведено двойное слепое рандомизированное трехгодичное контролируемое исследование. Анализ полученных результатов показал, что у 157 больных, получавших плацебо, через 3 года отмечено достоверное сужение суставной щели, тогда как у 154, леченных глюкозамином сульфатом, значимого сужения суставной щели коленного сустава не происходило. Это позволило подтвердить структурно-модифицирующие свойства глюкозамина сульфата у больных остеоартрозом.

Лечение гонартроза предусматривает внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты: хиалгана и синвиска. Они нормализуют синовио-стаз (синовиальную среду сустава), улучшая эффект смазки суставов. На курс рекомендуется 3 еженедельные внутрисуставные инъекции. Оба препарата эффективно уменьшают боли и улучшают подвижность в суставах.

Таким образом, терапия остеоартроза должна быть комплексной и начинаться при первых самых ранних клинических симптомах болезни. У пациентов с синовитом при условии учета показаний, стадии болезни, оценки сопутствующих заболеваний, соблюдения техники выполнения внутрисуставных введений, количества и кратности процедур, правильного выбора доз вводимых ГК локальная терапия может быть признана эффективной и обязательной. При сохранении и нарастании болевого синдрома, а также при противопоказаниях к назначению НПВП более широко должен назначаться трамадол. У некоторых больных гипертонической болезнью, в особенности пожилого возраста, некоторые НПВП, но не все, уменьшая образование простагландинов, могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ и повышать риск гиперкалиемии, ослаблять благоприятный гемодинамический эффект последних. При лечении остеоартроза необходимо помнить, что уменьшение суставной боли при приеме анальгетиков может побудить пациента к нарушению режима, чаще всего проявляющегося увеличением двигательной активности, поэтому необходимо предупреждать больных о возможных отрицательных последствиях перегрузок пораженных суставов. И, наконец, базисная терапия структурно-модифицирующими препаратами должна назначаться более широко, и практически постоянно.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник