Терапия неязвенной функциональной диспепсии

Профессор Ю.В. Васильев
Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Диспепсия (общие сведения)

Известно, что значительную часть людей более или менее постоянно беспокоят боли в эпигастральной области, тяжесть, чувство давления, переполнения или быстрого насыщения, возникающие в подложечной области во время или после приема пищи, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивание, снижение или отсутствие аппетита (иногда метеоризм, боли внизу живота, нарушение стула). Известно и другое боли в животе или диспепсические расстройства возможны и у больных как с очаговыми, так и с диффузными поражениями органов желудочнокишечного тракта. Как показывают наблюдения, возможны различные варианты сочетания этих симптомов, разная их продолжительность, интенсивность и частота возникновения. Тот или иной комплекс этих симптомов часто объединяют в единый термин диспепсия.

Очевидно, что наличие у пациентов различных диспепсических расстройств, которые могут встречаться при разных поражениях органов желудочнокишечного тракта, является стереотипной ответной реакцией организма на всякого рода воздействия. Известны и различные классификации диспепсий, но чаще всего выделяют органическую и неязвенную (функциональную) диспепсию (НФД).

Среди органических поражений человека, при которых возможно появление диспепсии, чаще всего выделяют доброкачественные язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки различного происхождения, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пищевод Барретта, злокачественные поражения пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, вне и внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря, кишечника, а также панкреатит, желчнокаменную болезнь и холециститы, кисты яичников и другие. Прогрессирование некоторых из этих заболеваний (при возникновении стеноза, обусловленного различными причинами) может привести к прекращению прохождения пищевого комка, т.е. к появлению непроходимости. Ухудшение опорожнения желудка замечено и у больных с каскадным желудком.

При НФД у больных часто отмечаются боли в эпигастральной области, чувство раннего (преждевременного) насыщения, переполнения и раздувания желудка, возникающее во время или после приема пищи, а также тошнота, рвота. В отличие от органической диспепсии для НФД характерно отсутствие какихлибо органических желудочнокишечных поражений.

Большинство клинических симптомов, отмечаемых при НФД, возможно и при органической диспепсии. Однако комплекс этих симптомов, их частота, время возникновения, интенсивность и продолжительность, по нашим наблюдениям, также могут быть различными, и не всегда все эти нарушения бывают у конкретного больного (нередко отмечается лишь 12 симптома).

Этиопатогенез диспепсии

Неоднократно предпринимались попытки выделить причины и механизмы возникновения как в целом НФД, так и отдельных ее симптомов. Однако и до настоящего времени этот вопрос окончательно не ясен. Точно не известны [7] и взаимоотношения между многими симптомами и функциональными нарушениями.

Возникновение диспепсических расстройств нередко связывают с нарушениями режима и ритма приема пищи, употреблением недоброкачественных продуктов, приемом спиртных напитков, пищевой аллергией, физическими и психическими нарушениями, ненормальной секрецией кислоты и другими факторами; предполагается возможная связь с курением и употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов, однако возраст больных, наличие Helicobacter pylori (HP) не относят к факторам возникновения диспепсии.

Рассматривая возможные причины появления НФД, с учетом собственных наблюдений и литературных данных, следует отметить следующее. Некоторые исследователи [8] полагают, что существует последовательная связь между некоторыми симптомами диспепсии, в частности, между появлением дискомфорта после приема пищи и атонией желудка. Действительно, во многих сообщениях отмечается увеличение частоты появления симптомов, свойственных НФД, после приема больными той или иной пищи, однако почти нет сообщений, свидетельствующих о приеме какойлибо пищи, приводящей к снижению или исчезновению этих симптомов. Не установлено четких параллелей между употреблением раздражающих желудок и двенадцатиперстную кишку продуктов, состоянием кислотообразующей функции желудка и диспепсическими симптомами у больных хроническим гастритом по сравнению с гастритом больных, у которых отсутствуют диспепсические расстройства.

Психоэмоциональные расстройства также могут привести к появлению (усилению) интенсивности и большей частоты возникновения диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом. Возможно, это объясняется определенной связью между изменениями психоэмоционального статуса и реакцией секреторного и моторного аппарата желудка на стрессовые воздействия.

В качестве одной из причин возникновения диспепсических расстройств нередко обсуждается и хронический гастрит (гастродуоденит). Однако НФД возможна и при отсутствии морфологических признаков гастрита, что чаще всего наблюдается у детей и подростков. Большая часть больных хроническим гастритом вообще не предъявляет какихлибо жалоб, диспепсические расстройства у таких больных встречаются достаточно редко. И хотя у значительной части больных выявляется хронический гастрит (по нашим наблюдениям, у всех взрослых больных, поступающих в стационары для обследования и лечения), в исследованиях последних лет все чаще подвергается сомнению или вообще отвергается какаялибо связь между возникновением тех или иных симптомов и хроническим гастритом (в том числе и геликобактерным гастритом).

Не замечено и определенной связи между выраженностью патологических диффузных изменений слизистой оболочки желудка (при хроническом гастрите) и интенсивностью тех или иных диспепсических симптомов или комплексом этих симптомов у больных с наличием или отсутствием какихлибо жалоб. Между клиническими симптомами, считающимися характерными для НФД, и наличием обсемененности НР слизистой оболочки желудка нет какойлибо связи нет какихлибо специфических симптомов, характерных для хронического гастрита с НФД.

Очевидно, все же главный фактор патогенеза НФД у большинства больных нарушение двигательной (моторной) функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ослабление по сравнению с нормой), что приводит к замедлению опорожнения желудка. Диспепсические нарушения при НФД встречаются чаще всего [2] у тех больных хроническим гастритом, у которых имеется ослабление моторики желудка, приводящее к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Это позволяет объяснить наличие хронических постоянных или периодически возникающих болей в эпигастральной области или некоторых диспепсических симптомов.

У части больных хроническим гастритом появление диспепсических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка ассоциировано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом слое желудка, и (или) с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные перистальтические сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей. Существует последовательная связь между некоторыми симптомами диспепсии, в частности, с появлением дискомфорта после приема пищи и ослаблением тонуса желудка. Очевидно, возможно и сочетание различных факторов с замедлением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение тонуса желудка в норме связано с взаимодействием работы таких рефлексов, как релаксационный (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодационный (растяжение желудка). Объем желудка в значительной степени зависит от мышечного тонуса, который, как правило, снижается при растяжении желудка пищей. Скорость опорожнения желудка зависит от состава и консистенции пищи, ее температуры, времени приема, а жидкой пищи и от ее объема (в отличие от твердой пищи). Кроме того, на скорость опорожнения желудка влияют и такие факторы, как состояние нервной и гормональной систем, прием некоторых медикаментозных препаратов (холинолитики, анальгетики, сердечные гликозиды и др.). В частности, замечено, что употребление жирной пищи приводит к задержке опорожнения желудка, а жидкой к ее ускорению. Увеличение массы тела в настоящее время рассматривается в качестве одного из факторов риска появления запоров.

Существует объясняющая один из симптомов диспепсии гипотеза ослабление аккомодации (приспособления) вызывать быстрое насыщение после приема пищи связано с его резервной функцией.

Анализ таких симптомов [5], как боли в подложечной области, послеобеденное переполнение желудка, быстрое (преждевременное) насыщение, тошнота, рвота, срыгивание, жжение в эпигастральной области и метеоризм, показал, что ослабление аккомодации значимо ассоциировано с быстрым насыщением, но не с другими указанными выше диспепсическими симптомами.

Рассматривая вопросы о роли нарушений моторной функции желудка в патогенезе НФД в появлении некоторых симптомов болезни, связанных с этим нарушением, и лечением больных, мы посчитали возможным отразить роль прокинетиков (домперидон и метоклопрамид), влияющих на моторику желудка и наиболее часто используемых в практике лечения больных. Эти препараты, наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода, а также повышения давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочнопищеводного рефлюкса, ускоряя опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в двенадцатиперстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано не только с повышением частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, но и со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения.

В настоящее время домперидон один из наиболее безопасных прокинетических препаратов, применяемых в практике лечения больных. Эффективность домперидона определяется его фармакологическим профилем. Домперидон эффективный селективный антагонист дофамина, связанный с бутипрофеном. Главное действие домперидона блокада рецепторов дофамина, влияющих на моторику верхних отделов желудочнокишечного тракта [3]. Усиливая перистальтику пищевода, повышая тонус его нижнего сфинктера и регулируя моторную функцию желудка (в том числе и увеличивая продолжительность сокращений его антрального отдела), а также усиливая перистальтику двенадцатиперстной кишки, домперидон ускоряет опорожнение желудка от жидкостей, которое почти полностью регулируется фундальной частью желудка; антральная часть желудка в основном связана с переработкой твердых пищевых веществ.

Домперидон противодействует желудочной релаксации, обусловленной введением дофамина, и торможению, вызванному введением секретина; увеличивает амплитуду сокращений антрального отдела желудка, являясь причиной релаксации пилорического сфинктера. Этот препарат улучшает антродуоденальную координацию, под которой обычно понимается распространение перистальтических волн из антрального отдела желудка через привратник (пилорус) к двенадцатиперстной кишке.

Существенное отличие домперидона от метоклопрамида и некоторых нейролептических препаратов домперидон не без труда проникает через гематоэнцефалический барьер [3], что в значительной степени свидетельствует о его периферическом действии. В то же время домперидон не противодействует воздействию дофамина на опорожнение желудка и его сократительную функцию. Домперидон сокращает время, необходимое для перемешивания проглоченной больным пищи, и предотвращает задержку опорожнения желудка, вызванного дофамином.

Интересно отметить, что при хроническом гастрите, панкреатите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии домперидон в дозе 30 мг, принятой per os, усиливает элиминацию жидкой пищи у больных с замедленным опорожнением желудка и, по некоторым наблюдениям, тормозит ее у больных с ускоренным опорожнением желудка. Применение домперидона в лечении больных не сопряжено с опасностью развития экстрапирамидных побочных реакций.

Терапия диспепсических расстройств

С целью повышения эффективности лечения больных с НФД были предложены различные клинические варианты НФД и схемы медикаментозного лечения больных с НФД. К сожалению, достаточно точно выделить тот или иной вариант НФД согласно предложенным классификациям чаще всего невозможно.

Лишь в небольшом числе случаев, когда у больных с НФД имеется большое количество симптомов, можно более или менее достоверно определить тот или иной вариант НФД.

Одна из попыток лечения больных с НФД, которая, по нашим наблюдениям, себя оправдала: воздействие на основные симптомы этого заболевания, патогенез которых уже более или менее известен. В принципе такой подход к лечению больных по существу не нов. Давно замечено, что так называемое симптоматическое лечение больных, воздействующее на один из факторов появления (обострения) той или иной болезни, вполне оправдывает себя при многих заболеваниях. Например, терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лишь ингибиторами протонного насоса (омепразолом, рабепразолом или эзомепразолом), основная цель которых устранение болей и изжоги, позволяет получить хорошие или вполне удовлетворительные результаты в лечении больных ГЭРБ.

В последнее время все чаще подвергается сомнению значение эрадикации НР в терапии геликобактерного гастрита с НФД с целью устранения клинических проявлений. У многих клиницистов возникает стресс, когда необходимо приводить результаты эрадикации НР у больных хроническим геликобактерным гастритом с НФД [4,6]. Не удается выявить какихлибо существенных различий в уменьшении частоты симптомов диспепсии независимо от того, получали больные антигеликобактерную терапию или нет. Через год после проведенного лечения [6] симптомы диспепсии у больных с успешной эрадикацией НР отмечаются чаще, чем у больных, не пролеченных ранее с использованием антигеликобактерной терапии.

Как показали ранее проведенные наблюдения, устранение основных симптомов НФД приводит (благодаря способности организма человека самовосстанавливаться) к исчезновению и менее выраженных симптомов, на которые больные прежде почти не обращали внимания (многие из них даже не считали такие симптомы проявлением какойлибо болезни).

Выбор тактики лечения в значительной степени зависит от заболевания, наличия или отсутствия осложнений, клинических проявлений болезни, в том числе и от наличия или отсутствия тех или иных симптомов диспепсии. При органической диспепсии больным показано

медикаментозное лечение, основная цель которого улучшение субъективного и объективного состояния больных. Ведущее направление терапии прежде всего терапия основного заболевания, включая устранение болей и диспепсических расстройств. В качестве симптоматических средств, с целью улучшения моторики желудка и устранения симптомов диспепсии (при отсутствии стеноза), больным целесообразно назначать прокинетики. Даже в тех случаях, когда больному показано плановое хирургическое лечение по поводу какоголибо заболевания верхних отделов желудочнокишечного тракта при наличии у больных симптомов диспепсии, связанных прежде всего с замедлением моторики (при отсутствии стеноза), целесообразно в дооперационном периоде в качестве одного из симптоматических средств использовать и прокинетики, в частности, домперидон.

Эффективность домперидона установлена в отношении устранения рвоты, вызванной цитотоксинами при таких заболеваниях (синдромах), как гастроэнтерит, гастрит и ацетонемия, а также рвоты, иногда возникающей у больных после приема пищи. Следует, однако, заметить, что домперидон в устранении рвоты, ассоциированной с приемом пищи, эффективен в тех случаях, когда больной принял домперидон сразу же после впервые возникшей рвоты.

Одно из достоинств домперидона устранение симптомов диспепсии, вызванных некоторыми медикаментозными препаратами. В частности, известна его эффективность в терапии болезни Паркинсона (при тошноте и рвоте), которые могут возникать при лечении больных, страдающих этим заболеванием, бромокриптином. Это позволяет увеличивать в необходимых случаях дозировку бромокриптина при лечении больных с болезнью Паркинсона. Домперидон позволяет устранить и так называемые желудочнокишечные симптомы, ассоциированные с препаратом леводопа, а также может быть полезен в улучшении лактации после родов.

При лечении больных, страдающих ГЭРБ, домперидон устраняет (уменьшает интенсивность и частоту изжоги и отрыжки), уменьшает потребность в использовании антацидов и препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке, а также снижает интенсивность и частоту симптомов, обычно ассоциируемых в основном с нарушением моторики.

Мотилак

В последние годы значительно возрос интерес различных специалистов, работающих в отечественном здравоохранении, к производимым в России медикаментозным препаратам высокого качества, одним из которых является Мотилак (домперидон). Этот препарат является антагонистом периферических и центральных допаминовых рецепторов, увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение пищевода и желудка (в случаях ослабления его моторики) и повышает тонус нижнего сфинктера пищевода. Мотилак стимулирует перистальтику пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в дистальном направлении и одновременно расслабляет мышцы выходного отдела желудка, что облегчает его опорожнение. Препарат уменьшает и антиперистальтику, которая способствует попаданию содержимого желудка в пищевод, что является одной из причин появления изжоги.

Мотилак после приема внутрь хорошо всасывается в желудочнокишечном тракте (прием пищи и снижение кислотности желудочного сока замедляют и уменьшают его всасывание). Максимальная концентрация в крови достигается через 1 ч. Связывание с белками плазмы крови составляет 9193%. Препарат подвергается интенсивному метаболизму в стенке кишечника и печени (путем гидроксилирования и Nдезалкилирования). Период полувыведения равен 79 ч. Выводится кишечником (66%) и почками (10%), в том числе в неизмененном виде 10% и 1% соответственно. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Мотилак может быть использован в качестве рациональной, безопасной и эффективной терапии функциональной неязвенной диспепсии или в качестве дополнения к антацидным или антихолинергическим препаратам, а также к слабым транквилизаторам, применяемым при лечении больных, у которых имеются симптомы диспепсии (при отсутствии стеноза).

Обычная терапевтическая дозировка Мотилака для взрослых по 10 мг 3 раза в день за 1530 минут до приема пищи, при необходимости и 4 раза в сутки 10 мг на ночь; для детей с массой тела 2030 кг 5 мг 2 раза в сутки, свыше 30 кг 10 мг 2 раза в сутки. При почечной недостаточности кратность применения препарата следует уменьшить.

Литература:

1. Логинов А.С., Васильев Ю.В. Неязвенная диспепсия. // Российск. гастроэнтер. журнал.1999. № 4. С.5664.

2. Васильев Ю.В., Яшина Н.В., Иванова Н.Г. Синдром диспепсии (диагностика, лечение).// Актуальные вопросы клинической медицины. М.,2001 г. С.7782.

3. Brogden R.N., Carmine A.A., Heel R.C. et al. Domperidone. A Review of its Pharmacological Activity, Pharmacokinetics and Therapeutic Efficacy in the Symptomatic Treatment of Chronic Dyspepsia and as an Antiemetic.// Drugs. 1982. Vol. 24. P.360400.

4. OMorain C., Gilvarry J. Eradication of Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia.// Scand. J. Gastroenterol.1993.Vol 28.(Suppl.196).P.3033.

5. Tack J. et al (Цит. по Vantrappen G.,1999).

6. Talley N.J. A critique of therapeutic trials in Helicobacter pyloripositive functional dyspepsia.// Gastroenterology.1994.Vol.106.P.11741183.

7. Vantrappen G. Gastrointestinal Motility.// World Gastroenterology.April 1999. P.1114.

8. Jian R., Ducrot F., Ruskone A. et al. Symptomatic, radionuclide and therapeutic assesment of chronic idiopathic dyspepsia: A double blind placebocontrolled evaluation of cisapride.// Dig. Dis. Sci. 1989. Vol.14.P.657664.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.