Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии, требующие неотложной помощи

Клиническое течение острого пиелонефрита зависит от отсутствия или наличия нарушений пассажа мочи по верхним мочевым путям, то есть из почки в лоханку и далее по мочеточнику. Иными словами, в первом случае врач СМП будет иметь дело с больным, у которого острый необструктивный пиелонефрит, во втором с острым обструктивным пиелонефритом.

При необструктивном заболевание может начаться с дизурии и в тот же день или через 12 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Важно помнить об особенностях острого необструктивного пиелонефрита озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гипертермии (пузырномочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи форникальный рефлюкс).

При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов мужчины и женщины, увеличенные лимфоузлы и т.д.) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагноз основан на сборе анамнеза (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевание женских гениталий, предстательной железы, перенесенные операции на почках и мочевых путях и т.д.), описанной выше клинической картине и данных объективного обследования: соответствие частоты пульса степени гипертермии, блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.

Лечение. При подозрении или установке диагноза острый пиелонефрит больной должен быть экстренно госпитализирован в урологический стационар, особенно если речь идет об обструктивной форме заболевания. Это объясняется необходимостью в первую очередь нормализовать пассаж мочи из почки. Единственное, что может выполнить врач СМП до госпитализации установить женщине катетер ademeure в мочевой пузырь при основательных данных о пузырномочеточниковом рефлюксе. После госпитализации и устранения возможных причин заболевания назначаются антибиотики и ураносептики, активные в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Определение неспецифическое острое воспаление предстательной железы.

Клиническое течение. Заболевание обычно начинается с учащенного болезненного в конце акта мочеиспускания и высокой температуры тела. Характерным является учащение мочеиспускания ночью (57 раз), небольшими порциями, с продолжающимися позывами и болью в промежности, усиливающейся при дефекации. Острый простатит, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требует срочной госпитализации в урологический стационар тем более, что нередко осложняется острой задержкой мочеиспускания или неполным опорожнением мочевого пузыря (остаточная моча).

Диагноз острого простатита несложен. Больной может рассказывать, что страдает хроническим простатитом, а накануне настоящего заболевания перенес переохлаждение. Непосредственным звеном патогенеза простатита является уретропростатический рефлюкс в ответ на повышение внутриуретрального давления. Предположение о диагнозе удается подтвердить пальцевым ректальным исследованием, которое выявляет увеличенную, резко болезненную простату, иногда с признаками флюктуации в одной из ее долей. Это исследование выполняется весьма осторожно при большом опыте врача.

Лечение. Больной с острым простатитом должен быть срочно госпитализирован в урологический стационар. Это особенно важно, если клиническая картина сопровождается ознобом. Лечение начинается с применения антибиотиков широкого спектра действия. Если в течение 12 суток нет положительной динамики, абсолютным является троакарное отведение мочи из мочевого пузыря в виде цистостомии. В дальнейшем показано применение ураносептиков.

Острый эпидидимит

Определение неспецифическое воспаление придатка яичка, которое может нередко захватывать и яичко эпидидимоорхит. Причиной острого эпидидимита является инфекция, чаще всего попадающая ретроградно из уретры вследствие ее бужирования, катетеризации, эндоскопических манипуляций и т.п., из простаты, реже гематогенно.

Клиническое течение и диагностика. Заболевание может развиваться медленно, с появления боли в той или иной половине мошонки и последующего развития ее отека с увеличением размера, повышением температуры тела. С этим встречается врач скорой помощи, который определяет у такого больного резкую болезненность даже при легкой пальпации пораженных органов.

Принципиально такой больной подлежит госпитализации в урологический стационар, особенно если при пальцевом ректальном исследовании врач определяет признаки хронического простатита.

Лечение: антибиотики, лед, свечи с диклофенаком.

Почечная колика (ПК) один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. Риск возникновения ПК в течение жизни 1

Патогенез ПК: острая окклюзия ВМП

Клиническое течение ПК. У взрослых боль обычно возникает внезапно, имеет постоянный и схваткообразный характер, локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, в мошонку и ее органы, половой член, во влагалище и половые губы. Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника лоханочномочеточниковом сегменте (соустье), при перекресте с подвздошными сосудами, юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах. В последнем случае боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце акта мочеиспусканием.

Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой отхождения газов и развитием пареза кишечника разной степени. Характер боли, особенно в первые 1,5

Боль при ПК у детей младшего возраста обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ болей длится недолго (15

ПК с острой болью в пояснице развивается примерно у 3% беременных женщин в третьем триместре. Клиническая картина чаще соответствует локализации обструкции в верхних двух третях мочеточника.

Диагностика ПК. Распознавание ПК основано на сборе анамнеза (наличие МКБ или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции ВМП), картине заболевания, физикальном осмотре, ультразвуковом исследований (УЗИ) почек и мочевых путей, применении радиоизотопных и рентгенологических методов исследования.

В клинической картине ПК первых двух часов может наблюдаться брадикардия и умеренное повышение артериального давления за счет рефлекторного механизма, однако эти изменения непостоянны. В анализе периферической крови может быть умеренное повышение количества лейкоцитов до 10

Например, боль при ПК вследствие камня мочеточника может иррадиировать в яичко, так как последнее имеет иннервацию того же уровня, что и почка, и мочеточник Th_XITh_XII, а при камне мочеточника на уровне его перекреста с подвздошными сосудами справа иррадиировать в подвздошную область в точку МсВurney, симулируя аппендицит и т. п.

С другой стороны, боль вследствие острого эпидидимита, орхита, перекрута семенного канатика (яичка) может и нередко иррадиирует в область поясницы и по ходу мочеточника, симулируя ПК.

В связи с этим дифференциальную диагностику ПК проводят с "острым животом" (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или 12

Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т.е. стихает в покое и при неглубоком дыхании, чего не бывает при ПК. Крайне редко ПК возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Сlаrk и Norman и назван "зеркальная боль". Полагают, что подобное явление может иметь место при таких аномалиях развития почек, как подковообразная, L или Sобразная почка и т. п. К сожалению, чувствительность и специфичность признаков и симптомов ПК составляют соответственно 73% и 46%. Зато удалось показать, что предшественниками ПК являются острая, длительная (до 10

УЗИ идеальное первичное обследование (и динамическое наблюдение) больных с ПК, так как оно неинвазивное, быстрое, с возможностью повторения, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи, портативное, а отсутствие ионизирующего излучения и необходимости введения контрастных веществ идеально для детей, беременных и больных с некоторыми поражениями почек, осложненных почечной недостаточностью, в том числе и в терминальной стадии.

УЗИ в серошкальном режиме выявляет камни в чашечнолоханочной системе, а главное в лоханочномочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трасвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. Выявление камня чуть ниже лоханочномочеточникового сегмента можно осуществить при пиелоуретероэктазии. УЗИ легко выявляет (калико)пиелоэктазию. Однако расширение чашечнолоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5

Таким образом, диагностическая тактика при ПК складывается из двух этапов. Первый достационарный самый ответственный и нередко трудный: ее распознавание задача врача скорой помощи или того, кто ее оказывает. В этом случае в распоряжении врача:

анамнез (неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов, возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки, обильного питья или наоборот резкого ограничения питьевого режима, пребывания в условиях высокой температуры окружающей среды, употребления в пищу больших количеств "солевых" продуктов, мяса ураты, шоколада оксалаты, молочнорастительных фосфаты);

клиническая картина заболевания (поведение больного, раскрытая ладонь со стороны поясницы, дизурия, специфическая иррадиация болей, диспепсические проявления);

данные общего осмотра (наличие послеоперационных рубцов следы аппендэктомии, холецистэктомии, по поводу перфоративной язвы желудка или 12

данные физикального обследования (положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей);

экспрессдиагностика микрогематурии.

Будем надеяться, что в ближайшем будущем врачи скорой помощи будут иметь в своем распоряжении портативный аппарат для УЗИ, овладев работой которого, они расширят свои "скорые" диагностические возможности, в том числе или, может быть, в первую очередь ПК.

Второй этап стационарной диагностики ПК не должен вызывать больших трудностей.

Лечение ПК выполняет две основные задачи: устранение боли и остановка или ликвидация обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным медикаментом скорой лечебной помощи для купирования болей при ПК является диклофенак натрия. Последний является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении.

Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально.

Кроме диклофенака натрия, используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы 50 мг).

Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц с заболеваниями желудочнокишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае на первый план скорой помощи выходят атропин, платифиллин, антидиуретики десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина). При уверенности в диагнозе ПК не следует забывать о теплой ванне.

Гематурия патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче. Причины почечных кровотечений представлены в таблице 1.