Хирургическое лечение отслойки сетчатки и пролиферативной витреоретинопатии. Современные тенденции

Тамерлан Мелитонович Джусоев
Заведующий отделением нестандартной хирургии Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК

Если сравнивать глаз с фотоаппаратом, то сетчатка - это фотопленка, на которую проецируется изображение видимого нами мира.

Процесс отделения сенсорной сетчатки от пигментного эпителия называется отслойкой сетчатки.

Причиной развития отслойки сетчатки могут быть:

• врожденные аномалии развития,
• нарушения метаболизма,
• сосудистые заболевания,
• травмы глаза,
• наличие диабета

Среди причин инвалидности по зрению отслойка сетчатки составляет до 9%, причем 84% страдающих этим недугом - лица трудоспособного возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения отслойки сетчатки является важной задачей офтальмологии и имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Патогенетически обоснованное лечение отслойки сетчатки было предложено в 1929 году J. Gonin. Им были выделены следующие необходимые и сохранившие свою актуальность до настоящего времени моменты хирургии сетчатки:

1. Обнаружение разрыва или отрыва сетчатой оболочки.
2. Блокирование или ограничение разрыва или отрыва сетчатой оболочки.
3. Создание контакта отслоенной сетчатки с сосудистой оболочкой.
4. Обеспечение стойкого слияния между сетчатой и сосудистой оболочками.

В 1953 году Е. Custodis предложил пломбировать зону разрыва с помощью экстрасклеральных имплантантов. Следующим шагом в развитии экстрасклеральной хирургии явилось применение Н. Lincoff силиконовой губки и криокоагуляции, что значительно увеличило успех хирургических вмешательств.

С 1970 года хирургия отслойки сетчатки перешла на новый этап. Это стало требованием времени, так как традиционная экстрасклеральная хирургия оказывалась бессильной в случае тяжелых отслоек сетчатки. Было выявлено, что отслойка сетчатки характеризуется изменениями не только сетчатки, но и структуры стекловидного тела (СТ). Поэтому при некоторых отслойках сетчатки недостаточно просто закрыть разрыв в ретине, а еще необходимо освободить ее от тракционных тяжей и мембран.
Наибольший вклад в развитие современной витреоретинальной хирургии внес R. Machemer, который в 1971 году создал витреотом и разработал технику удаления измененного СТ через плоскую часть цилиарного тела.

В настоящее время в хирургическом лечении отслойки сетчатки существуют два основных метода - экстрасклеральное и интравитреальноe вмешательства. Единого подхода к лечению этой сложной патологии глаза не существует. Однако ясно, что прогноз исхода хирургического лечения зависит от таких осложняющих факторов, как длительность существования отслойки сетчатки, величина и локализация разрывов и отрывов сетчатки, состояние стекловидного тела, подвижность сетчатки.

В Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова проводится хирургическое лечение различных видов отслоек сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии, а также сочетанной патологии роговицы, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки. В клинике разработаны и успешно применяются самые современные и эффективные хирургические методики лечения витреоретинальной патологии. Приоритетным направлением является комбинированная хирургия, выполняемая через малые разрезы с помощью специальных микрохирургических инструментов, в том числе разработанных в Филиале. Такая техника операций позволяет с наименьшей травматизацией тканей глазного яблока добиться наилучших функциональных результатов, ускорить реабилитацию пациента.

Хирургия отслойки сетчатки

Эффект хирургии отслойки сетчатки напрямую зависит от своевременности поступления пациента на операционный стол. При ранней постановке диагноза и срочном оказании хирургической помощи успех операции достигается в 95% случаев.

При "свежих", до 30 дней, отслойках сетчатки нами применяются традиционные и отлично зарекомендовавшие себя методы эписклерального пломбирования и кругового вдавления склеры.

На операционном столе при помощи обратной офтальмоскопии определяется место проекции разрыва сетчатки на склеру. Для создания хориоретинальной спайки производится криопексия краев разрыва. К этому месту подшивается силиконовая пломба, создающая локальное вдавление внутрь полости глаза, на которое ложится разрыв сетчатки. В случаях высокой отслойки, для обеспечения полного контакта сетчатки и хориоидеи, дополнительно производится пункция субретинальной жидкости через склеру по разработанной нами методике самогерметизирующегося клапанного разреза. Эта техника снижает риск ущемления сетчатки в разрезе и позволяет легко дозировать объем выпускаемой субретинальной жидкости. Таким образом блокируется поступление внутриглазной жидкости под сетчатку.

Одной из наиболее сложных проблем витреоретинальной хирургии является хирургическое лечение отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами с инверсией оторванного края сетчатки, а также множественными разрывами. Большинство этих форм отслойки сетчатки связаны с развитием пролиферативной витреоретинопатии. Известно, что без хирургического лечения это заболевание в 100% случаев приводит к слепоте.

Для удаления измененной структуры СТ и освобождения сетчатки от эпиретинальных мембран производится витрэктомия. С целью надежной фиксации разрыва к склере используются ретинальные гвозди из титана, выпускаемые отечественной промышленностью. Нами созданы новые модифицированные гвозди из лейкосапфира. Отличаясь высокой биологической инертностью, они не вызывают вокруг себя пролиферативных изменений. За счет высокой остроты сапфировые гвозди легко проникают в ткань.

Для замещения удаленного СТ в нашем арсенале есть все применяемые на сегодняшний день вещества: газообразные перфлюорокарбоны (C3F8),

жидкие перфторорганические соединения, тяжелый силикон, легкие силиконовые масла. Отдельно хочется сказать о новом представителе жидких перфторорганических соединений (ПФОС), разработанном в 1994 году Я.И. Глинчуком и К.Н. Макаровым, - перфторполиэфире ДК-164 (витреопресс). Применение витреопресса для временной тампонады витреальной полости значительно улучшает возможности расправления ригидной сетчатки после удаления эпиретинальных мембран, способствует улучшению исходов операций. Комбинация кругового вдавления склеры с удалением фиброзноизмененного стекловидного тела, введением витреопресса, фиксации инвертированного края ретинального разрыва сапфировыми гвоздями и эндолазеркоагуляции позволяет добиться полного прилегания сетчатки.

Хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии и гемофтальма

Диабетические поражения глаз встречаются практически у каждого пациента, страдающего диабетом. Своевременное направление таких больных для лазерного лечения, как правило, позволяет долговременно сохранить им зрительные функции и избежать тяжелых осложнений.

С 1999 года в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова для проведения витрэктомии применяется новейший аппарат для витреоретинальных вмешательств "Accurus" американской фирмы Alcon. Использование специальных совмещенных инструментов: наконечника эндосветовода и наконечника эндолазера, соединенных с ирригацией, позволяет выполнять операцию всего через 2 прокола склеры, длинной 0.9 мм. При этом значительно снижается травматичность вмешательства и сокращается длительность операции.

Наличие в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова современных аппаратов и уникальных инструментов для иссечения измененного стекловидного тела позволяет проводить операции витрэктомии на самом высоком уровне. В значительном количестве случаев удается не только стабилизировать, но и улучшить зрительные функции у больных с диабетической ретинопатией, ранее считавшихся обреченными на слепоту.

Хирургическое лечение сочетанной патологии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки

Данная патология чаще всего встречается при травмах органа зрения, после ранее проведенных хирургических вмешательств, а также при тяжелых общих заболеваниях, например диабете. В Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова применяется методика одномоментного хирургического вмешательства: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и витрэктомия в комбинации с операциями по поводу отслойки сетчатки. Для одномоментного проведения 2-х операций - удаления катаракты и витрэктомии - применяется прибор "Accurus", который имеет встроенный факоэмульсификатор, позволяющий произвести ультразвуковое разрушение ядра хрусталика через малый разрез.

Хирургия катаракты через малый самогерметизирующийся разрез позволяет выполнить в полном объеме интравитреальные хирургические вмешательства без наложения дополнительных швов. Сложный профиль разреза обеспечивает герметизацию глазного яблока даже в случае повышения внутриглазного давления. Кроме этого, малый разрез создает хорошие условия для интраоперационной диагностики и обеспечивает хорошие условия для проведения витрэктомии. Результаты научного анализа, проведенного в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова, доказали более высокую эффективность данной методики по сравнению с ранее производимым многоэтапным лечением.

В заключение отметим, что благодаря стремительному развитию фундаментальной медицины и технологий витреоретинальной хирургии, многие больные, страдающие заболеваниями сетчатки, ранее считавшимися неизлечимыми, уже сегодня имеют реальную возможность восстановить зрение.

Источник: http://medolina.ru