Классификация в хирургии. Принципы построения

Алла Еропкина, Алла Курочкина, Евгений Тимин
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Стандарты диагностики и лечения базируются на наличии достаточно хорошо разработанных и общепринятых в той или иной мере стандартных классификаций: диагнозов (нозологических форм); медицинских процедур или методов медицинского воздействия; осложнений заболеваний, медицинских процедур и воздействий; стадий заболеваний; фаз хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив и пр.); исходов (результатов) лечения.

Одним из самых важных принципов стандартизации классификаций является обеспечение не только региональной, национальной, но и международной сопоставимости данныx. Ни одна страна не может нормально развиваться в отрыве от международного сообщества. Внедрение стандартизации в отрыве от накопленного в последние десятилетия мирового опыта может привести лишь к самоизоляции и напрасной трате и так чрезвычайно ограниченных ресурсов.

Согласно требованиям ВОЗ стандартные классификации должны удовлетворять следующим требованиям.

Они должны быть открыты для расширения - как в смысле детализации, так и для использования в сжатом виде.

Они должны включать все виды процедур, регистрируемых в статистических, административных, клинических или исследовательских целях.

Они должны быть применимы как для стационарных, так и для амбулаторных больных.

Следующим важным принципом стандартизации является соответствие стандартов современному уровню медицинской науки и практики, что обеспечивается организацией процесса согласования предлагаемых проектов с научными медицинскими обществами и ассоциациями, проведением испытания альтернативных моделей, организацией процесса рассмотрения предложений, привлечением главных специалистов для окончательного согласования и утверждения.

Нельзя допускать поспешности с принятием недостаточно доработанных документов. Примером такого подхода может служить отказ ВОЗ принять очередной пересмотр классификации медицинских процедур одновременно с принятием МКБ-10: консультации, которые должны были предшествовать утверждению, были признаны недостаточными и не был завершен процесс разработки предложений и замечаний к ним.

Однако по просьбе Комитета экспертов и ряда стран была подготовлена опытная версия класса "Хирургические процедуры" и достигнуто соглашение, что она будет служить руководством для национальных презентаций и публикаций по статистике хирургических про-цедур, и способствовать сопоставимости национальных классификаций.

При разработке медицинских стандартов необходимо учитывать сверхвысокие темпы развития медицинской науки. Известно, что объем знаний в медицине нарастает примерно вдвое быстрее, чем в любой другой науке. Поэтому еще одним важным принципом стандартизации является регулярный пересмотр классификаций и стандартов в соответствии с достижениями медицинской науки, как это и принято в мировой практике.

Международная классификация нозологических форм (МКБ-10) имеет иерархическую структуру с подразделами и потому допускает различные уровни детализации. Таким образом, она допускает возможность как идентифицировать отдельную болезнь, так и представлять статистические данные по широким группам разных уровней иерархии. МКБ не является чисто теоретической классификацией и в ней допущен ряд компромиссов между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации и др. Классификация разделена на 21 класс, каждому из которых соответствует буква. Структура классов МКБ представлена "специальными" группами, объединяющими заболевания, которые для эпидемиологических исследований было бы неудобно разбрасывать по анатомической локализации (эпидемические болезни - например, инфекционные), конституциональные или общие болезни, болезни, связанные с развитием (врожденные аномалии, травмы), и "местными болезнями, сгруппированными по анатомической локализации", включающими в себя классы МКБ для каждой из основных систем организма. При этом выделены следующие системы организма:

• Класс III–D - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.
• Класс IV–Е - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.
• Класс VI–G - Болезни нервной системы.
• Класс VII–Н - Болезни глаза и его придаточного аппарата.
• Класс VIII–Н - Болезни уха и сосцевидного отростка.
• Класс IX–I - Болезни системы кровообращения.
• Класс Х–J - Болезни органов дыхания.
• Класс XI–К - Болезни органов пищеварения.
• Класс XII–L- Болезни кожи и подкожной клетчатки.
• Класс XIII–М - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
• Класс XIV–N - Болезни мочеполовой системы.

Гнойная инфекция в МКБ-10 кодируется в классах, соответствующих ее этиологии или анатомической локализации. Например:

• Е. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ:
  
  Е10–Е14 - Сахарный диабет.
  
  Е14.5 - Диабетическая гангрена.
  
  I. Болезни системы кровообращения:
  
  I70–I79 - Болезни артерий, артериол, капилляров.
  170.2 - Атеросклеротическая гангрена.
   
• J. Болезни органов дыхания:
  
  J85–J86 - Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей.
   
• L. Болезни кожи и подкожной клетчатки:
  
  L02–L08 - Инфекции кожи и подкожной клетчатки:
  
  L02 - абсцесс, фурункул, карбункул;
  
  L03 - флегмона.
  
  L89 - Декубитальная язва (пролежень, трофическая язва).
   
• М. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:
  
  МОО-М25 - Артропатии.
  
  МОО-МОЗ - Инфекционные артропатии.
  
  М60–М79.
  Болезни мягких тканей:
  
  М60 - Абсцесс мышцы (миозит).
  
  М80–М94. Остеопатии.
  
  М86–М87 - Остеомиелит, остеонекроз.

Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств в МКБ-10 не имеют единого компактного раздела: некоторые их них предлагается кодировать в рубриках, относящихся к соответствующим системам организма (например, в разделе 1 - болезни системы кровообращения имеются подрубрики "функциональные нарушения после операций на сердце", в разделе

К имеется пункт "нарушение функционирования колостомы" и пр.), другие предлагается кодировать в разделе Т (травмы), где рубрики Т80-Т88 носят общее название "Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках". При этом выделяются четыре основных класса:

• Т80 - Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией, лечебной инъекцией.
• Т82–Т85 - Осложнения, связанные с ортопедическими устройствами, имплантатами, трансплантатами.
• Т81 - Осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках (сюда относятся такие осложнения, как кровотечение, шок, перфорация сосуда, нерва, органа, расхождение краев операционной раны и пр.).
• Т88 - Осложнения, связанные с иммунизацией, анестезией, патологической реакцией на медикаменты.

В каждом из этих четырех классов имеется подрубрика для кодирования инфекции. Например:

• Т80.2 - Инфекция, связанная с инфузией, трансфузией, лечением инъекцией (в том числе сепсис, септицемия, септический шок).
• Т81.4 - Инфекция, связанная с процедурой (в том числе абсцесс внутрибрюшной, шовный, поддиафрагмальный, раны, септицемия).

Для разработки стандартов диагностики и лечения в гнойной хирургии эта классификация явно недостаточна, но может быть принята за основу с уточнением на следующих уровнях иерархического дерева в 3–5 знаках после точки.

Классификация медицинских процедур является фундаментальной основой для планирования деятельности медицинских учреждений, фондов обязательного медицинского страхования, расчета тарифов на медицинские услуги, стандартов диагностики и лечения. В настоящее время имеется, по крайней мере, 4 источника, содержащих классификаторы медицинских услуг:

Международная классификация процедур в медицине (ВОЗ, Женева, 1978 г.). Перечень хирургических процедур (1989 г. - см. выше).

Московский городской реестр медицинских услуг взрослому и детскому населению (последний пересмотр 1998 г.), используемый всеми медицинскими учреждениями Москвы, работающими в системе ОМС. Возможно, подобные перечни имеются и в других регионах.

Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги", разработанный Лабораторией проблем стандартизации ММА им. И.М. Сеченова.

Классификаторы медицинских услуг, разработанные применительно к профилю своих учреждений, имеют также организации, ведущие автоматизированные информационные системы учета пролеченных больных.
Нам представляется целесообразным провести синтез вышеперечисленных классификаторов услуг, взяв за основу принципы и рубрики международных классификаций.

Что касается стадий заболеваний и исходов (результатов лечения), то пока, по-видимому, в большинстве областей медицины не существует общепринятых международных классификаций. В качестве примера приведем положение с исследованием исходов в хирургии. Число исследований по оценке хирургических процедур в последние годы росло экспоненциально. Первый вопрос, который возникает: что измерять? Чаще всего это меры улучшения (ухудшения), так как хирургия направлена на уменьшение нарушений структуры или функций.

Смерть - важный показатель, но нечастый, поэтому его недостаточно. Полезно пользоваться тем, что в ВОЗ названо "последствия болезней": недостаточность - ограничения анатомических или физиологических структур и функций, нарушения трудоспособности - ограничения в способности заниматься нормальной деятельностью, инвалидность. В документах ВОЗ есть меры нарушений трудоспособности или инвалидности.

Мера недостаточности, безусловно, важна. Однако ее одной недостаточно. Необходимы также и ориентированные на пациента меры, такие как качество жизни.

Наш многолетний опыт работы в области обязательного медицинского страхования, а также по построению медицинских экспертных систем показал, что "эксперт знает больше, чем осознает, но в данных содержится больше, чем эксперт знает". Поэтому для разработки стандартов диагностики и лечения необходимо накопление реальных данных о случаях госпитализации и структуре услуг в разных регионах и госпиталях разного уровня с последующим статистическим исследованием с помощью методов многомерного анализа данных.

С этой целью в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН нами была разработана и внедрена с 1995 года "Автоматизированная система регистрации услуг", объединенная с универсальной системой анализа данных STATISTICA. Накоплен архив из более 15000 случаев госпитализации в институт, в том числе и о всех больных, пролеченных за эти годы в отделении ран и раневой инфекции.

В базе фиксируются следующие сведения:

• Об учреждении – структура подразделений и состав врачей - исполнителей услуг.
• Административные данные о больном (фамилия, имя, отчество, возраст, пол, социальное и семейное положение, место жительства и пр.).
• Данные о госпитализации (номер истории болезни, номер амбулаторной карты, кем направлен в клинику пациент, характер госпитализации, диагноз при поступлении).
• Данные о пребывании в отделениях стационара (дата поступления в отделение, дата выбытия из отделения).
• Данные о лечебно-диагностических мероприятиях (услугах), включающие в себя код и название услуги, дату оказания услуги, исполнителей услуги, осложнения).
• Данные об источниках финансирования (бюджет, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, договор).
• Данные о выписке больного из стационара (дата выбытия, характер выбытия, основной диагноз при выбытии, исход лечения, лечащий врач).

В начале каждого года формировалась база данных о госпитализациях текущего года, и идентификатором объектов был номер истории болезни. Для статистического анализа и выдачи статистических отчетов содержимое баз данных экспортировалось в универсальный пакет для анализа данных STATISTICA, и там происходило слияние ежегодных баз в единые таблицы, в одном из столбцов которых отмечался год госпитализации.

В ходе анализа реальных данных была разработана классификация видов хирургического лечения как совокупности одномоментных вмешательств, формализация комплексного диагноза пациента, включающая наряду с основным конкурирующие, сопутствующие, фоновые, сочетанные заболевания, а также динамику представления о диагнозе в течение пребывания в стационаре (при поступлении, предоперационный, операционный, патоморфологический, заключительный).

Однако необходимо накопление данных из других клиник и регионов страны. В настоящее время создается единый диспетчерский пункт на базе Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, объединяющий в единое медицинское сообщество на базе мощной оптоволоконной сети 15 институтов РАМН, 10 институтов МЗ РФ, 21 учреждение других ведомств и городского подчинения. Использование технологических возможностей ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ позволит дополнить архивы ведущих клиник данными о структуре услуг в региональных лечебных учреждениях разного уровня.

В качестве первого шага привлечения широкой медицинской общественности к обсуждению стандартов лечения в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН планируется проведение научно-практической конференции "Стандарты диагностики в гнойной хирургии" (23-24 октября 2001 г.).

Впервые на конференции предлагается обсудить стандарты диагностики и лечения больных: хирургическим сепсисом, остеомиелитом длинных костей, гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Конференция "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии" должна быть одним из первых этапов объединения специалистов и государственных служб для выработки соответствующих документов, которые в последующем должны найти отражение в административных решениях, обеспечивающих современный уровень здравоохранения в нашей стране.

Хочется выразить надежду, что разрабатываемые стандарты послужат основой для создания национальной стратегии в области здравоохранения в интересах как пациентов, так и медицинских работников.

Источник: http://medolina.ru/