Аллергические конъюнктивиты

Allergic conjunctivitis belong to wide spread diseases, affecting near 50% of the whole population and forming near 90% of the allergic eye pathology. The understanding of pathogenesis and pharmacotheraphy of the allergic conjunctivitis made a significant progress during last years. Main principles of treatment consist of elimination of allergen, local and general medical symptomatic therapy, specific immunotherapy. Local basic medical treatment includes antihistamine eye drops (allergoftal, spersallerg) and drugs, which slow down mast cells degranulation (alomide, lecroline). Corticosteroids (dexapos, maxidex,oftandexametasone, hydrocortisone POS), non-steroid anti-inflammatory drugs (naclof), cyclosporine are used additionally. Treatment algorithms for the various clinical forms of conjunctivitis are given: atopic, vernal conjunctivitis, medical allergy, chronic allergic conjunctivitis, conjunctivitis caused by soft contact lenses usage, giant papillae keratoconjunctivitis.

Аллергический конъюнктивит это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивит возникает при повышенной, генетически заложенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит является наиболее частой локализацией аллергической реакции со стороны органа зрения, составляя до 90% всех аллергозов [10]; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще более редко аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит. Вместе с тем конъюнктивит обычно обнаруживается при других аллергических поражениях глаз блефаритах, дерматитах век, кератитах.

Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, причем поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни.

Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Аллергическая реакция играет важную роль в клинической картине инфекционных заболеваний глаз.

Распространенность

Аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% всего населения и являются важной клинической проблемой практической офтальмологии и аллергии так сформулирована значимость аллергической патологии глаз в современном международном руководстве Current ocular therapy (2000) [11]. Являясь клиническим проявлением аллергической болезни, аллергические конъюнктивиты отображают широкую распространенность аллергозов. В руководстве по иммунологии Р.М. Хаитова (2000) указывается, что число больных аллергиями достигает в западных странах в среднем 20% всего населения, а в отдельных регионах до 4050% [8]. В то же время, по последним данным, 8090% всех страдающих аллергией имеют поражения глаз [9]. По нашим исследованиям, среди больных с подтвержденной гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам 91,2% имели проявления глазной аллергии [3]. По данным Н.И. Ильиной и С.А. Польнер (2001), заболеваемость риноконъюнктивитами в среднем по России составляет от 12,7 до 24% [1]. Считается, что аллергия развивается в 50% случаев, если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, в 25% если болен аллергией один из родителей и в 12,5%, если у родителей нет аллергии [4, 6].

Патогенез

Синонимом аллергии является реакция гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности классифицируют на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) и замедленные (развиваются спустя 2448 ч или позже после воздействия). Немедленные конъюнктивальные реакции вызываются выбросом в конъюнктиву биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток при их активации и дегрануляции. Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клеткимишени аллергии, они являются источником всего спектра медиаторов аллергии. Число тучных клеток в тканях глаза и придатков примерно 50 мл н [10]. Механизм реакции немедленного типа состоит в последовательно сменяемых друг друга этапах [1]. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Последние продуцируются Вклетками, процесс регулируется цитокинами, которые генерируют Тклетки. Ведущими цитокинами являются интерлейкины IL4 и IL13. При повторном попадании аллергена на конъюнктиву возникает IgEзависимая активация тучных клеток, что вызывает выброс медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделяющиеся медиаторы вызывают у больного зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию слизистой. Если в симптомах острой фазы аллергического конъюнктивита наибольшую роль играет выброс гистамина, то в отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа более важную роль приобретают метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D₂, лейкотриены C₄, D₄, E₄) и, возможно, фактор активации тромбоцитов.

Диагностика

В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействием внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе. В большинстве же случаев диагностика аллергических заболеваний глаз сопряжена с большими трудностями и нередко требует применения специфических аллергологических методов исследования.

Аллергологический анамнез наиболее важный диагностический фактор, по нашим данным, позволяет предположить виновный аллерген у 70% больных [5]. Важное диагностическое значение имеют естественно возникающие или специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Кожные тесты, применяемые в офтальмологической практике (аппликационная, прик тест, скарификационная, скарификационноаппликационная), малотравматичны и в то же время достаточно информативны. Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют в исключительных случаях, с большой осторожностью и только в период ремисии. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

В зависимости от особенностей течения аллергических конъюнктивитов, связанных со временем года, выделяют сезонный, обычно обостряющийся весной и летом, и круглогодичный, возникающий в любое время года (табл. 1).

К ним относятся:

элиминация, т.е. исключение, если это возможно, ｫвиновногоｻ аллергена самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;

лекарственная симптоматическая терапия занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов: местная, с применением глазных препаратов, и общая антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;

специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить виновный аллерген. В последние годы мы применяем метод ускоренной СИТ: эффективность отмечена у 97,1% больных,

Местная противоаллергическая терапия. В таблице 2 приведены основные базисные средства, дополнительные средства, а также комплексные препараты местной терапии. Следует иметь в виду, что в практической офтальмологии число препаратов увеличивается с каждым годом.

Клинические формы аллергических конъюнктивитов

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся своими особенностями, которые необходимо учитывать при выборе лечения: поллинозные конъюнктивиты, весенний кератоконъюнктивит, лекарственная аллергия, хронический аллергический конъюнктивит, аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз, крупнопапиллярный конъюнктивит.

Поллинозные конъюнктивиты. Это сезонные аллергические заболеваний глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем пыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица утопает в окружающей хемотичной конъюнктиве (рис. 2.). В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 512 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Наиболее характерным признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными (рис. 3). Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). По нашим длительным наблюдениям, нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз (рис. 4).