Ночные апноэ: 30-ти летний период исследований и открытий

С. Л. Бабак
НИИ Пульмонологии

В 1997 году исполнилось 30 лет с того самого времени, когда Jung и Kuhl [27] впервые выделили из синдрома Пиквика самостоятельно существующий патологический симптомокомплекс, основным проявлением которого являлись регулярные эпизоды ночных асфиксических состояний -

ночные апноэ. Они установили, что состояния апноэ сопровождаются выраженной гипоксией, гиперкапнией, и изменениями электрической активности мозга, приводящие к частым ночным пробуждениям. Руководствуясь представлениями Burwell [7] о синдроме Пиквика и рекомендациями Rechtschaffen и Kales [45] о проведении ночной множественной регистрации биологических сигналов с человеческого тела (“ночной полисомнографии”), они впервые зарегистрировали указанные состояния, предложили объяснение найденному феномену, и осуществили попытку его коррекции с помощью трахеотомии [30].

Найденный феномен послужил толчком к появлению нового направления в медицине - “медицине сна” [1], которое во всем мире в настоящее время переживает свое бурное развитие. Одним из важнейших аспектов этого направления является диагностика и разработка методов коррекции дыхательных расстройств у пациентов в ночное время [20]. Это определило усиленный интерес врачей-пульмонологов к данной проблеме. Результатами многочисленных работ, проведенных исследователями, явилось окончательное формирование к 1976 году представления о симптомокомплексе патологических ночных остановок дыхания [20], названного “синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна” (СОАГС).

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна - это серьезное, потенциально угрожающее жизни пациента, состояние, характеризующееся развитием остановок дыхания длительностью более 10 секунд с частотой развития более 15 в час.

Guilleminault С.

[20]

Наиболее характерными и часто наблюдаемыми проявлениями этого симптомокомплекса являются: коллапс глоточного отдела верхних дыхательных путей, повышенное сопротивление воздушному потоку дыхания на уровне глоточного отдела, гиповентиляционные дыхательные расстройства той или иной степени выраженности

[17].

Эпизоды остановок дыхания во время человеческого сна относят к виду ночных дыхательных расстройств со снижением вентиляции легких

[13]. Чаще всего они характеризуются повторяющимися коллапсами в области верхних дыхательных путей, приводящих к полной остановке дыхания [20]. У подавляющего большинства пациентов (86%) их развитие сопровождается громким ночным храпом [19], а также частыми неосознанными ночными пробуждениями [17].

Рисунок 1. Эпизод громкого ночного храпа, фиксируемый у пациента во время проведения полисомнографического исследования. Хорошо видно, что при сохраненных грудных (THO) и брюшных (ABD) дыхательных усилиях он приводит к значительному “урезанию” ротоносового дыхательного потока (FLOW), что закономерно приводит к низким показателям насыщения (SAO2) артериальной крови кислородом. Условные сокращения на представленном 30 секундном отрезке полисомнографической записи (полисомнографической эпохе): LITE - показатель освещенности; C4A1,O2A1 - каналы энцефалографической записи, регистрируемой при центральном и затылочном расположении электродов; LEOG, REOG - окулограмма с левого и правого глаза; CHIN - миограмма с подбородочной области; ECG - электрокардиограмма; RR - частота сердечного ритма; MICRO - звуковой канал регистрации храпа; BODY - позиция тела во время сна (RS - правая сторона); gSAO2 - графическое представление данных по насыщению артериальной крови кислородом. Регистрация полисомнографической записи осуществлена на оборудовании “Alice3” компании HealthDyne, USA.

Существует два основных вида ночных дыхательных расстройств [43]. Апноэ - прекращение или снижение на величину более 40% амплитуды регистрируемого воздушного дыхательного потока (ВДП)

с сохраненными (обструктивный тип) или не сохраненными (центральный тип) грудными дыхательными усилиями (ГДУ) и брюшными дыхательными усилиями (БДУ) [45]. Гипопноэ - снижение амплитуды регистрируемого ВДП на величину от 20% до 40% при сохраненных (обструктивный тип) или не сохраненных (центральный тип) ГДУ и БДУ [45, 51].

Рисунок 2. Эпизод ночного обструктивного апноэ, фиксируемый у пациента во время проведения полисомнографического исследования. Хорошо видно, что при сохраненных грудных (THO) дыхательных усилиях он закономерно приводит к низким показателям насыщения (SAO2) артериальной крови кислородом. Эпизод апноэ оканчивается резким изменением волновой активности на энцефалографических каналах - “неосознанным пробуждением” (arousal) и двигательной активностью конечностей (LLEG). Условные сокращения на представленном 30 секундном отрезке полисомнографической записи (полисомнографической эпохе): LITE - показатель освещенности; C4A1,O2A1 - каналы энцефалографической записи, регистрируемой при центральном и затылочном расположении электродов; LEOG, REOG - окулограмма с левого и правого глаза; CHIN - миограмма с подбородочной области; ECG - электрокардиограмма; FLOW - воздушный ротоносовой дыхательный поток; ABD - брюшное дыхательное усилие; BODY - позиция тела во время сна (RS - правая сторона); gSAO2 - графическое представление данных по насыщению артериальной крови кислородом. Регистрация полисомнографической записи осуществлена на оборудовании “Alice3” компании HealthDyne, USA.

Первые эпидемиологические исследования распространенности СОАГС в популяции были предприняты в 1983 году группой французских ученых под руководством

Lavie P. [31]. Они провели открытое рандоминизированное исследование среди 1502 рабочих занятых в машиностроительном производстве. Результатом их работы явилось определение процентной распространенности СОАГС в людской популяции, которая составила 4,5 %. Аналогичные данные были позже получены группой бельгийских и шведских исследователей [6]. В более поздних исследованиях английских эпидемиологов под руководством Yong T, [59] частота встречаемости СОАГС среди взрослого населения Великобритании в средневозрастной группе составила среди женщин - 2-4%, а среди мужчин - 4-6%, Это оказалось сопоставимо с распространенностью бронхиальной астмы, которая в средневозрастной группе достигает 4,5% [40].

Обнаружение высокой распространенности СОАГС в популяции явилось причиной пристального внимания ученых разных стран к этой проблеме и привело к бурному развитию медицины сна и созданию целой сети исследовательских “лабораторий сна” по всему миру. Наиболее показательным в этом отношении является опыт американских коллег. Так, в США в 1988 насчитывалось 120 лабораторий сна, а уже к 1990 году - более 870

[2]. Это явилось причиной для создания специальной Национальной Комиссии США по исследованию нарушений сна и Американской Ассоциации Сонных Расстройств [3]. Результатами их совместной работы явились опубликованные в 1994 году данные о распространенности “расстройств сна” и наносимом ими ущербе для экономики США [40].

По данным национальной комиссии сша за 1994 год:

11.845.000 американцев в возрасте от 30 до 60 лет страдают синдромом обструктивного апноэ-гиппопноэ сна; 3.029.000 из них страдают средним или тяжелым СОАГС;

Из 31.000.000 американцев в возрасте свыше 65 лет СОАГС страдают 7.440.000 человек, из которых 46% имеют среднюю или тяжелую форму;

Последствия СОАГС снижают продуктивность работы и учебы в 20 раз, качество семейной и общественной жизни в 15 раз, повышают заболеваемость и смертность в 12,5 раза.

87% водителей, перевозящих грузы на дальние расстояния, страдают СОАГС: из них 46% имеют среднюю или тяжелую форму.

38.000 человек ежегодно погибает из-за проблем, связанных с СОАГС.

В 2,5 раза автомобильные катастрофы со смертельным исходом выше среди пациентов СОАГС.

Несмотря на широкое распространение СОАГС, большинство случаев остаются не диагностированными и не леченными. Наносимый американскому обществу ущерб от различных проявлений расстройств сна составляет 150 миллиардов долларов ежегодно.

Пациенты с высоким риском развития СОАГС чаще всего страдают громким хроническим храпом. Если такового выявить не удается, вероятность остановок дыхания во время сна не велика

[33]. С другой стороны, часто наблюдаемые явления “перехватывания” ночного дыхания и “дыхательной заслонки” могут служить предрасполагающими факторами в дальнейшем развитии СОАГС. В этих случаях является необходимым опрос близких родственников и супруга пациента для наиболее точного и полного сбора информации о состоянии храпа и периодах кратковременных ночных остановок дыхания.[32].

Избыточный вес тела, в особенности ожирение высокой степени, является фактором риска и достоверно утяжеляет симптоматику и течение СОАГС [39]. Большинство пациентов СОАГС имеют ожирение различной степени, причем наиболее часто повышение веса составляет более 120 % от “идеального веса тела”. Очень небольшое количество страдающих СОАГС могут быть охарактеризованы как лица с “Синдромом Пиквика”.

Основными критериями синдрома являются: дневная гиперкапния и гипоксемия, артериальная гипертензия, полицитемия, и легочное сердце [44]. Рассматривая ожирение как фактор риска СОАГС, можно отметить, что оно приводит к нарушению дыхательной функции, выраженной дневной гипоксемии и гиповентиляции легких и характерным ночным дыхательным расстройствам [34]. Различают следующие основные виды проявления СОАГС у пациентов с ожирением различной степени:

“Тяжелый храп” без изменения дыхательного рисунка имеют часть пациентов при начальных проявлениях СОАГС. Эти пациенты, о которых принято говорить, что они имеют ПСВДП и избыточную дневную сонливость [16].

“Гипоксемия без изменения дыхательного рисунка” - является характерным проявлением у большинства пациентов СОАГС с избыточным весом тела. Ее существование объясняется уменьшением легочных объемов в положении “на спине”. У одних пациентов наблюдается стабильная SaO₂ в пределах от 90% до 94% во время NREM, со значительными снижениями показателя во время REM. У других имеют место выраженные периоды гиповентиляции [24]. Отсутствие у таких пациентов свершившихся остановок дыхания может, является нормальным ответом дыхательных драйверов, при отсутствии обструкции верхних дыхательных путей [5]. В отличие от варианта циклической гипоксемии, описанной ниже, некоторые пациенты с проявлениями OHS могут иметь постоянную выраженную гипоксемию без аномалий дыхательного рисунка. Принято считать, что причиной гипоксемии в этом случае является гиповентиляция, при которой PaCO₂ превышает 100 mm. Hg [9].

“Периодическая гипоксемия без остановок дыхания”. Колебания SaO₂ могут присутствовать без явлений явных остановок дыхания. Иногда это связано с периодическими изменениями вентиляции, или с не совершившимися явлениями окклюзии верхних дыхательных путей - синдромом сонного гипопноэ. Эти пациенты имеют точно такие же последствия, как и пациенты с СОАГС: часто встречающиеся AR (arousal), циклическая гипоксемия, сонливость и правожелудочковая недостаточность [14]. Таких пациентов расценивают как “промежуточных”, поскольку они находятся в переходном состоянии между нормальным сном и СОАГС [22].

“Остановки дыхания во время сна - “сонное апноэ”. Бесспорно, что пациенты, имеющие ожирение, предрасположены к остановкам дыхания во время сна. Однако следует помнить и то, что есть среди них исключения из правил [22]. Как таковой избыточный вес тела не является абсолютной причиной сонного апноэ. Скорее всего, лишь сочетание ожирения с анатомической обструкцией верхних дыхательных путей и есть ключевой элемент в генезе сонного апноэ. Необходимо и наличие увеличения податливости стенок верхних дыхательных путей, делающей их легко коллапсируемыми [23]. Пациенты избыточного веса с явлениями сонного апноэ отчетливо представлены двумя группами: те, кто имеет явления гиповентиляции во время бодрствования и сниженные химические дыхательные драйверы, и пациенты без явлений дневной гиповентиляции. Пациенты с сонным апноэ и OHS были широко популяризированы в литературе как страдающие “Синдромом Пиквика” [7]. Они имеют более выраженные проявления полицитемии и легочного сердца, чем пациенты с избыточным весом без явлений гиповентиляции во время бодрствования. Как показывает практика, гиповентиляция во время бодрствования обнаруживается лишь у 10% сонливых, пациентов с избыточным весом тела [12]. До сих пор остается не выясненным, как дыхание во время сна пациентов СОАГС отличается от такового у пациентов с ожирением и сонным апноэ без явлений гиповентиляции во время бодрствования,

хотя очевидно, что пациенты OHS чаще демонстрируют лишь постоянную гиповентиляцию во время сна, без периодов сонного апноэ [36].

Увеличение размера охвата шеи, как у мужчин, так и у женщин в сочетании с храпом может служить высоким предрасполагающим фактором развития сонного апноэ

. В проводимых исследованиях, мужчины с охватом шеи і 43 см, а женщины с охватом шеи і 40 см достоверно имели самый высокий риск развития остановок дыхания во время сна [8].

Другими маркерами заболевания, помогающими идентифицировать пациентов с риском развития СОАГС, являются артериальная гипертензия, избыточная хроническая дневная сонливость, автодорожные происшествия и несчастные случаи на производстве, а также трудно объяснимая легочная гипертензия и легочное сердце

[35] (таблица 1). В случае жалоб пациента на избыточную дневную сонливость, при отсутствии других симптомов-маркеров, указывающих на остановки дыхания во время сна, подсказкой могут служить: особенности течения самого сна, его продолжительность, недавно наступившие изменения паттерна сна, приведшие к ухудшению качества жизни [2].

Таблица 1. Симптомы и маркеры СОАГС

Симптомы	Маркеры
1 Громкий хронический ночной храп. 2 Периоды перехватывания дыхания или “дыхательной заслонки” во время сна 3 Выраженная избыточная дневная сонливость (особенно у лиц управляющих транспортным средством).	· Повышение веса тела, в особенности его значительное увеличение (і 120% от идеального веса тела). · Охват шеи (размер воротничка): мужчины  43 см, женщины 40 см.
1 Несчастные случаи на производстве или автодорожные происшествия, причиной которых служила дневная сонливость или дневная усталость.	· Системная гипертензия. · Назофаренгиальные сужения. · Легочная гипертензия (редкий маркер). · Легочное сердце (редкий маркер).
· Индивидуальные изменения характера пациента на фоне утомления или дневной усталости.

Пациент может просто нуждаться в выяснении причин, приводящих к увеличению бодрствования во время сна. Если сон пациента достаточный, необходимо рассматривать другие состояния, такие как нарколепсия или депрессия

[37].

В большинстве случаев пациенты СОАГС испытывают различной силы явления вялости, усталости, сонливости, расстройства памяти, раздражительность, трудность концентрации внимания, изменения личности, о которых они сообщают своим лечащим врачам

[48]. Для них характерно развитие непреодолимой сонливости в самые неподходящие моменты, высокая частота совершения автодорожных происшествий, несчастных случаев на производстве [10]. Сердечно-сосудистая система также быстро вовлекается в патологический процесс у таких пациентов СОАГС