Современные проблемы организации лечения больных со сложными повреждениями таза в Беларуси

М.М. Дятлов
Гомельский государственный медицинский институт

Update problems of organization of treatment of patients with complex injuries of pelvis in Belarus
M.M. Dyatlov

Сочетанные, множественные и осложненные повреждения тазового кольца — недостаточно изученный раздел травматологии, относящийся к области междисциплинарных знаний, которая включает не менее 20 специальностей. В последние годы с увеличением скорости и количества транспортных средств и усилением урбанизации жизни в стационарах возрастает число больных с травмой таза, достигая в отдельных клиниках 20% [22—25]. В Гомельской области в последние 10 лет повреждения таза происходят в 2—4 раза чаще, чем в предшествующее десятилетие. Кроме того, появились такие особо тяжелые и крайне опасные для жизни травмы, как отрывы от туловища ноги с частью тазового кольца, многофрагментарные переломы костей в 1—3 полостях и другие травмы — типа «посажения на кол». Проблема усугубляется тем, что оказание помощи этим больным в остром периоде травмы находится на стыке 12 специальностей хирургического профиля, и потому пострадавшие порой оказываются как бы «ничьими». Летальность в зависимости от тяжести травмы и квалификации хирурга составляет от 5 до 100% [1, 14, 15, 19, 21, 26], инвалидность — 22—66,7% [18, 20], неудовлетворительные исходы — 20—74% [3, 16, 17]. Все вместе возводит проблему в ранг государственной.

Имеющиеся научные разработки (по вопросам клиники, диагностики, лечения, специального хирургического инструментария и организации помощи больным с этой патологией) малочисленны и крайне ограниченно внедряются в практическое здравоохранение Беларуси. Отставание многих регионов нашей страны в исследованиях рассматриваемой проблемы и медленное внедрение в практику их положительных результатов обусловлено многими объективными и субъективными причинами, в том числе спецификой самого таза — его анатомией и физиологией его органов.

Травма таза многообразна, и главные стороны этой проблемы многочисленны: техническое обеспечение обследования; специальный инструментарий для выполнения оперативных вмешательств на костях таза и их фиксации, а также на других участках скелета; тактика при междисциплинарной кооперации врачей, которые должны одновременно оказывать помощь, включая оперативную; алгоритм (протокол) этапного ведения больных; обученность медицинского персонала, особенно дежурных врачей, тем более на выезде, их систематическая учеба; служба крови; система организации круглосуточной специализированной помощи в административном регионе (например, в области); конкретные реабилитационные программы, научные исследования.

Для успешного решения проблемы необходимы усилия и условия в трех ее составляющих звеньях: 1) общеобразовательном и постдипломном обучении; 2) научных исследованиях; 3) практическом здравоохранении.

Первое звено должно дать возможность студенту изучить теоретические основы данной травмы и получить навыки клинической и лучевой диагностики повреждений при нарушениях таза, некоторые навыки в лечебных пособиях (например, скелетное вытяжение, местная блокада, гипсовая иммобилизация конечностей и т.д.), а курсанту с любым стажем — углубленные теоретические познания и некоторые навыки в за- крытом и открытом остеосинтезе тазового кольца, конечностей и при вмешательствах на внутренних органах (с учетом сочетанных травм). Это является фундаментом, профессиональной основой общеобразовательного и постдипломного этапа деятельности ортопеда-травматолога или хирурга, занимающегося лечением больных с рассматриваемой патологией. Необходимо накопление кадрового потенциала преподавателей; создание учебной базы для подготовки врачей в медицинских вузах и БелМАПО; повышение квалификации на специализированных и неспециализированных циклах усовершенствования в БелМАПО или вузах; организация стажировки в ведущей национальной клинике и посещения зарубежных.

Для этого необходима стандартизация: 1) организационных мероприятий (алгоритм действия медперсонала при поступлении таких пострадавших); 2) кадров преподавателей; 3) материально-технического обеспечения (инструментарий, аппаратура); 4) типовых программ; 5) информационного обеспечения (научная, медицинская литература, Internet, Medline и т.д.).

В настоящее время в Беларуси обучение не предусматривает подготовку кадров для лечебно-диагностической помощи больным со сложными сочетанными и осложненными повреждениями таза с учетом характера и тяжести современных травм и с позиций требований сегодняшнего дня. Преподавание основано на устаревшей классификации повреждений только костной ткани таза (А.В. Каплан), не включающей сочетанные травмы внутренних органов и сочетания с нарушениями других участков скелета, не учитывающей повреждений раздельно тазового кольца и вертлужной впадины с позиций весьма важных принципов — стабильности, ее вида и степени при каждом нарушении отдельно. Даже наиболее распространенная в мире классификация AO/ASIF не учитывает всего разнообразия групп, типов и сочетаний нарушений таза. Преподаваемая методика лучевого обследования при травме таза включает, по существу, лишь обзорную рентгенограмму (ОР), не используя многопроекционные косые рентгеновские снимки и с функциональной нагрузкой, компьютерную томографию (КТ), магнитно-ядерно-резонансную томографию (М(Я)РТ), сцинтиграфию, УЗИ таза, допплерографию его сосудов. Лечебная тактика основана на сдержанном отношении хирургов к оперативным вмешательствам при сложных повреждениях таза (включая тяжелый шок) в остром периоде травмы и по его окончании, на выжидательном наблюдении и предпочтении консервативного метода. Следует сказать, что не только отсутствуют специальные хирургические инструменты, но и не привлекается внимание к их разработке. Они должны быть адекватными трехмерным, сложным по форме, рельефу и структуре костям тазового кольца, а также взаиморасположению его и мягкотканных структур (магистральных сосудов, венозных сплетений, нервов), внутренних органов (мочеточников, мочевого пузыря, кишечника, яичников и т.д.) и соответственно образовавшимся и сместившимся фрагментам таза. Непривлечение творческой мысли инженеров к специфике хирургии таза, имеющей дело с чрезвычайно своеобразными анатомо-физиологическими данными, является причиной ограниченного выбора хирургического инструментария, что особенно драматично при неотложном или экстренном внутреннем остеосинтезе. Сочетанные или множественные травмы таза на курсах усовершенствования вовсе не изучаются, нет и соответствующих программ преподавания. Где стажер или студент может увидеть оперативное восстановление анатомии тазового кольца при его переломах, тем более при сочетанных повреждениях, с одновременным вмешательством на внутренних органах, если оно выполняется только в Гомельской области и в 6-й клинической больнице г. Минска и не предусмотрено в БелМАПО? А для желающих обучиться этому самостоятельно существует информационная проблема — недосягаемы многие журналы (в последние годы они не поступают в библиотеки), выход в Internet за- труднен из-за финансового необеспечения, Medline включает только резюме, даже из России сборники трудов поступают ограниченно.

Тем не менее, мы полагаем, возможна постепенная успешная организация этого первого звена благодаря кадровому потенциалу ортопедов-травматологов (ученых, преподавателей и практиков) клиник Гомельского государственного медицинского института, Белорусского медицинского университета, БелМАПО.

Научные исследования — второе звено рассматриваемой проблемы. Они тесно связаны с остальными составляющими ее звеньями, предусматривают совершенствование диагностики и лечения больных с травмой таза и улучшение обучения специалистов-практиков. Наилучшим образом они могут проводиться в многопрофильных областных клинических больницах (МОКБ), поскольку пострадавшие со сложной сочетанной и осложненной травмой сосредоточиваются преимущественно в таких учреждениях, которые к тому же являются базами кафедр институтов, академий и организационно-методическими центрами административных регионов (областей). Ведущими задачами МОКБ при повреждениях таза должны быть следующие:

1. Ориентация научных исследований на выявление:

а) скрытых повреждений тазового кольца и внутренних органов в его пределах и в брюшной, грудной и черепной полостях;

б) наилучших форм междисциплинарной кооперации специалистов при осложненных, множественных, сочетанных травмах таза.

2. Разработка:

а) рациональных оперативных доступов к тазу;

б) способов закрытого вправления его переломов и вывихов;

в) специальных инструментов, аппаратов и приспособлений для транспортировки, обследования и консервативного лечения больных, для оперативных как открытых, так и закрытых вмешательств на нем;

г) организационных форм обеспечения в регионе круглосуточной специализированной помощи по- страдавшим с повреждениями таза.

3. Снижение летальности и получение экономического эффекта в виде сокращения пребывания в стационаре, временной нетрудоспособности и инвалидности.

4. Внедрение результатов научных исследований в практическое здравоохранение.

5. Патентование новых разработок, выпуск конкурентоспособной продукции и выход на мировой рынок.

6. Научные публикации результатов исследований.

Для реализации научных исследований на современном уровне по такой программе необходимо иметь на клинических базах, кроме нормально функционирующего рентгенкабинета, прежде всего КТ, предпочтительно с реконструкцией, М(Я)РТ, аппараты для сцинтиграфии, УЗИ, лапароскоп и т.д. для разработки новых способов лучевой и клинической диагностики. Поскольку таких больных много и при сочетанных и множественных повреждениях тазового кольца у них имеется около 300 статистических параметров, которые нужно учитывать при анализе, необходима еще и компьютеризация для создания банка данных.

Опыт, приобретенный в Беларуси, странах СНГ и в клиниках Запада, показывает, что более чем в половине случаев всех повреждений таза показана его КТ — вследствие сложностей выявления травм из-за его трехмерности (равно как и при травме позвоночника). Это значит, что в каждой больнице, где есть крупное ортопедо-травматологическое отделение, например в БСМП, МОКБ, необходимо иметь КТ, М(Я)РТ.

В Гомельской областной клинической больнице используются эти методы диагностики. Особенно ценна в практической и научной работе КТ, которая позволяет утвердить верность результатов научных исследований — например, доказать без обнажения кости на операции или аутопсии, что имеется скрытый перелом таза. С помощью КТ подтверждена доказательность нескольких новых симптомокомплексов скрытых на ОР переломов таза. Создана анкета компьютерного банка данных для пострадавших с травмой таза. Сотрудничество ортопедов-травматологов клиники Гомельского мединститута с инженерами местных заводов позволяет уже теперь проводить специальные научные исследования по проектированию конструкций инструментов и аппаратов, потребность в которых открывается по ходу клинической (включая операции) работы с больными.

Сосредоточение в Гомельской областной клинической больнице пострадавших со сложной травмой таза, доставляемых из ЦРБ, при наличии указанных технических средств обследования и целенаправленных научных исследований позволило получить статистически достоверное количество наблюдений многих сотен больных и осуществить следующее:

1. Разработать лечебную тактику при различных редких и тяжелых сочетанных травмах (например, при разрыве прямой кишки + лона более 8 см + переломе бедра или разрыве влагалища + кишки + крестцово-подвздошного сустава или при дефекте передней стенки живота + разрыве мочевого пузыря + открытом разрыве лонного симфиза и переломе лонных костей).

2. Выявить:

а) закономерность клинических проявлений скрытых повреждений магистральных сосудов таза в забрюшинном пространстве;

б) закономерность типичных скрытых переломов и смещений крестца или среднего отдела таза;

в) реальную потребность в разработке тех или иных специальных хирургических инструментов для оперативного вмешательства на тазе и его органах, кровеносных сосудах в различные периоды травмы (как в остром, так и в восстановительном), их эффективность или потребность в доработке;

г) преимущества новых оперативных доступов и способов закрытого вправления таза;

д) достоинства и слабые стороны новых диагностических приемов и приспособлений для них.

3. Выработать:

а) форму круглосуточного оказания срочной специализированной помощи бригадой хирургов в соответствии с поврежденными органами (включая анестезиологов для реанимации и сложного анестезиологического пособия);

б) допустимые пределы оперативных одномоментных вмешательств на нескольких (2—4) травматических очагах (особенно при открытых множественных и сочетанных повреждениях).

4. Проводить:

а) патентование новшеств;

б) внедрение в практику ЦРБ и горбольниц области научных теоретических, диагностических, технических и лечебных разработок.

Конечно, все это возможно при наличии у исследователей (ортопедов-травматологов и остальных хирургов) творческой активности у постели больного, за операционным столом, в кабинетах лучевой диагностики, в бюро судебно-медицинской экспертизы, в патологоанатомическом отделении, в виварии, при сотрудничестве с инженерами и рабочими местных заводов.

Выполнение научных разработок в различных аспектах повреждений таза в стенах МОКБ способствует скорейшему внедрению новых идей и методик в практическое здравоохранение — на уровень ЦРБ, горбольниц и поликлиник. Это происходит во время областных и региональных семинаров для врачей хирургического профиля (ортопедов-травматологов, хирургов, урологов, анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, ангиохирургов и т.д.), на научно-практических занятиях с сотрудниками больниц региона, включая рентгенологов. И все это благодаря тому, что МОКБ имеют непосредственную и тесную связь с ЛПУ практического здравоохранения, являются руководящими организационно-методическими органами для них и, что еще очень важно, — благодаря директивным требованиям главного специалиста региона (области), который является одновременно и заведующим ортопедо-травматологическим отделением МОКБ.

Важный момент второго звена рассматриваемой проблемы — публикация результатов научных исследований и степень вовлечения кадров в научные исследования,

изобретательство, рационализаторское движение. Здесь мы встречаем несколько трудностей общенационального масштаба.

1. В Беларуси не издается ни одного хирургического и ни одного ортопедо-травматологического журнала при населении страны в 10 миллионов человек, в то время как в подобных по численности странах — Болгарии (9 млн), Венгрии (10,7), Чехии (10) — выходят те и другие. Ортопеды-травматологи нашей страны, как и хирурги, публикуют свои работы в общемедицинских журналах, например в «Медицинских новостях», «Здравоохранении», «Медицине», но в них статьи ждут очереди длительное время.

2. В наших журналах мало печатных страниц (84, 64 или 48), доля статей по ортопедо-травматологическим темам недостаточна, размеры их также ограничены – не более 8—9 страниц (что бывает крайне редко). Но и этого количества часто не хватает для глубокого изложения многих проблем ортопедии и травматологии, которое требует включения многочисленных иллюстраций, например рентгенограмм, компьютерных томограмм и т.д.

Эти два обстоятельства крайне ограничивают своевременность и полноту доведения до сведения специалистов итогов научных разработок, дискуссий, и потому указанные журналы нечасто возбуждают интерес к ортопедии и травматологии. В связи с этим белорусские ортопеды-травматологи вынуждены публиковаться в таких журналах России, как «Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова», «Вестник рентгенологии и радиологии», «Медицинская техника», «Синграальная хирургия», «Вестник травматологии и ортопедии России», «Вестник хирургии им. Грекова».

Все это означает, что ортопедо-травматологическая служба в Беларуси, имея 5 специализированных кафедр и НИИТО, нуждается в национальном научно-практическом журнале и вполне сможет обеспечить поступление материалов для публикаций, чтобы журнал выходил раз в 2—3 месяца.

3. Сохраняющаяся форма публикаций трудов конференций, съездов в виде тезисов имеет, как нам представляется, несколько существенных недостатков: 1) публикации тезисов стали способом «набрать» необходимое количество публикаций, требуемое для отчетности диссертанту согласно правилам научного учреждения или ВАК; 2) в результате к науке привлекаются слабые специалисты и в литературу интенсивно проникает масса мелких тем, засоряя ее; 3) поскольку тезисы часто занимают меньше страницы (а то и треть ее), по существу они — только ни- чем не подкрепленные выводы, не содержащие ожидаемой специалистами весомой информации. Поэтому мы полагаем, что тезисы неприемлемы для серьезного прогресса науки и практики и следовало бы вовсе не учитывать их в требованиях ВАК, а в сборниках трудов необходимо публиковать лишь статьи, написанные с соблюдением международных требований, т.е. включающие 5 разделов: введение, материалы и методы, результаты, обсуждение и заключение (выводы).

4. Ортопеды-травматологи крупных многопрофильных клинических и неклинических больниц областных и иных больших городов, обладая солидным профессионализмом, обширным клиническим материалом и интеллектуальным потенциалом, тем не менее крайне редко проявляют творческую активность. Будучи во- влеченными в ежедневную напряженную рутинную работу, врачи порой не проявляют интерес к поиску ответов на различные вопросы (возникающие в сложных проблемных ситуациях) посредством научных исследований, интенсивного освоения прогрессивных методик, посещения передовых клиник, чтения докладов, участия в дискуссиях, научных публикаций.

Для практического здравоохранения важно знать необходимое количество специалистов определенного профиля. А это определяется социальным заказом. Социальный заказ на тех ортопедов-травматологов и хирургов, которые занимаются лечением пострадавших с сочетанными и осложненными травмами таза, таков: в каждой областной больнице, БСМП, ЦРБ, СУБ должны быть подготовленными по современным прогрессивным методикам обследования и лечения этих больных все работающие в них ортопеды-травматологи, общие хирурги и урологи (как наиболее востребуемые при данной травме) и тем более те ортопеды-травматологи, которые выезжают в районы области по срочному вызову к таким пострадавшим. Не- отложные и экстренные оперативные вмешательства при сочетанных, осложненных и множественных повреждениях таза должны выполняться в любой больнице, где имеется ортопедо-травматологическое или хирургическое отделение, отсроченные и плановые операции — только в специализированных отделениях, т.е. в ортопедо-травматологических. А в случае особо сложных вариантов повреждений дообследование и оперативные отсроченные и плановые пособия необходимо выполнять в областных больницах. Если до последнего времени ортопеды-травматологи, хирурги и урологи почти повсеместно в Беларуси были обучены лишь консервативному лечению сложных травм таза, даже без современных методик диагностики, то теперь положение дел требует, чтобы проводилось специальное обучение кадров новейшим оперативным методам, современным способам обследования, инфузионной терапии и реабилитации в стационаре, а кадров поликлиник — с учетом специфики работы этих учреждений с такими больными. Особенно важно, чтобы ортопеды-травматологи, хирурги и урологи понимали, что лечение тяжелых сочетанных, осложненных, нестабильных и множественных повреждений таза не может сводиться только к неотложным мероприятиям (или/и операциям) для спасения жизни пострадавшего. При этом требуются, возможны и выполняются (для сохранения функций разных органов и прежнего качества жизни) восстановительные операции на различных тканях (включая кости) тазовых и нетазовых локализаций при неотложных, срочных и отсроченных вмешательствах. С учетом количества больниц и дежурящих по стационару указанных врачей в Беларуси должно быть подготовлено 400—500 таких специалистов. Следовательно, необходимы и вполне приемлемы специальные краткосрочные тематические циклы или курсы (на 1,5—2 недели) при (или под руководством) Бел- МАПО, на которых достаточно подготовить 200 врачей, остальные специалисты обучатся на местах с помощью первых. По нашим данным, в последнее время травмы таза в Беларуси происходят ежегодно у 1600—2000 больных. Из них в оперативном лечении на костях таза нуждаются 220—280 пострадавших, а в операциях и на других органах (учитывая множественные, сочетанные и осложненные повреждения) — 530—660 травмированных.

Поскольку проблема лечения осложненных и сочетанных повреждений таза находится на стыке многих специальностей, главный специалист региона, а также ординаторы ортопедо-травматологической службы должны осваивать начала смежных специальностей. Следует организовывать работу совместно с врачами смежных специальностей, соответствующих поврежденным органам и тканям при травмах таза. Таким образом, в регионе необходимо организовать: 1) круглосуточно работающую бригаду этих специалистов, срочно выезжающих в любую больницу региона в различное время суток; 2) систематическую учебу, например в виде семинаров. Наилучшим образом этим задачам могли бы служить отделения сочетанной и множественной травмы в областных больницах. В Министерстве здравоохранения нашей страны 12 мая 1993 г. издан приказ № 80 «Об оказании травматолого-ортопедической помощи населению республики». Пункт 1.1.5 предусматривает организацию в областных центрах с населением свыше 350 тысяч человек таких отделений при крупных многопрофильных больницах. Однако приказ не выполнен ни в одной области, хотя имеются потребность, соответствующие больницы и города. И это при том, что ортопедо-травматологические койки в Беларуси перегружены, работают в году намного длительнее общехирургических (например, в Гомельской области в 2001 г. — 359 и 323,3 дня соответственно). Лишь для жителей г. Минска в 6-й клинической больнице открыто такое отделение. Но для населения Минска этого явно недостаточно, а вполне можно было бы организовать его в БСМП и Минской областной клинической больнице.

При отмечающейся тенденции следовать устаревшим традиционным методикам обследования, консервативного и оперативного лечения само по себе общее образование и научные публикации недостаточны для внедрения всего прогрессивного в практическое здравоохранение. Часто научные и практические сотрудники разных структур работают в одном здании, на базе одной кафедры, но не контактируют друг с другом, и результаты научных исследований остаются невостребованными практическим здравоохранением. Отрыв работников кафедр (особенно заведующих) от диагностической и лечебной работы по специальности также снижает их профессиональный уровень, приводит к потере авторитета при решении специальных вопросов. Все это в целом вызывает их естественную невостребованность. И мы полагаем, что такая ситуация требует активных мероприятий директивного характера главного специалиста, притом с демонстрацией передовых методик не только в научных докладах, но и на операционном столе или в рентгеновском, КТ кабинетах. Ведь главный специалист, являясь естественным проводником достижений науки в практическую медицину по должности и долгу, облеченный властью и обязанный быть самым образованным среди практических специалистов в регионе, имеет возможность наиболее оперативно решать вопросы выбора лучших методик и их применения. Таким образом, самым плодотворным вариантом организации научно-практического процесса в аспекте устранения указанных недостатков является соединение в одном лице административной (в практическом здравоохранении) и научно-педагогической должностей.

Личный опыт автора в многолетнем совмещении в одном лице одновременно трех должностей — главного специалиста области, заведующего отделением областной больницы и заведующего кафедрой в медицинском институте — показывает, что это является оптимальным должностным вариантом для обеспечения наилучшего состояния каждого из трех звеньев ортопедо-травматологической службы по следующим причинам. Такое совмещение позволяет вести преподавание с исключением нерациональных методик, быстрее внедрять в практическое здравоохранение новые прогрессивные разработки без предвзятости и пристрастия к той или иной школе, со взвешенной оценкой их реалистичной ценности, правильно выбирать научные направления с учетом потребности практического здравоохранения, директивно запрещать порочные способы и требовать от специалистов области строгого следования технологиям, а также осуществлять воспитание кадров. Совмещать все указанное — очень тяжелая работа. Однако ясно, что если у такого руководителя имеются интеллектуальные, педагогические, душевные, исследовательские способности и ко всему еще — просто физические силы, то он вполне справляется, а дело выигрывает. В нашем регионе мы наблюдаем это и в иных медицинских специальностях (например, в оториноларингологии, офтальмологии).

Очень важен стандарт (протокол, алгоритм) действий врачей различных хирургических специальностей при угрожающем жизни в ближайшие несколько часов массивном кровотечении вследствие повреждения магистральных сосудов таза [8]. Также крайне необходим стандарт действий многих специалистов и при любом другом повреждении таза, особенно при сочетанных, множественных и осложненных травмах [4]. Стандартизация деятельности ортопедов-травматологов при рассматриваемой патологии требует реализации соответствия специалистов первой и высшей квалификационным категориям. В таком случае она должна предусматривать: 1) включение вопросов по данной травме в тесты при аттестации; 2) выполнение остеосинтеза таза претендентом на высшую категорию и минимум не- однократное ассистирование при этом теми, кто хочет получить первую категорию по ортопедии и травматологии; 3) грамотные действия тех и других по обследованию и выбору тактики лечения.

С учетом возрастания значимости травматологии, в частности рассматриваемых повреждений, и в целях повышения квалификации специалистов и для оценки их деятельности требуется следующее: отчетная документация должна отражать их профессиональный уровень и состояние службы в ЛПУ; должны быть приведены в соответствие с изменившимся положением дел в научной и практической травматологии Беларуси те разделы используемой формы годового отчета № 14 о работе стационара, которые касаются данной специальности и являются несостоятельными, ибо они не выделяют ни тяжелых видов травм (таза в том числе) как нозологических единиц, ни диапазона операций, ни степени срочности оказания специализированной травматологической помощи, как это, напротив, осуществляется в отношении хирургической службы.

Современное состояние вопроса требует, чтобы руководители ортопедо-травматологической, хирургической и урологической служб, клиницисты-практики, исследователи и преподаватели кафедр понимали, что необходимо комплексное решение проблемы в тесном творческом контакте сотрудников вузов, БелМАПО, БелНИИТО, различных служб хирургического профиля, инженеров-конструкторов, органов печати и Министерства здравоохранения. И каждый главный специалист любого уровня должен поставить перед собой задачу внедрения в его регионе прогрессивных тенденций и современных способов и методов обследования и лечения больных с травмой таза (то есть чтобы они применялись повсеместно, а не в единичных учреждениях нашей страны).

В заключение автор хотел бы сообщить, что реально сделано в регионе Гомельской области.

Вузовское и постдипломное обучение. Обучение в Гомельском медицинском институте включает: 1) лекции и практические занятия со студентами IV курса по данной теме с учетом современных мировых и местных (гомельских) исследований и достижений; 2) специальные углубленные практические занятия на VI курсе; 3) курсовые работы интернов по какому-либо из многочисленных разделов темы — травмы таза с изучением конкретного клинического материала и зарубежной русской, западной и украинской медицинской литературы.

В постдипломное обучение входят: 1) семинары для ортопедов-травматологов, хирургов и урологов, ангиохирургов по различным аспектам диагностики и тактики при консервативном и оперативном лечении, особенно при травмах сосудов, а также использование сочетаний фиксирующих конструкций и т.д.; 2) доклады на заседаниях областных научных обществ хирургов, рентгенологов, на межрайонных семинарах и совещаниях ортопедов-травматологов, а также семинарах врачей хирургических специальностей, включая анестезиологов-реаниматологов; 3) демонстрация больных с сочетанными повреждениями таза на заседаниях различных научных обществ (областных — хирургов, республиканских — ортопедов-травматологов); 4) включение вопросов по данной теме в перечень таковых при аттестации хирургов, урологов и травматологов в областном управлении охраны здоровья; 5) информирование врачей о судебно-медицинских исследованиях трупов лиц, погибших в результате травм таза, об опыте в применении впервые созданных инструментов и новых методик лечения при травмах таза, новых методик обследования на операционном столе, методом КТ, специальными укладками таза для рентгенографии и т.д.

Научные исследования. Личное ознакомление с периодической литературой в двух ведущих медицинских научных библиотеках Беларуси и России и в 17 подобных библиотеках шести стран Западной Европы, с монографиями Нового и Старого света, а также неоднократное посещение клиник Запада и России явилось мощным стимулом для научных исследований, приведших к разработке многих лучевых и клинических симптомокомплексов, способов закрытого вправления таза, оперативных доступов к нему, к изобретению хирургического инструментария и разработке новой тактики при открытых и закрытых сочетанных повреждениях таза, стандартов (алгоритмов) действий медперсонала при его травмах [4—13]. Благодаря публикациям в Беларуси, в многочисленных журналах и сборниках России, демонстрации слайдов в России и Беларуси это подняло престиж нашей национальной науки и явилось средством повышения квалификации специалистов Гомельской области.

В практическом здравоохранении Гомельской области выполнено и осуществляется следующее:

1. У главных специалистов области — ортопеда-травматолога, хирурга и уролога существует полное единство взглядов на тактику и организацию обследования и лечения больных со сложными сочетанными, осложненными и множественными повреждениями таза.

2. Ортопеды-травматологи, хирурги и урологи всех больниц с 1984 г. проходят специальную учебу по этим повреждениям.

3. В городских больницах, ЦРБ, СУБ распространены информационные письма главного ортопеда-травматолога и хирурга области по оптимальному обследованию и лечению больных с травмой таза с указанием директивных требований.

4. Используются на практике выполненные в Гомеле научные разработки — симптомокомплексы лучевой и клинической диагностики скрытых повреждений костей и сосудов таза, новые оперативные доступы, способы вправления таза одномоментно и скелетным вытяжением, новая тактика оперативного лечения сочетанных, множественных, осложненных и открытых повреждений таза.

5. В течение18 лет функционирует система круглосуточной бригадной специализированной срочной оперативной помощи пострадавшим с травмами таза в областной больнице, при необходимости — с выездом бригады в ЦРБ, СУБ в любое время суток.

6. Разработан, создан и применяется во время операций комплекс оригинальных хирургических инструментов и фиксаторов для таза, без которых было бы физически невозможно выполнить многие операции.

7. На ЛКК областного управления охраны здоровья проводится работа с врачами по разбору допущенных ими грубых осложнений и ошибок, предпринимаются меры для их предупреждения.

8. Бригадная одномоментная оперативная помощь пострадавшим со сложными, осложненными, открытыми, сочетанными и множественными повреждениями стала осуществляться в некоторых ЦРБ врачами только этих больниц.

Это позволяет улучшить диагностику скрытых переломов крестца в 8,8 раза [7], сократить постельный режим до 4 суток и время пребывания в стационаре до 12 суток после одномоментного открытого и закрытого остеосинтеза таза или достичь временной нетрудоспособности до 7 месяцев (и без функциональных нарушений) благодаря одномоментному оперативному вмешательству на трех травматических очагах — например, при разрыве прямой кишки, лонного соединения в 9 см и значительно смещенном по длине переломе бедра. В Гомельской областной клинической больнице достигнуто 83,7% отличных и хороших результатов оперативного лечения при 66,7% — консервативным методом, а неудовлетворительные исходы после операций получены в 9,3% и после консервативного ведения — в 17% случаев. У других авторов эти показатели хуже в 2 раза [2, 15, 17]. Общая летальность при травмах таза составила 14,6%, а после операций на его костях — 4,6%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. — Киев, 1994. — С. 150—186.

2. Воронин Н.И., Борозда И.В., Пискун С.И., Бушманов А.В. // Диагностика и лечение политравм: М-лы Всерос. конф. и IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. 8—10 сент. 1999 г. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. — С. 241—242.

3. Дмитриев А.Е., Минько Б.М., Бурков Б.А. и др. // Военно-мед. журнал. — 1985. — № 12. — С. 30—32.

4. Дятлов М.М. // Мед. новости. — 1998. — № 11. — С. 19—22.

5. Дятлов М.М. // Мед. техника. — 1999. — № 3. — С. 45—47.

6. Дятлов М.М. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. — 1999. — № 2. — С. 27—33.

7. Дятлов М.М. // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2000. — № 4. — С. 25—32.

8. Дятлов М.М. // Мед. новости. — 2000. — № 12. — С. 7—14.

9. Дятлов М.М. // Синграальная хирургия. — 1999. — № 4. — С. 25—32.

10. Дятлов М.М. // Мед. техника. — 2001. — № 1. — С. 15—18.

11. Дятлов М.М. // Мед. новости. — 2001. — № 7 (73). — С. 67—69.

12. Дятлов М.М. // Синграальная хирургия. — 2001. — № 4 (8). — С. 9—14.

13. Дятлов М.М. // Мед. новости. — 2001. — № 10 (76). — С. 54—56.

14. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Автореф. дис. ... …д-ра мед. наук. — М., 1992. — С. 1—39.

15. Лобанов Г.В. // Диагностика и лечение политравм: М-лы Всерос. конф. и IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов 8—10 сент. 1999 г. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. — С. 242—243.

16. Никольский М.А., Иванов В.П., Лернер А.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — № 8. — С. 65—66.

17. Соколов В.А., Щеткин В.А., Якимов С.А., Гусев С.В. // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. — 1999. — № 4. — С. 29—33.

18. Черкес-Заде Д.И., Лазарев А.Ф. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. — 1996. — № 4. — С. 27—33.

19. Bone L.B., McNamara K., Shine B., Border J. // J. Trauma. — 1994. — V. 37 (2). — P. 262—265.

20. Brenneman F.D., Redelmeier D.A., Boulanger B.R. et al. // J. Trauma. — 1997. — V. 42 (5). — P. 778—781.

21. Evers B.M., Cryer H.M., Miller F.B. // Arch. Surg. — 1989. — V. 124. — P. 422—424.

22. Ismail B.N., Bellemare J.F., Mollitt D.L. et al. // J. Ped. Surg. — 1996. — V. 31 (1). — Р. 82—85.

23. Luthje P., Nurmi I., Kataja M. et al. // Acta orthop. Scand. — 1995. — V. 66 (3). — P. 245—248.

24. McMurtry R., Walton D., Dikinson D. et al. // Clin. Orthop. — 1980. — V. 151. — Р. 22—30.

25. Muir L., Boot А., Gorman D.F., Teanby D.N. // Injury. — 1996. — V. 27 (3). — Р. 199—204.

26. Rothenberger D.A., Fischer R.P., Perry J.F. // Amer. J. Surg. — 1978. — V. 136. — Р. 660—662.

Статья опубликована в журнале «МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ»